糖尿病性黄斑水肿患者视网膜黄斑区形态与视觉功能的相关性

黄慧慧　朱弼珺

[摘要] 目的 研究糖尿病性黄斑水肿患者视网膜黄斑区形态与视觉功能的相关性。 方法 收集125例糖尿病性视网膜病变患者共157眼，根据病变程度分为60例72眼设为黄斑水肿组，65例85眼设为非黄斑水肿组，另选择同期健康者30例60眼作为正常对照组，观察三组最佳校正视力（BCVA）、视网膜厚度、视网膜光敏度。 结果 三组BCVA差异有统计学意义（P<0.05）。三组黄斑中央区、上侧、下侧、鼻侧、颞侧5个象限的视网膜厚度差异均有统计学意义（P<0.05）。三组黄斑中央区、上侧、下侧、鼻侧、颞侧5个象限的视网膜光敏度差异均有统计学意义（P<0.05）。视网膜厚度均数与BCVA呈显著正相关（P<0.05），黄斑中央区、上侧、下侧、鼻侧、颞侧厚度与光敏度分别呈显著负相关性（P<0.05）。BCVA的ROC曲线下面积为0.823（P<0.05），视网膜光敏度的ROC曲线下面积为0.879（P<0.05）。视网膜光敏度对黄斑区形态改变导致视觉受损评估价值更高（P<0.05）。 结论 糖尿病性黄斑水肿患者黄斑区形态与视觉功能密切相关，分象限视野检查对判断视觉功能受损较BCVA更优越，可更准确反映黄斑区形态和功能改变。

[关键词] 糖尿病性黄斑水肿；眼底病变；视觉功能；视野

[中图分类号] R774 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）04-0001-04

[Abstract] Objective To study the correlation of diabetic macular edema in patients with retinal macular morphology and visual function. Methods A total of 125 cases of diabetic retinopathy patients with 157 eyes， were divided into severity of macular edema groups of 60 cases with 72 eyes， and non-macular edema group of 65 cases with 85 eyes， chose another 30 cases of 60 healthy subjects in the same period as the normal control group， the best corrected visual acuity （BCVA）， retinal thickness， retinal photosensitivity of three groups were observed. Results The BCVA among three groups were significantly （P<0.05）. Three central macular area， upper， lower， nasal， temporal retinal thickness difference five quadrants were statistically significant （P<0.05）. Three central macular area， upper， lower， nasal， temporal differences in retinal photosensitivity five quadrants were statistically significant （P<0.05）. Retinal thickness and mean BCVA were significant positive correlation （P<0.05）， central macular area， upper， lower， nasal， temporal thickness and photosensitivity were significant negative correlations （P<0.05）. Area under the ROC curve BCVA was 0.823 （P<0.05）， the area under the ROC curve of retinal light sensitivity of 0.879 （P<0.05）. Light sensitivity of the retina macular morphological changes lead to higher assessed value for visually impaired （P<0.05）. Conclusion Patients with diabetic macular edema is closely related macular morphology and visual function， compared to determine BCVA， sub-quadrant perimetry visual impairment is superior， can more accurately reflect the morphological and functional changes in the macula.

[Key words] Diabetic macular edema； Retinopathy； Visual function； Micro perimetry

糖尿病性黄斑水肿是常见糖尿病视网膜病变，为糖尿病微血管并发症的一种。糖尿病视网膜病变已经成为主要的致盲原因之一。患者在不同阶段均可出现视网膜病变，并可能伴随出现视觉功能受损，视力下降[1]。黄斑区是视觉最敏感区，主要分布视锥细胞，任何眼底病变累及黄斑区均可导致中心视力下降，黄斑区视网膜形态则与其功能相关。随着技术发展光学相干断层扫描技术（OCT）的广泛应用，能更准确、定量的反应视网膜形态改变[2]。为进一步了解糖尿病性黄斑水肿发展过程对视觉功能影响，本研究对不同阶段糖尿病性黄斑病变视网膜厚度与视觉功能的关系进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2012年10月～2013年9月浙江省余姚市人民医院眼科诊治的糖尿病性视网膜病变患者125例，157眼，女77例，93眼，男48例，64眼，年龄37～82岁，平均（67.38±12.93）岁，糖尿病史8～25年，平均（13.28±2.93）年，均接受双眼OCT、视野、裂隙灯、非接触眼压计测量、视力检测、彩色眼底照相等眼科专业检查明确诊断。排除其他原因所致黄斑病变及黄斑病变治疗史；视神经病变、青光眼、外伤、视网膜脱离、屈光介质浑浊等其他原因所致视觉功能障碍。根据美国早期治疗糖尿病性视网膜病变研究小组标准：①距黄斑中心500 μm范围内视网膜水肿增厚；②距黄斑中心500 μm范围内视网膜硬性渗出并伴邻近视网膜增厚；③距黄斑中心一个视盘直径范围内视网膜增厚，具备以上1项或多项为有临床意义的黄斑水肿[3]。将纳入患者中符合黄斑水肿诊断标准的60例72眼设为黄斑水肿组，以黄斑中心周围区域有视网膜增厚但小于一个视盘直径，未达到有临床意义黄斑水肿诊断标准的65例85眼为非黄斑水肿组。另选择同期年龄、性别与糖尿病视网膜病变患者匹配的排除视网膜病变及视觉功能障碍30例60眼作为正常对照组。三组年龄、性别差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2研究方法

所有入选患者均由专业人员进行检查，采用国际标准视力表检测最佳校正视力（BCVA）。经0.5%复方脱品酞胺散瞳，采用日本TOPCON 3D-OCT 2000 OCT仪进行黄斑扫描，以黄斑中心凹中心点为圆心，分别以1.0 mm、3.0 mm、6.0 mm为同心圆直径，每30°做放射线进行扫描定位，扫描视网膜厚度，经计算机处理产生9个区域并分为中央区、上侧、下侧、鼻侧、颞侧5个象限，各象限区域视网膜厚度经软件处理自动读取。采用自动视野计检测视野图像，并按以上中央区、上侧、下侧、鼻侧、颞侧象限划分区域，并计算各区域光敏度平均值。

1.3观察指标

观察三组BCVA，黄斑中央区、上侧、下侧、鼻侧、颞侧5个象限的视网膜厚度，黄斑中央区、上侧、下侧、鼻侧、颞侧5个象限光敏度。

1.4统计学处理

采用SPSS 18.0软件进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，正态分布均采用方差分析，非正态分布采用非参数检验，两组变量之间关系采用Pearson直线相关系数进行分析，并采用受试者工作特征（ROC）曲线进行检验，曲线下面积采用等效性检验。P<0.05为差异有统计学意义。

3讨论

糖尿病对微血管结构和功能造成损害，视网膜血管是主要的靶器官之一，由于血-视网膜外屏障、血-视网膜内屏障的功能受损，内皮细胞间隙扩大，通透性增加，视网膜色素细胞结构松散，大量液体进入，细胞外液大量积聚导致视网膜增厚发生黄斑水肿导致黄斑区形态改变。黄斑区是重要的核心视觉感受器，黄斑水肿导致压力增加，视网膜灌注阻力加大，血流灌注不足致视细胞缺血则可影响视觉功能，导致视力下降[4，5]。研究认为，渗出型黄斑病变F-ERG检验的Ops下降较萎缩型显著，视物变形更为明显，渗出型黄斑病变P-VEP较萎缩型振幅大幅下降，黄斑中心凹功能受损严重，提示渗出型黄斑病变对黄斑区形态改变及视觉功能较萎缩型黄斑病变的影响进展更快、更严重，视网膜水肿造成的黄斑区形态改变对视网膜功能损害较萎缩更为明显[6-8]。视网膜厚度定量检测对黄斑区视网膜形态判断具有重要意义，OCT检查具备高分辨率能准确的判断视网膜厚度改变，应用于黄斑水肿的诊断具备较高敏感性。国外相关研究报道，在糖尿病性黄斑病变进展的各阶段都可能出现不同程度视觉功能损害，并可通过视野检查进行定量评估[9-11]。

本研究黄斑水肿组和非黄斑水肿组均存在糖尿病性黄斑病变，但黄斑水肿组患者病变程度以达到由临床意义的黄斑水肿，而非黄斑水肿组病变仍处于早期阶段，两组OCT检测黄斑区各象限视网膜厚度均显著高于正常对照组，而黄斑水肿组视网膜厚度最高，差异有统计学意义，OCT检测视网膜厚度增加程度与黄斑病变发展阶段相应，由无视网膜病变至非水肿再至有临床意义水肿，中心凹及周围视网膜呈增厚的趋势，各象限区域均出现增厚改变。临床简单的视力表检测评估的BCVA也反映各组患者视力存在显著性差异，黄斑水肿组和非黄斑水肿组BCVA均低于正常对照组，而黄斑水肿组BCVA受损最为严重，与国内外研究结果一致[10，12-13]。BCVA对视觉功能的评估受到环境、主观等多方面因素影响，但在基层院仍是有效的辅助检查手段，具有重要临床意义。MP-1检查则可通过计算机图像融合技术更准确的定位预设部位，并可与OCT结果进行对照，结果显示，三组各象限视网膜光敏度差异有统计学意义，黄斑水肿组和非黄斑水肿组光敏度均较正常对照组低，而黄斑水肿组最不敏感，各象限区域视觉均受到最严重损害，提示区域内视网膜水肿导致该区域内视细胞缺血、毒性损伤，感光细胞机械应力刺激增加，导致光感受器功能衰退，并在黄斑病变早期即可能出现，而Kirk等[14]研究认为病情发展至晚期，水肿达到严重程度才会使感光细胞受损，本研究结果对此进展提出不同观点。

进一步分析结果显示，黄斑病变患者黄斑区视网膜厚度与BCVA及光敏度分别呈显著的负相关性和正相关性，均表明出现黄斑区形态改变则可能出现视觉功能逐步损害，也说明在黄斑病变早期则可能伴随感光视觉功能损害。ROC曲线比较显示，视野检查光敏度对反映视网膜形态改变对视觉功能的影响作用具备更高的敏感性，提示早期无明显BCVA改变的患者可能已出现轻微程度的视觉功能降低而未被察觉，进行分象限视野检查则可早期发现视觉功能改变，为判断病情提供有益参考。

综上所述，糖尿病性黄斑水肿患者黄斑区形态与视觉功能密切相关，并可能在视网膜病变发生早期已出现感光视觉功能损害。分象限视野检查对判断视觉功能受损较BCVA更优越，可更准确反映黄斑区形态和功能改变。

[参考文献]

[1] 王长虹，叶红，姚琼晶. 黄斑水肿的光学相干扫描之形态学分析[J]. 国际眼科杂志，2014，22（1）：155-157.

[2] 欧召喜，张光辉，杨玉珠. OCT 对难治性弱视眼黄斑及视盘视网膜厚度分区测定的分析[J]. 国际眼科杂志，2014， 22（2）：317-320.

[3] E Pacella，G La Torre，D Impallara，et al. Efficacy and safety of the intravitreal treatment of diabetic macular edema with pegaptanib： A 12-month follow-up[J]. La Clinica terapeutica，2013，64（2）：121-126.

[4] Troels Brynskov，Caroline Schmidt，Laugesen Jakob，et al. Longstanding refractory pseudophakic cystoid macular edema resolved using intravitreal 0.7 mg dexamethasone implants[J]. Clinical Ophthalmology，2013，7（2）：1171-1174.

[5] 吴红云，刘冉，李加青，等. 中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者黄斑中心凹视网膜外核层厚度与病程、视力的关系[J]. 中华眼底病杂志，2013，29（5）：518-519.

[6] 杨晓璐，邹海东，许迅. 不同类型糖尿病黄斑水肿患者视网膜敏感度和视力与黄斑厚度相关性分析[J]. 中华眼科杂志，2013，49（12）：1081-1088.

[7] Michael W Stewart. Critical appraisal of ranibizumab in the treatment of diabetic macular edema[J]. Clinical Ophthalmology，2013，7（6）：1257-1267.

[8] 王梅艳，李之忠，徐凤，等. 黄斑区视网膜形态与糖尿病黄斑水肿患者视觉功能改变的相关性分析[J]. 河北医学，2014，24（3）：430-432.

[9] Isabel Pires，Ana Rita Santos，Sandrina Nunes. Macular thickness measured by stratus optical coherence tomography in patients with diabetes type 2 and mild nonproliferative retinopathy without clinical evidence of macular edema[J]. Ophthalmologica，Journal International Dophtalmologie，2013，59（4）：181-186.

[10] Wu L，Hernandez-Bogantes E，Roca JA，et al. Correspondence to：Intravitreal tumor necrosis factor inhibitors in the treatment of refractory diabetic macular edema：A pilot study from the Pan-American Collaborative Retina Study Group[J]. Retina，2011，31（2）：298-303.

[11] Kirk E Evoy，Steven R Abel. Aflibercept：Newly approved for the treatment of macular edema following central retinal vein occlusion[J]. The Annals of pharmacotherapy，2013，47（6）：819-827.

[12] 陈思，肖林，任骁方，等. 亚裔黄种人青少年黄斑厚度正常值研究与探讨[J]. 中华医学科研管理杂志，2013， 26（4）：281-284.

[13] 金慧昳，刘海芸，刘堃. 糖尿病黄斑水肿患者黄斑区形态与视功能的关系[J]. 中华医学杂志，2013，93（7）：524-527.

[14] Kirk E Evoy，Steven R Abel. Ranibizumab：The first vascular endothelial growth factor inhibitor approved for the treatment of diabetic macular edema[J]. The Annals of Pharmacotherapy，2013，47（6）：811-818.

（收稿日期：2014-09-01）