介入栓塞治疗胃癌术后假性动脉瘤致迟发消化道大出血4例报告*

陈秋贤 蔡丽生 蔡铭智 林小雷 黄国平

(福建医科大学附属漳州市医院普外科，漳州 363000)



·短篇报道·

介入栓塞治疗胃癌术后假性动脉瘤致迟发消化道大出血4例报告*

陈秋贤 蔡丽生**蔡铭智 林小雷 黄国平

(福建医科大学附属漳州市医院普外科，漳州 363000)

我科2013年2月～2014年7月收治4例胃癌术后腹腔干分支假性动脉瘤破裂导致上消化道大出血，出血时间均发生术后1个月以后，4例均行选择性血管造影证实，其中3例行栓塞治疗，1例使用覆膜支架隔绝。4例均无围手术期死亡。我们认为胃癌术后腹腔干动脉分支假性动脉瘤破入消化道发病凶险，重在预防；选择性血管造影及个体化的介入治疗是诊断和治疗的首选。

介入治疗； 胃切除术； 假性动脉瘤； 消化道出血

胃癌根治术后腹腔干分支假性动脉瘤破裂穿入消化道导致上消化道大出血是一种较为少见的术后并发症[1]，病情凶险，如不及时治疗，将危及患者生命。治疗手段目前多采用介入治疗[2]，具有微创、安全、保全内脏功能等优点。我科2013年2月～2014年7月收治4例胃癌术后消化道大出血，通过选择性血管造影及介入治疗取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

病例1：男，52岁。以贲门癌术后35 d，呕血1 d为主诉入院，伴有轻度腹胀、腹痛。胃癌手术方式：根治性全胃切除，Roux-en-Y吻合。入院查体:血压75/45 mm Hg，右上腹可见一长约15 cm手术瘢痕，愈合良好，未见胃、肠型及异常蠕动波，腹壁静脉无曲张，触诊腹肌软，上腹部轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，肠鸣音2次/min。急诊行胃镜检查：食管空肠吻合口下方空肠输入襻一糜烂出血灶(图1A)，胃镜下止血夹夹闭未成功，考虑腹腔内出血病灶破入空肠可能，行介入治疗。常规右腹股沟区消毒铺巾，以Seldinger技术穿刺右股动脉，行脾动脉造影，可见脾动脉中段有破口，朝上漏出造影剂(图1B)，使用微导管、导丝进入脾动脉，经过假性动脉瘤(1.0 cm×0.8 cm大小)至远端脾动脉，先送入5 mm×80 mm不锈钢弹簧栓子1枚，微钢圈堵塞远端脾动脉，然后退微导管至假性动脉瘤近端，再次置入微钢圈堵塞假性动脉近端脾动脉，微钢圈前方用明胶海绵栓塞加强栓塞效果，栓塞后退导管于脾动脉近端造影见假性动脉瘤无显影，近远端脾动脉通过侧支循环建立血供(图1C)。术后随访19个月，未再出血，无脾梗死表现。

病例2：男，61岁。以胃窦腺癌术后37 d，排黑便伴呕血1 d为主诉入院。胃癌手术方式：根治性全胃切除，Roux-en-Y吻合。入院前1周行SOX方案(奥沙利铂 150 mg静脉点滴 D1+替吉奥 40 mg bid D1～7)化疗，化疗过程顺利，出院后无恶心、呕吐，无发热，无胸闷，无腹痛、腹胀、腹泻等不适，1 d前出现排黑便2次，伴呕出少量血性胃内容物，伴轻度腹痛、腹胀，无畏寒、发热等。入院后给以止血、输液等治疗。次日再次呕血，量较多，约400 ml，鲜红色，非喷射性，排黑便，量约400 ml，全身冒冷汗，四肢乏力、冰冷。查体：心率130次/min，呼吸30次/min，血压70/54 mm Hg，神志淡漠，呼之不应，眼睑、口唇苍白，考虑胃癌术后上消化道大出血、失血性休克，立即予开通深静脉通路、输血、“琥珀酰明胶”扩容补液、“多巴胺”升压、经口气管插管接简易呼吸机辅助呼吸等对症处理，抢救约45 min后，患者心率110次/min，血压90/55 mm Hg，末梢血氧饱和度波动于92%～94%。紧急行血管造影及栓塞治疗，方法同病例1，经过造影证实脾动脉假性动脉瘤(1.0 cm×1.2 cm大小)破入空肠并出血，在脾动脉破裂口近远端各放置5 mm×80 mm不锈钢弹簧栓子1枚，栓塞治疗成功(图2)。术后随访14个月，未再出现消化道出血。

病例3：男，70岁。以残胃癌术后65 d，反复黑便3 d，呕血4 h为主诉入院。手术方式：残胃癌根治术，Roux-en-Y吻合。查体: 脉搏95次/min，血压74/50 mm Hg，神志清楚，贫血面容，腹平坦，见一长约25 cm纵形手术瘢痕，腹肌软，上腹部轻压痛，余腹无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肝脾区无叩痛，肠鸣音4次/min，未闻及气过水音及血管杂音。直肠指诊直肠各壁黏膜光滑，未触及包块，指套退出染血便。入院后胃镜检查示输出襻有血液流出，未明确出血部位，给予止血、输液、生长抑素等治疗。CT检查示肝总动脉假性动脉瘤形成(图3A)，入院后3 d再次出现大出血，急行血管造影及栓塞治疗。常规消毒铺巾，Seldinger技术穿刺右股动脉，局麻后穿刺F7鞘，送入导管导丝，至肝总动脉，造影见肝总动脉假性动脉瘤形成(图3B)，大小约0.7 cm×0.7 cm，破口直径约3 mm，更换F7长鞘，植入1枚VIABAHN覆膜支架(6 mm×5 cm)，球囊扩张(4 mm×4 cm)，完全隔绝假性动脉瘤，左右肝动脉及脾动脉显影良好(图3C)。拔除导管导丝及鞘，穿刺处予血管闭合器缝合。手术顺利结束，患者安返病房，术后予补液、支持、抗感染、对症治疗。术后未再出现消化道出血，术后2个月死于肺部感染。

图1 A.胃镜下见空肠输入攀见破裂；B.造影示脾动脉假性动脉瘤形成；C.栓塞后动脉瘤消失(箭头位置) 图2 A.造影示脾动脉中段假性动脉瘤；B.栓塞后动脉瘤消失 图3 A.CTA检查证实肝总动脉假性动脉瘤；B.造影检查证实假性动脉瘤位于肝总动脉中段；C.放置覆膜支架后造影见动脉瘤消失，肝总动脉近远端均通畅 图4 A.造影示左肝动脉假性动脉瘤；B.肝固有动脉栓塞后动脉瘤消失

病例4：男，70岁。以胃癌术后67 d，发热2 d为主诉入院。合并原发性高血压。手术方式：根治性远端胃切除，Roux-en-Y吻合。术前曾给予SOX方案(奥沙利铂200 mg静脉点滴D1+替吉奥40 mg bid×14 d)方案化2个周期，术后3周再次原方案化疗1周期，化疗过程顺利。此次拟再入院化疗，入院前2 d出现低热，体温38 ℃左右,无咳嗽、咳痰。入院后第2天患者突然出现黑便，伴有轻度腹痛，血压下降，经输血、补液、止等处理后，患者继续排暗红色血便，量多，血压下降明显(88/55 mm Hg)，急诊行血管造影明确病因。常规右腹股沟区消毒铺巾，Seldinger技术穿刺右股动脉，选择性插管至肠系膜上动脉造影，可见各分支均充盈显影清晰，实质期及静脉期未见明显造影剂滞留、外溢。插管至腹腔干造影，可见左肝动脉近端主干处呈瘤样扩张(2.0 cm×2.0 cm大小)，局部造影剂滞留(图4A)。选择性插管至肝固有动脉予3 mm×50 mm、5 mm×50 mm弹簧钢圈各2枚及560～700 μm明胶海绵颗粒2瓶行栓塞治疗，复查造影见上述肝固有动脉分支血供被阻断，左肝动脉近端主干处呈瘤样扩张未再显示，仅肝固有动脉主干显示(图4B)。术后12 d再次血便，再次行血管造影及栓塞治疗：常规右腹股沟区消毒铺巾，Seldinger技术穿刺右股动脉。插管至腹腔干造影，可见肝总动脉复通左肝动脉近端主干处稍呈瘤样扩张，局部造影剂滞留；选择性插管至肝固有动脉再次置入3 mm×50 mm弹簧钢圈2枚，5 mm×50 mm弹簧钢圈1枚，注入350～560 μm明胶海绵颗粒适量进行栓塞，复查造影见上述肝固有动脉血供被阻断，左肝动脉近端主干处呈瘤样扩张未再显示，仅肝固有动脉主干显示，胃十二指肠通畅，肠系膜上动脉造影未见明显异常。栓塞后10 d再次血便，第3次行血管造影及栓塞治疗：插管至腹腔干造影，可见肝固有动脉原来置入弹簧钢圈仍存在、肝固有动脉未见开通；胃十二指肠动脉通畅见吻合支有供血到肝脏，见异常渗出染色出血灶，引入微导管选择性插管至胃十二指肠动脉缓慢注入350～560 μm明胶海绵颗粒3瓶行栓塞治疗，复查造影见上述胃十二指肠动脉血供被阻断，仅肝固有动脉主干显示，再行肠系膜上动脉造影未见明显异常，结束操作。随访4个月未再出血。

2 讨论

胃癌根治性切除术是一种较为成熟的手术方式，疗效及安全性已经得到广泛的认同[3]，但术后并发症的处理仍然困扰着多数外科医师。多数学者[4]认为腹腔干动脉分支假性动脉瘤形成合并消化道大出血主要与手术淋巴清扫时损伤动脉壁所致，可能由于裸露血管外淋巴脂肪组织时损伤血管壁，也可能是电刀灼伤或超声刀热损伤；局部严重感染如吻合口漏、十二指肠残端漏等消化液侵蚀血管段端，血管结扎不牢靠或中层撕裂等也是该并发症的原因。本组4例的共同特点就是术中使用氟尿嘧啶植入剂，该并发症是否与化疗药物腐蚀血管壁影响血管修复有关有待进一步研究。根据我们的经验，预防该疾病最重要是术中对重要血管的保护，特别避免电刀及超声刀对血管的损伤。如何避免损伤血管，覃新干等[5]认为应该避免有功能的刀头靠近血管壁，在裸露血管时避免对外膜及中层的损伤，保留足够长血管断端供结扎及缝扎。

从理论上分析，腹腔假性动脉瘤应以破裂进入腹腔导致腹腔大出血为主要表现[6]，但本组4例均表现为消化道出血，2例破入十二指肠残端，其中1例术后曾发生十二指肠残端漏，另2例脾动脉假性动脉瘤均破入空肠襻而非吻合口位置，空肠襻本身破入处并没有证据显示原有薄弱处或术中损伤，分析原因可能是假性动脉瘤形成后对局部压迫导致局部肠壁缺血坏死，动脉瘤从破裂处进入肠道而导致消化道大出血。如果胃癌术后怀疑该并发症应该及时外科干预，争分夺秒以挽救生命，本组4例均在休克情况下急送介入治疗取得成功。

对于胃癌根治术后出现消化道出血，多数原因是吻合口出血导致[7]，但是术后2周以后再发消化道出血由吻合口发生的可能性比较低，对于出血比较凶险者应该首先考虑到假性动脉瘤破裂可能，如何明确诊断有学者[8，9]认为应该首先选择血管造影，DSA可以直接显示、定位假性动脉瘤并可进行进一步的栓塞治疗。但我们认为该类并发症实属少见，对于胃癌术后消化道出血病人除非生命征不稳定，否则还是应该首选胃镜检查排除吻合口出血或其他可内镜下诊断或止血。对于生命征不稳定病人应首选血管造影介入治疗，避免贻误抢救时机。由于此类病人术后腹腔粘连、炎症水肿及病人体质较差，此时行开放性手术风险较大，常常需要结扎重要血管或切除重要脏器，增加围手术期的风险及死亡率。血管介入治疗时要尽量在能达到止血的情况下保留重要内脏血供，本组2例脾动脉假性动脉瘤，我们采用破裂口前后栓塞技术，保留脾脏脾动脉近远端侧枝循环避免出现脾脏坏死；1例肝总动脉假性动脉瘤使用覆膜支架覆盖破裂口保留肝动脉血流保证肝脏供血，如果是开放手术，在此如此危重及二次手术情况下要保留脾脏或肝动脉几乎是不可能的。

总之，胃癌根治术后出现假性动脉瘤破裂入消化道大出血是一种较为急重并发症，术中对血管的保护是最重要的预防措施，而选择性血管造影及介入栓塞或隔绝治疗应作为一种首选的诊断及治疗措施。

1 汪 雷，万圣云，周连帮.假性动脉瘤破裂导致胃癌术后上消化道大出血.世界华人消化杂志,2014,22(2):244-248.

2 Li Z, Jie Z, Liu Y, et al. Management of delayed hemorrhage following radical gastrectomy for gastric carcinoma patients. Hepatogastroenterology,2012,59(118):2016-2019.

3 季加孚，李子禹.胃癌根治术中脾门淋巴结清扫的彻底性与脾脏损伤风险.中国实用外科杂志2008,6(28):508-509.

4 Sugimoto H, Kaneko T, Ishiguchi T, et al. Delayed ruptured of Pseudoaneurysm following pancreatoduodenectomy: report of a case. Surg Today,2001,31(10):932-935.

5 覃新干,黄 源,林进令.超声刀在胃癌根治术中的应用.中国肿瘤临床，2012,39(17):1314-1317.

6 Kim DY, Joo JK, Ryu SY. Pseudoaneurysm of gastroduodenal artery following radical gastrectomy for gastric carcinoma patients. World J Gastroenterol,2003,9(12):2878-2879.

7 黄昌明.腹腔镜胃癌手术常见并发症的预防和处理.中国微创外科杂志,2010,10(11):995-996.

8 何忠明，王 祁，陈文华.医源性动脉出血的介入栓塞治疗.中国介入影像与治疗学,2013,10(2):94-96.

9 黄 英，蒋米尔.假性动脉瘤的介入治疗.中国微创外科杂志,2002,2(6)：424-427.

(修回日期：2015-03-14)

(责任编辑：李贺琼)

Introvenous Treatment for Delayed Gastrointestinal Tract Hemorrhage Caused by Pseudoaneurysm After Gastrectomy:a Report of 4 Cases

ChenQiuxian,CaiLisheng,CaiMingzhi,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ZhangzhouMunicipalHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity,Zhangzhou363000,China

Correspondingauthor:CaiLisheng,E-mail:cailisheng@medmail.com.cn

【Summary】 From Feburary 2013 to July 2014, four patients with gastrointestinal tract hemorrhage caused by pseudoaneurysm after radical operation for stomach carcinoma were admitted in our department. All of the bleeding occurred in 1 month after operation.All the 4 cases were identified by angiography, 3 of which received embolism treatment and 1 was treated with coated stents isolation. None of them was dead during the perioperation period. Gastrointestinal tract hemorrhage caused by pseudoaneurysm after radical operation for stomach carcinoma is a severe complication. The prevention is very important. Preferred treating alternative are angiography for diagnosis and individualized introvenous operation.

Introvenous operation; Gastrectomy; Pseudoaneurysm; Gastrointestinal tract hemorrhage

福建医科大学漳州市医院院内基金项目(项目编号：201301)

R735.206

D

1009-6604(2015)07-0663-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.024

2014-09-14)

** 通讯作者，E-mail：cailisheng@medmail.com.cn