早期系统康复教育对髋臼骨折术后疗效及生活质量的影响

2015-03-11王娜李建有

中国现代医生 2015年4期

王娜　李建有

[摘要] 目的探讨早期系统康复教育对髋臼骨折术后疗效及生活质量的影响。方法选择124例单侧髋臼骨折患者，随机分为康复组和对照组，每组各62例，康复组采用早期系统康复教育进行干预，对比两组Merleds Aubigne评分、Barthel指数、欧洲五维健康量表评分。结果康复组术后3、6个月改良Merleds Aubigne评分总分均显著高于对照组，髋关节功能恢复效果明显优于对照组（P均<0.05）。康复组术后3、6个月改良Barthel指数总分均显著高于对照组，日常生活能力恢复效果明显优于对照组（P均<0.05）。康复组术后3、6个月EQ-5D行动能力、自理能力、日常活动能力、疼痛、焦虑/抑郁评分均显著高于对照组（P<0.05）。结论早期系统康复教育在术前及术后实施健康教育并于术后早期进行系统性康复训练指导有助于髋臼骨折术患者髋关节功能康复，提高日常生活功能和生活质量，改善患者预后。

[关键词] 髋臼骨折；健康教育；康复训练；生活质量

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）04-0141-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of early rehabilitation education system efficacy and quality of life of acetabular fracture surgery. Methods A total of 124 cases of unilateral acetabular fracture patients were randomly divided into rehabilitation group and control group， 62 cases in each group， the rehabilitation group were early intervention system rehabilitation education. two Merled's Aubigne score， Barthel index， EQ-5D scores were compared. Results 3，6 months postoperative Merled's Aubigne score improved scores hip functional recovery in rehabilitation group were significantly higher than that in the control group（P<0.05）. 3，6 months postoperative rehabilitation Modified Barthel Index scores were significantly higher， the ability to restore daily life were better than that in the control group（P<0.05）. Rehabilitation group after 3， 6 months EQ-5D capacity for action， self-care， usual activities， pain， anxiety/depression scores were significantly higher than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Early rehabilitation education system in the preoperative and postoperative health education and training in the early postoperative rehabilitation systematic guidance to help patients with acetabular fractures hip surgery rehabilitation， improving activities of daily living and quality of life， improve prognosis .

[Key words] Acetabular fractures； Health education； Rehabilitation training； Quality of life

髋臼解剖复杂，位置深在，并且是人体承重及运动的重要枢纽，在高能量下发生骨折往往粉碎程度较高，手术治疗是目前主要的治疗手段，然而由于髋臼生理功能受损对下肢运动的影响，单纯靠充分解剖复位、固定牢固、重建负重系统仍难以获得理想的康复效果[1]。早期康复训练被认为对骨折术后功能及生活行为能力恢复具有重要意义，然而以往对髋臼骨折持有较为保守的康复理念，患者接受程度也较低。本研究通过多种形式的健康教育引导患者接受并配合早期康复训练，并将早期系统康复训练应用于髋臼骨折患者的术后康复指导中，探讨早期系统康复教育对患者术后髋关节功能恢复及生活质量的影响。

1对象与方法

1.1研究对象

选择2011年5月～2013年5月我院收治的单侧髋臼骨折患者124例，经X线、CT、MRI等影像学检查确诊，排除多发性骨折、病理性骨折，伴坐骨神经损伤，合并严重心血管、肺部、肝脏及肾脏疾病，合并糖尿病，合并恶性肿瘤、意识障碍或认知功能障碍。其中男67例，女57例，年龄27～68岁，平均（42.93±10.23）岁，左髋73例，右髋51例，根据Letournel骨折类型：双柱骨折39例，后壁骨折32例，T形骨折29例，横形骨折24例。致伤原因：交通创伤53例，坠落伤38例，跌伤33例。随机分为康复组和对照组，每组各62例；两组患者的年龄、性别、骨折类型、骨折部位、致伤原因等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

两组均采用Kocher-Langenbeck入路的内固定术治疗[2]。对照组实施常规的围手术期护理，常规术后2周后进行髋关节被动运动训练[3]；康复组在常规护理基础上进行系统性的健康教育和早期康复训练，具体如下。

1.2.1 健康教育健康教育在患者入院后由责任护士根据围手术期不同阶段实施。①心理干预：术前及术后的重要干预内容，并各有侧重，根据患者术前心理状态以焦虑、恐惧为主的特点，将疾病治疗和康复相关知识融入心理干预中，使患者建立对髋臼骨折治疗及预后的正确认知和期待，消除心理顾虑，注意主动询问患者心理问题，倾听诉求，给予及时解答，关注患者日常生活状态，语言亲切，动作轻柔，提高患者舒适度；术后，患者心理状态主要受到疼痛及对康复预期的影响，主要表现为抑郁、烦躁、抗拒，则将疼痛管理作为心理干预的辅助，并给予患者心理安慰，鼓励患者早期配合康复训练，采用语言、肢体语言激励患者；开解家属，促进家属对陪护患者的理解及协助康复训练的自觉性和积极性，给予患者更多关怀，减轻患者自我怀疑感，释放心理压力，积极面对治疗及康复训练。②营养指导：术后患者对营养的需求量大、要求高，指导患者及其家属科学膳食，在充足营养供给的前提下预防便秘，提倡高蛋白、高能量、丰富纤维素和维生素的饮食，注意增加水的摄入，少量多餐，避免过饱。③排便干预：便秘是术后最常见的并发症，除合理膳食之外，促进肠蠕动、培养规律排便习惯十分重要，髋关节术后可能压迫腹膜减缓肠蠕动，每次进食后15 min用手掌顺时针轻推按下腹部，动作舒缓力度适中，或可按压中脘、天枢穴，促进肠道蠕动、排便。

1.2.2 康复训练方法早期康复训练从术后第1天开始在术后1周内以髋部肌群和下肢肌肉等长收缩训练为主，由于Kocher-Langenbeck入路术中对臀大肌进行分离，切断部分短外旋肌，故应对这些肌肉进行针对性训练，促进髋部肌肉修复、增加肌力，下肢肌肉等长收缩主要目的促进血液循环消肿、预防废用性萎缩、深静脉血栓，促进关节软骨修复；第3～4天由屈曲膝关节的方式开始被动活动髋关节，屈膝起始角度应≤15°，可配合CPM机进行自动辅助活动，逐渐增加角度；并应配合上肢及健侧肢体的运动，扩胸运动可增加呼吸深度，预防肺部感染，健侧肢体关节及有阻力运动可避免关节僵硬、肌肉萎缩，预防深静脉血栓形成，还可以增加患者活力。术后第2周增加髋关节屈曲可增加至80°～100°，并逐渐过渡至主动运动，如仰卧位的踩踏运动，前柱或前壁骨折逐渐增加内收运动，应避免外展、外旋，后柱或后壁骨折可增加外展运动，应避免内收[4]。第3周在逐渐增加活动角度后可在床边坐起并训练站立，但初期站立应以健侧及助行器作为体重支撑。第4～6周逐渐增加患侧肢体负重，全体重负荷后扶拐进行步行训练，并训练床上自理及日常更衣、如厕等行为能力。第7周至后期康复，逐渐增加负重步行、上下楼梯、日常行为能力训练。

1.3评价方法

术后3、6个月进行评价，采用改良Merleds Aubigne评分系统满分18分，0～8分为差、9～12分为中，13～16分为良，17～18分为优[5]；Barthel指数总分为100分，<20分为差，20～40分为中，41～60分为良，>60分为优[6]；欧洲五维健康量表（EuroQol-5 Dimensions， EQ-5D）包括行动能力、自理能力、日常活动能力、疼痛、焦虑/抑郁等5个维度，各维度得分范围为0～100分，得分越高则生活质量越好[7]。

1.4统计学处理

采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组髋关节功能恢复效果比较

康复组术后3、6个月改良Merleds Aubigne评分总分均显著高于对照组，髋关节功能恢复效果明显优于对照组（P均<0.05），见表1。

2.2两组Barthel指数比较

康复组术后3、6个月改良Barthel指数总分均显著高于对照组，日常生活能力恢复效果明显优于对照组（P均<0.05），见表2。

2.3两组EQ-5D评分比较

康复组术后3、6个月EQ-5D行动能力、自理能力、日常活动能力、疼痛、焦虑/抑郁评分均显著高于对照组（P<0.05），见表3。

3讨论

髋臼骨折将导致躯干与下肢的重要连接机构负重及运动功能受损，属骨盆骨折的一种，还可能累及骨盆内器官及周围重要神经、血管，造成人体的巨大创伤，手术难度较大。长期以来对手术成功的重视程度远高于对术后功能康复的关注，但髋臼周围骨骼、关节、肌肉众多，并且运动功能相互形成有机联动的整体，因此术后康复训练由于涉及运动系统范围大、执行难度高，传统康复观念认为早期锻炼可能会危及内固定的稳定度，但近年来的多项研究均表明，早期开始负重康复锻炼并不会影响骨折稳定性和愈合，并有助于促进局部循环及运动机构的早期恢复，提高术后康复效果[8]。患者对术后康复训练的认知及重视程度低，并由于骨折创伤、手术创伤及心理创伤导致的情绪障碍对术后康复训练的依从性也产生负面影响，减少甚至不配合术后运动，导致近期、中期、远期康复效果差，部分患者即使骨折愈合良好，但由于错过了康复锻炼的最佳时机，因而对日后运动功能产生严重影响，关节僵硬、肢体萎缩、疼痛持续等甚至终身致残或长期卧床，因此髋臼及周围骨折成为老年患者死亡的危险因素之一[9，10]。

髋臼骨折后髋臼应力发生明显改变，随着粉碎程度的增加，应力改变程度增大，术中重建负重系统难度也更大，但随着技术发展，髋臼骨折复位及固定效果较好，然而如何让重建的髋臼及周围组织重新适应相互的生物力学作用则需要术后康复训练的推动[11]。早期的康复训练可在术后1 d开始，以周围肌群的等长收缩为主，可有助于消除局部水肿，预防下肢深静脉血栓、肌肉萎缩等并发症，而消除水肿后则可逐渐增加关节的适应性训练，训练角度、强度以循序渐进为原则，并应根据骨折类型避免二次损伤[12，13]。本研究中第3～4天由屈曲膝关节的方式开始被动活动髋关节，屈膝起始角度应≤15°，CPM机自动辅助活动则可起到重要的运动辅助作用，设定角度、速度后可自动完成量化的训练内容。然而由于传统观念影响，术后早期进行关节运动患者接受度并不乐观，因此，术前及术后积极的健康教育是让患者充分了解术后康复训练必要性、重要性及科学性的重要方式，通过建立对髋臼骨折正确的认知，消除对术后康复的恐惧，而耐心的解释和心理辅导则有利于增强医患护患之间的信任，有利于提高患者的依从性。

本研究通过2周的髋关节被动及主动训练，尤其是对不同骨折类型针对性训练，如前柱或前壁骨折逐渐增加内收运动，应避免外展、外旋，后柱或后壁骨折可增加外展运动，应避免内收；髋臼可在适当的应力刺激下促进血液循环和骨质修复，有利于骨折愈合与应力的相互融合，为进一步的负重训练提供良好的基础[14]。术后第3周则逐渐增加髋关节的负重性训练，由床边坐起、患侧无负重站立至逐渐增加患侧负重，通过重力对髋臼骨折的应力作用，逐渐完善髋臼负重机构的重新建立。在增加运动角度和强度的同时，疼痛是限制患者配合训练的主要因素，因此，轻度疼痛作为训练强度参照标志，然而对于患者疼痛的过度敏感应给予重点的健康教育，说明疼痛产生的原因及其存在的合理性，指导患者正确认知术后及康复训练过程中的疼痛，部分患者可给予药物干预。术后第4周在运动功能康复基础上加入日常生活自理能力训练，使患者更早地接触日后生活中所需适应的行为方式，尽早完成自理的过渡并重新找回自信和恢复部分社会、家庭职能，提高生活水平，获得更乐观积极的心理状态[15]。术后3、6个月髋关节功能和日常生活能力恢复效果比较，康复组均明显优于对照组，说明早期系统康复教育有助于患者在康复早期即可获得良好的运动功能康复和自理能力恢复效果，并由于健康教育对患者康复观念的促进行为改变，而具有较长时间持续的效应。从行动能力、自理能力、日常活动能力、疼痛、焦虑/抑郁等方面评价，也表现为康复组更具有优势，基于良好的康复观念和行为指导，患者功能康复和心理状态均得到良好的改善，生活质量更高。

综上所述，早期系统康复教育在术前及术后实施健康教育并于术后早期进行系统性康复训练指导有助于髋臼骨折术患者髋关节功能康复，提高日常生活功能和生活质量，改善患者预后，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 庄岩，刘清华，陶凯，等. 髋臼后柱解剖形态的三维重建模型研究[J]. 中华骨科杂志，2013，33（9）：948-953.

[2] 梁笃，杨冰，郑永华，等. Kocher-Langenbeck入路治疗髋臼后壁骨折合并股骨头骨折[J]. 中医正骨，2013，25（6）：38-39，41.

[3] 李绍光，孙天胜. 老年人髋部骨折引发过高死亡风险的研究进展[J]. 中华外科杂志，2013，51（4）：372-374.

[4] 严军，郑祖根，董启榕. 髋关节活动与髋臼各部位受力的关系[J]. 中国组织工程研究与临床康复，2007，11（41）：8379-8381.

[5] 张志奇，古明晖，廖威明. 人体骨盆矢状面解剖参数在髋关节置换中的作用[J]. 中华医学杂志，2013，93（15）：1190-1191.

[6] 孙永强. 髋部骨折的分型与治疗[J]. 中医正骨，2013，25（7）：3-7.

[7] 康锦，刘晓伟，乔文海，等. 复杂髋臼粉碎性骨折的手术治疗及近期疗效分析[J]. 中国临床医生，2013，41（2）：36-38.

[8] 吴啸波，张奇，宋连新，等. 早期康复对髋臼后壁粉碎骨折术后功能的影响[J]. 中国组织工程研究与临床康复，2010，14（4）：732-735.

[9] 赵红霞，李红玲，李海婷. 规范护理预防髋部手术后下肢深静脉血栓形成[J]. 中医正骨，2013，25（9）：79-80.

[10] 丁惠珍. 前后联合入路治疗复杂髋臼骨折患者的护理[J].中国实用护理杂志，2013，29（18）：34-35.