腹腔镜阑尾切除术与开腹手术的对比研究

张 弦 徐继宗付 广 屈 兵 辜良刚 余丹琼

(华润武钢总医院普外科，武汉 430080)



临床论著·

腹腔镜阑尾切除术与开腹手术的对比研究

张 弦 徐继宗①付 广 屈 兵 辜良刚 余丹琼

(华润武钢总医院普外科，武汉 430080)

目的 探讨阑尾炎的合理手术方式。 方法 回顾性分析2011年1月～2013年10月400例阑尾切除术的临床资料，其中216例行开腹阑尾切除术(open appendectomy, OA)，184例行腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy, LA)，比较2组手术时间、肠道恢复时间、术后住院时间、并发症发生率、术后疼痛评分、住院费用。 结果 2组手术时间无统计学差异[(67.2±28.5 )min vs.(70.1±31.2) min，t=-0.971，P=0.332]；LA组术后排气时间明显早于OA组[(2.5±0.7) d vs.(2.3±1.0)d,t=2.342，P=0.020]；术后住院时间(5.4±0.8)d，显著短于OA组(8.8±1.2)d(t=32.731，P=0.000)，但LA组住院费用(7834.6±381.7)元，明显高于OA组(5676.5±634.2)元(t=-34.466，P=0.000)。术后疼痛评分LA组(7.2±1.5)分，明显低于OA组(7.5±0.3)分(t=2.873,P=0.004)。OA组单纯性阑尾炎患者术后1例发生切口感染，LA组未发生,2组无统计学差异(Fisher’s检验，P=1.000)；OA组化脓、穿孔及坏疽性阑尾炎患者术后12例发生切口感染，LA组5例，2组无统计学差异(χ2=2.288，P=0.130)。术后残余脓肿2组各1例，无统计学差异(Fisher’s检验，P=1.000)。OA组术后炎性肠梗阻3例，LA组4例，2组无统计学差异(χ2=0.356，P=0.551)。400例术后随访0.5～3年，平均1.8年。OA组4例半年后出现肠粘连症状(经CT诊断证实)，保守治疗缓解出院；1例切口感染者术后第8个月出现切口疝。LA组无穿刺孔疝发生；1例穿孔性阑尾炎1年后因粘连性肠梗阻再次入院，保守治疗无效后急诊行肠粘连松解术。 结论 LA安全可行，术后恢复快，可减少开腹手术的误诊和漏诊。

腹腔镜阑尾切除术； 开腹阑尾切除术； 阑尾炎

近年来，随着微创技术的广泛开展，腹腔镜在普外科手术中的应用越来越多，但相对其他疾病而言，腹腔镜治疗阑尾炎的微创优势似乎并不明显，在手术方式的选择和应用上仍存在争议。本文回顾性比较我院2011年1月～2013年10月腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy, LA)与开腹阑尾切除术(open appendectomy, OA)400例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

400例阑尾炎，男208例，女192例。年龄15～85 岁，平均46.7岁。排除术前诊断阑尾周围脓肿及严重内科疾病者，术后均病理证实符合阑尾炎诊断标准。根据患者经济能力及意愿选择手术方式，无医疗上人为干预。OA 组216例，男112例，女104例，年龄15～79岁，平均47.6岁；LA组184例，男96例，女88例，年龄17～85岁，平均46.8岁。2组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：体检或B超检查未发现腹部炎性包块，生命征平稳，无休克，不伴有心、肺等重要脏器严重功能不全。排除糖尿病及长期口服激素患者。

表1 OA组与LA一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 OA组 采用硬膜外麻醉。传统麦氏切口或经腹直肌探查切口进腹。阑尾根部结扎后残端包埋，清理腹腔渗液，穿孔及污染严重者行腹腔冲洗。除单纯性阑尾炎外均常规右下腹放置腹腔引流管1根，如果盆腔污染重，盆底放置引流管1根。

1.2.2 LA组 全麻。三孔法：在脐下缘横切1 cm切口，然后建立人工气腹，将压力维持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar，作为腹腔镜观察孔。进镜探查腹腔内的情况，观察阑尾的病变。左下腹置入10 mm trocar，作为操作孔，然后根据阑尾的位置置入5mm trocar，作为辅助操作孔。探查腹腔后超声刀分离阑尾系膜，充分游离阑尾后根部丝线双重结扎或可吸收夹钳夹，残端不包埋。若根部穿孔镜下丝线8字缝合，清理腹腔渗液，穿孔及污染严重者行腹腔冲洗。除单纯性阑尾炎外均常规右下腹放置腹腔引流管1根，若盆腔污染重于盆底放置引流管1根。

1.3 观察指标

手术时间(开始进腹至关腹)，肠道恢复时间，术后住院时间(可正常饮食，切口完全愈合，复查血常规白细胞计数正常即可出院)，并发症发生率，术后24 h疼痛评分 [采用数字分级法(numerical rating scale, NRS)：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛]，住院费用。

1.4 统计学处理

2 结果

LA组中转开放手术3例：1例剖腹产术后腹腔广泛粘连，2例病程超过5 d，阑尾及系膜与回盲部腹壁、大小肠致密粘连，组织水肿包裹辨认不清，无法腔镜下分离。2组手术时间无统计学差异(P>0.05)，与OA组比较，LA组术后首次排气时间明显缩短，疼痛明显减轻，住院时间显著缩短，但住院费用明显增加(P<0.05)，见表2。OA组单纯性阑尾炎患者术后1例发生切口感染，LA组未发生(Fisher’s检验，P=1.000)；OA组化脓、穿孔及坏疽性阑尾炎患者术后12例发生切口感染，LA组5例，但2组无统计学差异(χ2=2.288，P=0.130)。术后残余脓肿2组各1例，无统计学差异(Fisher’s检验，P=1.000)。OA组术后炎性肠梗阻3例，LA组4例，2组无统计学差异(χ2=0.356，P=0.551)。并发症均保守治疗缓解。2组术后均无大出血、门静脉炎、残株炎、粪漏发生。

LA组术中发现合并妇科囊肿5例(2.7%)，小肠间质瘤1例，均做相应处理。400例术后随访0.5～3年，平均1.8年。OA组4例半年后出现肠粘连症状(经CT诊断证实)，保守治疗缓解出院；1例切口感染者术后第8个月出现切口疝。LA组无穿刺孔疝发生；1例穿孔性阑尾炎1年后因粘连性肠梗阻再次入院，保守治疗无效后急诊行肠粘连松解术。

表2 2组术中、术后情况比较

3 讨论

近年来，LA以创伤小，恢复快等优点得到广泛开展，但人们普遍认为OA操作简单，技术成熟而且风险小，没必要采用费用较高的腹腔镜技术，相对传统OA而言，腹腔镜手术治疗阑尾炎的微创优势似乎并不明显，在手术方式的选择和应用上仍存在争议。故我们将2种术式400例进行回顾性比较。

阑尾手术在很多情况下属于探查性质，尽管人们一直尝试提高急性阑尾炎诊断的准确性，但开腹证实阑尾炎阴性高达20%～30%[1]。腹腔镜手术中可探查其他脏器有无病变，有利于疾病早发现，早处理，以免误诊漏诊，相对于传统手术而言，腹腔镜的优势也能在此得到充分体现。对此我们有深刻教训，1例28岁男性患者诊断阑尾炎后行麦氏切口做阑尾切除术，术中阑尾呈化脓样改变，术后7 d出现肠梗阻再次开腹探查发现横结肠肿瘤并浸润浆膜层，若行腹腔镜手术探查能避免此类事件发生。LA组合并妇科囊肿5例，小肠间质瘤1例，均做相应处理。此外，腹腔镜能帮助医生迅速找到阑尾，尤其是对于肥胖患者，无须为了充分暴露而扩大切口。

阑尾炎术后切口感染是开腹手术后的常见并发症，尤其是在化脓及坏疽、穿孔性阑尾炎中发生率较高，发生率高达7%～30%[2]，给患者带来极大的痛苦和困扰[3，4]。普遍认为LA由于穿刺孔小及取物袋隔离取出阑尾，避免细菌与切口的接触，切口感染发生率较开腹手术低，尤其是在化脓及穿孔、坏疽性阑尾炎中优势明显，且即使发生穿刺孔感染，因切口小恢复快，通常2～3 d即可治愈。本研究结果显示，OA组化脓、穿孔及坏疽性阑尾炎患者术后12例发生切口感染，LA组5例，但2组无统计学差异(χ2=2.288，P=0.130)。我们认为开腹手术中精细操作，严格遵守无菌原则，并不会增加切口感染的机率。有研究[5，6]显示，LA比OA有更高的术后腹腔脓肿发生率，急性阑尾炎患者LA组术后腹腔脓肿发生率明显高于OA组。对于化脓、穿孔及坏疽性阑尾炎，开腹手术由于视野和切口的限制，很难处理腹腔深处的残余脓液，而腹腔镜视野广，冲洗彻底，可以充分吸尽脓液，减少残余脓肿和肠粘连的概率[7]。本研究结果显示2组残余脓肿发生率并无显著差异(2组各1例)，考虑其发生与腹腔感染程度及术者手术操作有关。

随着大众健康意识的提高，更多人面对疾病时愿意选择微创手术，除创伤小，恢复快等优点外，腹腔镜手术对患者腹腔干扰小，能加速患者康复，显著缩短住院时间，减少术后肠粘连、肠梗阻[8]。本研究结果显示相对于开腹手术，腹腔镜手术并不能缩短手术时间，也不能显著减少术后炎性肠梗阻的发生率，但LA组术后疼痛轻，排气早，住院时间明显缩短，腹腔镜手术可增加床位周转率和利用率。

LA具有微创，探查彻底，切口感染率低，恢复快等优点，但腹腔镜只是一种器械，治疗效果有赖于术者操作水平和临床技能的提高，腹腔镜手术必须遵循开放手术的基本原则，规范化应用方可获得良好的临床效果。本研究结果显示，腹腔镜手术住院费用较开放手术明显增加，如何改进手术操作，降低麻醉及器械、耗材的费用，根据病人经济情况，身体状况选择手术方式也是我们需要探索的方向之一。只有根据具体的病情，兼顾患者的个体差异(如年龄，病情严重程度，经济承受能力)选择合理术式，强调个体化治疗，才能为患者制定出最优的方案。

1 Andersson RE, Hugander A, Thulin AJ.Diagnostic accuracy and perforation rate in appendicitis：association with age and sex of the patient and with appendicectomy rate．Eur J Surg,1992,158(1):37-41．

2 王吉甫,主编.胃肠外科学.北京：人民卫生出版社，2000. 977-978

3 潘晓明，施 勇，林忠明，等．腹腔镜阑尾切除102例治疗体会.中国微创外科杂志，2010，10(5)：470-471．

4 王育和，刘家峰，徐大华,等. 腹腔镜与开腹阑尾切除术治疗穿孔性阑尾炎的比较.中国微创外科杂志,2007,7(12):1184-1185.

5 Eypasch E, Sauerland S, Lefering R, et al．Laparoscopic versus open appendectomy：between evidence and common sense．Dig Surg,2002,19(6):518-522．

6 王有利,刘 凡,叶颖江,等.腹腔镜阑尾切除术在急性和慢性阑尾炎中应用疗效的比较.中华普通外科杂志，2013,28(2)：93-95.

7 陆深泉，刘 涛，李奕建. 急性阑尾炎腹腔镜与开腹手术的对比分析.中国微创外科杂志，2013,13(7):633-635.

8 Tsao KJ，St Peter SD，Valusek PA，et al．Adhesive small bowel obstruction after appendectomy in children：comparison between the laparoscopic and open approach．J Pediatr Surg，2007，42(6)：939-942．

(修回日期：2015-06-07)

(责任编辑：李贺琼)

A Comparative Study of Laparoscopic Appendectomy with Open Operation

ZhangXian*,XuJizong,FuGuang*,etal.

*DepartmentofGeneralSurgery,TheHuarun-WiscoGeneralHospital,Wuhan430080,China

Correspondingauthor:XuJizong,E-mail: 15827030243@163.com

Objective To explore the optimal surgery for the appendicitis. Methods The overall clinical data of 400 cases of appendicectomy ,which were consisted of 216 cases of open appendectomy (OA) and 184 cases of laparoscopic appendectomy (LA), were collected retrospectively. The operative time, recovery time of intestine functions, post-operative hospital stay, complications, post-operative pain scores, and the medical expenses of hospitalization were compared between the two groups respectively. Results There was no difference as to the operative time between the two groups [(67.2±28.5) min vs. (70.1±31.2) min,t=-0.971,P=0.332]. The LA group showed earlier post-operative flatus time [(2.5±0.7) d vs. (2.3±1.0) d,t=2.342,P=0.020], shorter hospital stay [(5.4±0.8)d vs. (8.8±1.2) d,t=32.731,P=0.000], and lower post-operative pain scores [(7.2±1.5) vs. (7.5±0.3),t=2.873,P=0.004], as compared with the OA group, respectively. The OA group showed less medical expenses of hospitalization (5676.5±634.2)yuancompared with the LA group [(7834.6±381.7)yuan,t=-34.466,P=0.000]. As for the simple appendicitis, there was one patient with incision infection in the OA group, while no patient with infection in the LA group (Fisher’s test,P=1.000). As for the suppurative, gangrenous, and perforated appendicitis, there were 12 patients with incision infection in the OA group as compared with 5 patients in the LA group (χ2=2.288,P=0.130). There was one patient with residual abscess in the two groups respectively (Fisher’s test,P=1.000). As for the post-operative inflammatory intestinal obstruction, there were 3 and 4 patients in the OA and LA group, respectively (χ2=0.356,P=0.551). The follow-up time ranged from 6 months to 3 years (mean, 1.8 years). There were 4 patients with intestinal adhesion at 6 months post-operation in the OA group (confirmed by CT scanning), who were cured by using conservative therapy, and 1 patient with incisional hernia at 8 months after the surgery. There was no patient with hernia in the LA group and 1 patient diagnosed as adhesive intestinal obstruction at 1 year after operation and treated with enterolysis subsequently. Conclusion LA is safe and feasible due to its fast post-operative recovery as well as its lower proportion of misdiagnosis and missed diagnosis compared with the laparotomy．

Laparoscopic appendectomy; Open appendectomy; Appendicitis

，E-mail：15827030243@163.com

R656.8

A

1009-6604(2015)09-0798-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.008

2014-10-29)

①(宜昌市第二人民医院普外科，宜昌 443000)