单操作孔胸腔镜下T3胸交感神经链切断术治疗手汗症42例

张 奇，尹 哲，张 智，江跃全

（重庆市肿瘤医院胸外科 400030）

原发性手汗症是指支配汗腺分泌的胸交感神经亢进而导致汗液分泌异常增多的症状。有研究发现汗腺组织中汗腺分泌颗粒增多及钙通道α1表达增高是其发病机制之一[1]。症状可自患者幼时出现，青春期明显，常发生的部位为手掌、腋窝及足底。重者影响患者生活、学习、社交等，使患者产生社会、心理障碍。胸交感神经链切断术是一种公认的可根治手汗症的治疗方式，目前开展术式有双孔、三孔法，尤以双操作孔操作为主；目前单操作孔术式也有较多报道；这些术式治疗手汗症疗效均确切，但对术式的具体比较分析报道较少。本研究结合既往手术经验，对重庆地区42例手汗症患者实施了单操作孔胸腔镜下T3胸交感神经链切断术，并以双操作孔法为对照，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择2011年7月至2013年2月收治的原发性手汗症患者共72例，男39例，女33例，年龄18～29岁，平均23.5岁。患者主诉均为自幼多汗，青春期加重，以双手掌为主，按Lai手汗分级标准确诊为中-重度多汗症，即伴有头面部、腋窝、胸背部、足底多汗。术前病历完整，记录准确。

入院行血常规、生化、凝血、胸片、甲状腺功能及心电图等相关检查，排除甲状腺功能亢进症、结核病、糖尿病及神经焦虑症等可引起多汗，肺炎、肺结核、胸外伤等可引起胸腔粘连的病史。

将患者分为单操作孔组42例及双操作孔组30例，年龄、性别组间差异无统计学意义，均行胸腔镜下T3胸交感神经链切断术。

1.2 方法 术中采用全身麻醉下双腔支气管插管，取仰卧位，肩背部垫平枕，双上肢外展，充分暴露双侧腋窝及侧胸壁，常规消毒铺巾，左（或右）肺行单肺通气，萎陷右（或左）肺。单操作孔组：腋前-中线第4肋间作1个长约10～15mm小切口，置入HK一次性切口保护套（HK-40／30-15／20），再置入30°胸腔镜镜头，探查胸腔内无粘连与积液，定位第3肋骨位置（一般情况下，第1肋骨被黄色脂肪垫等软组织覆盖，胸顶处所见肋骨为第2肋骨），在脊椎旁沟内，第3肋骨小头前方准确定位T3交感神经链，于同一操作孔置入电凝钩，将T3胸交感神经链切断，并沿第3肋骨表面向外侧延伸2～3cm，切断可能存在的旁路上传神经纤维（Kuntz神经纤维束）。术毕于切口放入胸腔闭式引流管，远端浸入生理盐水水面以下，切口行“8”字缝合法缝好肌层切口，暂不打结，嘱麻醉师吸痰膨肺、排气，直至胸腔内无气泡排出时拔除胸腔闭式引流管，同时打结关闭肌层切口。如排气效果不佳，或术野渗血多，则留置胸腔闭式引流管。皮肤切口用可吸收线皮内缝合。同样方法行对侧手术。术中若发现胸腔内粘连严重，则改为小切口进胸分离粘连后再进行手术。双操作孔组：在单操作孔组切口基础上，腋前线第3肋间增加1个5mm切口，置入5mm金属穿刺套件，套筒作为电凝钩操作孔；胸腔内手术操作过程同单操作孔组。术前、中、后监测术侧手掌皮肤及皮温变化情况，同时监测血压、心率变化情况及呼吸、血氧饱和度等基础生命体征。

1.3 监测指标及随访内容 通过分析两组切口大小、双侧平均手术时间、术中切口活动性出血率、术后0～10数字疼痛强度量表（NRS）及平均住院时间的数据，评价两种术式的创伤差异；通过术后评估、门诊及电话随访，分析手汗缓解率及代偿性多汗发生率，评价两种术式的手汗治疗效果。手汗缓解标准及代偿性多汗评价标准分别依照涂远荣等[2]及Licht等[3]的研究报道。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料符合正态分布、方差齐的数据用±s表示，组间比较采用t检验。计数资料用率表示，组间采用χ2检验，检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 双手温度比较 两组共计72例患者术中切断T3交感神经链后，双手由湿冷变为红润、温暖，较术前明显干燥，患侧掌心温度逐渐上升1.5～3.4℃，平均2.6℃。

2.2 手术切口及手术时间比较 单操作孔组手术切口大小10～15mm，平均（14.2±0.8）mm，明显小于双操作孔组（18.1±1.5）mm，差异有统计学意义（P＜0.05）；单操作孔组手术时间25～34min，平均（30.2±2.4）min，与双操作孔组[（35.7±2.4）min]比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 手术切口出血比较 单操作孔组术中1例（2.4%）患者出现较为明显的切口活动性出血，为肋间肌出血，影响操作视野，予以压迫及电凝止血；双操作孔组有5例（16.7%）患者出现操作切口（主＋副操作孔：2例；副操作孔：3例）肋间出血，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 手术NRS评分比较 单操作孔组术后患者切口无明显疼痛，NRS评分0～2分，平均（0.8±0.7）分，与双操作孔组[（1.1±0.8）分]比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 住院时间比较 单操作孔组住院时间1～3d，平均（1.8±0.7）d，与双操作孔组[（1.7±0.8）d]比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.6 不良反应比较 单操作孔组2例患者术后复查胸片出现气胸，均为术中残气未完全排出，1例中量气胸胸腔穿刺抽气治疗好转，1例少量气胸自行吸收；双操作孔组1例少量气胸。两组均无切口、胸腔、肺部感染，无霍纳征。

2.7 随访结果比较 单操作孔组术后随访6～18个月，3例（7.1%）出现代偿性多汗，其中1例出现胸背部中度代偿性多汗，2例出现腹部或（和）足底轻度代偿性多汗。与双操作孔组比较，手汗缓解率及代偿性多汗发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两种方法治疗手汗症切口出血、手汗缓解率及代偿性多汗发生率比较[n（%）]

3 讨论

手汗症治疗有药物和手术两种方法[4]，前者主要是采用抑制交感神经系统的药物，需要长期服用，不良反应大，局部涂抹药剂也因时效有限，需反复使用，不方便。胸交感神经切除术是目前治疗原发性手汗症的唯一有效方法。临床上，胸交感神经链的切除部位存在不同观点，切除胸神经链的范围从T1到T4均有报道[5-6]，这种选择性切除与手汗缓解率、代偿性多汗发生部位及发生率有关。研究报道T3胸交感神经链切断术手汗缓解率高，代偿性多汗发生率低，临床上被广泛采用[7]。因此本研究采用了该术式的切除范围。

目前，手汗症微创治疗以双操作孔术式较多，而在单操作孔胸腔镜下仅对T3进行切断术的报道较少[8]。本研究采用了单操作孔胸腔镜对42例手汗症患者实施单一T3的切断；与双操作孔术式比较，单操作孔治疗手汗症在切口上体现出优势。首先，单操作孔手术切口数的减少，从而使切口长度明显缩小。有部分学者提出单操作孔法虽然缩短了切口，但在操作的角度、空间及术野暴露上增加了难度。本研究并未采用硬质的金属穿刺套件，而是利用硅橡胶材质的一次性切口保护套的弹性支撑作用，将切口周围皮肤、肌肉等软组织扩张，达到一个理想的操作空间，不仅满足胸腔镜头的出入及方向的变换，同时能轻松地置入电刀进行胸腔内操作；而麻醉中良好的肺萎陷，能使术野充分暴露，若肺萎陷不佳，可行人工气胸，因此不影响手术的进行。当然初次进行单操作孔手术时的不适应感可以通过多次实践减少。其次，手汗症患者多为年轻患者，追求微创、美观，对手术切口大小怀有一定的恐惧心理。单操作孔手术的微小切口既不影响手术操作，又满足了患者对手术创伤的心理要求，患者更容易接受。

手汗症手术操作并不复杂，双侧平均手术时间短。影响胸交感神经链切断术手术时间的因素为：术中变换体位、切口操作、切口出血、胸腔严重粘连、术侧肺萎陷、T3神经链的定位等。两组病例均为同一术者主刀，所有病例术中无严重胸腔粘连的情况，肺萎陷良好，T3定位均准确，排除了这些因素对手术时间的影响。双操作孔下需要进行两次皮肤切开及分离，腋下操作空间相对较小，胸壁组织厚等情况在一定程度上限制了操作孔的处理，增加了手术时间，尤其在体质肥胖、肋间隙狭窄、肋间出血等情况下，这种差异更为明显。此外，本研究采用平卧位双上肢外展体位，可一次性消毒、铺巾完成双侧手术，较侧卧体位下胸交感神经链切断术手术进一步节省了手术时间[9-10]。

研究中发现，手汗症胸腔内出血少见，更为常见的是切口内出血，这主要与术者的操作手法及胸腔镜经验有关；双操作孔操作下，电刀、金属穿刺锥心及螺旋形套筒反复移动增加了肋间肌、肋间血管的损伤出血概率，切口内如活动性出血，会引起视野不清晰、止血困难等，尤其是观察孔的出血会影响胸腔镜操作视野，手术时间也相应延长，不能忽视。而单操作孔术式下，只有1例出血，即使操作孔的渗血，也可通过切口保护套支撑作用，达到压迫止血的效果，活动性出血概率明显下降，整个手术时间也相应缩短。此外，肥胖、胸肌肥厚、肋间隙狭窄等可能会增加切口活动性出血的概率，从而导致组间差异，这有待优化分组及增加样本量证实。

研究表明，代偿性多汗可能是由于手术改变了交感紧张性，破坏了交感神经干与下丘脑泌汗中枢之间的反射弧所导致[11]。其发生率及严重程度可能与多汗的部位、患者的肥胖程度、交感神经链切断的水平和去交感范围等多种因素有关。单操作孔法与双操作孔法手汗缓解率及代偿性多汗发生率无明显差异，这与两种术式切断神经链的水平一致有关，二者均为T3切断术。单操作孔法术后疼痛评分较双操作孔法低，但差异无统计学意义，这或许与NRS评分法受患者的主观因素影响有一定关系，有待改善评分方法[12]。由于两种术式术后疼痛轻，患者均能耐受。且两组均为年轻患者，两种术式术后均无严重并发症，不影响术后恢复，平均住院时间也无差异。

综上所述，与常规胸交感神经链切断术治疗手汗症相比，单操作孔胸腔镜下T3胸交感神经链切断术治疗手汗症效果相当，但创伤更小、手术时间更短、安全性更高，患者更容易接受。

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