腰硬联合麻醉与全硬联合麻醉在腹腔镜子宫全切术中的应用效果对比

张惠

[摘要] 目的 比较腰硬联合麻醉与全硬联合麻醉在腹腔镜子宫全切术中的应用效果。 方法 40例行腹腔镜子宫切除术患者，按随机数字表法分为腰硬麻醉组（对照组）、全硬麻醉组（观察组），各20例，每组均于T0、T1、T2和T3，采集静脉血测定血糖（BG）、C反应蛋白（CRP）和白细胞介素-6（IL-6）浓度，并测量脉搏血氧饱和度（SpO2）和呼气末CO2分压（PETCO2）及血流动力学，如平均动脉压（MAP）、心率（HR）等的变化。观察术后两组并发症的发生率。 结果 两组SpO2和PETCO2在T1、T2、T3时间点分别与T0相比，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组T1时SpO2高于对照组，T1、T2时PETCO2明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。与T0比较，对照组T1的MAP、HR明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组各时间点的MAP、HR比较差异无统计学意义（P>0.05）；对照组T1的MAP、HR显著高于观察组（P<0.05）。两组各时点BG水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组T1、T2、T3的CRP和IL-6与T0时比较差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组T1、T2、T3的CRP和IL-6显著高于观察组（P<0.05）。观察组术后恶心、呕吐、咽喉不适及腹胀痛发生率明显低于对照组（P<0.05）。 结论 全硬联合麻醉是腹腔镜子宫全切术中一种比较理想的麻醉方法，值得临床推广应用。

[关键词] 腰硬联合麻醉；全麻复合硬膜外阻滞；腹腔镜子宫切除术；应激反应

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）01（b）-0063-03

Application effect comparison of combined spinal epidural anesthesia and combined general epidural anesthesia in the process of total laparoscopic hysterectomy

ZHANG Hui

Department of Anesthesia，Maternal and Child Health Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 330006，China

[Abstract] Objective To compare application effect of combined spinal epidural anesthesia and combined general epidural anesthesia in the process of total laparoscopic hysterectomy. Methods 40 patients accepted total laparoscopic hysterectomy were evenly divided into combined spinal epidural anesthesia group（control group）and combined general epidural anesthesia group（observation group）by random number table，each group of 20 cases. Concentration of blood glucose（BG），C-reactive protein（CRP）and interleukin-6（IL-6）from venous blood as well as saturation of pulse oximetry（SpO2），partial pressure of end-tidal CO2（PETCO2），and hemodynamics like mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR）were tested at T0，T1，T2，T3 in two groups.The incidence rate of postoperative complication in both groups was observed. Results SpO2 and PETCO2 at T1，T2，T3 displayed statistical difference in comparison with that at T0 in two groups（P<0.05）.In observation group，SpO2 at T1 was higher than that in control group，PETCO2 at T1 and T2 was much lower than that in control group respectively，with statistical difference（P<0.05）.Compared with T0，MAP and HR in control group at T1 greatly increased with statistical difference（P<0.05）.In observation group，there was no statistical difference in MAP and HR at any time point（P>0.05）.MAP and HR at T1 in control group was obviously higher than that in observation group respectively（P<0.05）.The level of BG at different time points in both groups had no statistical difference（P>0.05）.CRP and IL-6 in both groups at T1，T2，T3 displayed statistical difference in comparison with that at T0（P<0.05）.At T1，T2 and T3，CRP and IL-6 in control group was much higher than that in observation group respectively（P<0.05）.The incidence rate of postoperative complication like nausea，vomiting，throat discomfort and abdominal distension and pain in observation group was greatly lower than that in control group respectively（P<0.05）. Conclusion Combined general epidural anesthesia is an ideal anesthetic method in total laparoscopic hysterectomy，which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Combined spinal epidural anesthesia；Combined general epidural anesthesia；Total laparoscopic hysterectomy；Stress response

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜子宫全切术在临床中开展越来越广泛。腹腔镜手术具备很明显的优点，如创伤小、术后恢复快，但由于术中需要CO2气腹、采用特殊的体位以及手术创伤的疼痛等刺激，会引起机体较强烈的应激反应，从而对手术患者产生一些不良的影响[1]。传统腹腔镜手术多采用全身麻醉，但随着对腹腔镜手术患者病理生理改变认识的深入，硬膜外麻醉在腹腔镜手术中倍受青睐，硬膜外阻滞复合气管插管全身麻醉在妇科手术中应用越来越多[2]。本研究通过腰硬联合麻醉、全硬联合麻醉对比分析，观察两种麻醉方法对腹腔镜子宫全切患者术中血流动力学、血糖（BG）、C反应蛋白（CRP）和白细胞介素-6（IL-6）水平的影响，探索一种在腹腔镜子宫全切术中能有效控制应激反应，同时减少术后并发症的有效麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2013年4月～2014年5月收治的40例择期行腹腔镜子宫切除术患者，年龄34～65岁，平均（44.17±4.52）岁，体重47.5～71.3 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级。所有患者术前均未发现心、肝、肾等重要器官异常及内分泌功能障碍，无高血压和糖尿病病史，无激素类药史。排除喉罩应用禁忌证，如过度肥胖、咽喉肿痛、有导致反流误吸率增加的危险因素、潜在的通气困难等。符合条件的患者随机分为腰硬联合麻醉组（对照组）和全硬膜联合麻醉组（观察组），各20例。对照组：平均年龄（44.36±4.61）岁、平均体重（51.89±8.26） kg、术中输液量（2010±118） ml、失血量（106±20.10） ml、麻醉时间（46.40±13.50） min、气腹时间（42.14±11.32） min、苏醒时间（5.62±1.74） min；观察组：平均年龄（44.54±4.48）岁，平均体重（52.42±7.93） kg，术中输液量（1987±119） ml，失血量（98.40±19.87） ml，麻醉时间（45.70±12.80） min，气腹时间（40.93±10.57） min，苏醒时间（5.93±1.79） min。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉术前30 min，给手术患者肌内注射苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。麻醉维持入室后开放静脉通道，首先采用复方氯化钠300～500 ml扩容，术中静脉滴注复方氯化钠6～8 ml/（kg·h）。

对照组：先行腰麻穿刺，取左侧卧位，穿刺间隙选择L3～4椎，穿刺成功后，在蛛网膜下腔注入盐酸布比卡因12～15 mg，注射完毕后退出腰麻针，在硬膜外腔向头侧放置硬膜外导管3 cm，翻身仰卧位，快速测定并将麻醉调节到所需的平面。于切皮前2 min静脉注射哌替啶1 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg后，持续静脉泵注3～5 mg/（kg·h）丙泊酚至放气腹，术中保持睡眠状态，根据患者状况每隔60～70 min后追加0.75%罗哌卡因5～6 ml。

观察组：在麻醉诱导前，选择T12～L1椎行硬膜外穿刺的置管，注入2%利多卡因3～5 ml，待平面出现后采用咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg进行全身麻醉诱导，等气管插管后接麻醉机，开始机械通气，每隔60～70 min，从硬膜外管追加0.375%罗哌卡因5～6 ml。间断静脉注射芬太尼、维库溴铵，吸入异氟醚，呼出气浓度为1.5%～2.0%。体位采用头低臀高15°的截石位，气腹压力维持在12～15 mm Hg。

1.2.2 观察指标 以PM-9000多参数监护持续监测血流动力学[3]，如平均动脉压（MAP）、心率（HR）。测量呼气末CO2分压（PETCO2）和脉搏血氧饱和度（SpO2）的数值，各组分别于麻醉前10 min（T0）、气腹后10 min（T1）、气腹后40 min（T2）、术后10 min（T3）采集血液标本，5 ml/次，先采1滴血于血糖试纸上，用血糖仪测定血糖（BG），再将血液迅速注入冰浴后的抗凝试管，混匀，低温（4℃）离心10 min（3000 r/min），分离血浆，-20℃保存。然后用免疫比浊法检测CRP浓度，CRP正常参考值≤10 mg/L。免疫分析法检测IL-6浓度（试剂盒由上海研生实业有限公司提供），IL-6正常参考值7.4～11 pg/ml。血标本均在静脉用药前采集，术中及术后记录并发症，如咽痛、腹胀、恶心、呕吐等。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时间点SpO2、PETCO2的比较

两组SpO2和PETCO2在T1、T2、T3时间点分别与T0相比，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组T1时SpO2高于对照组，T1、T2时PETCO2明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组各时间点MAP、HR及BG的比较

与T0比较，对照组T1的MAP、HR明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组各时间点的MAP、HR比较差异无统计学意义（P>0.05）；对照组T1的MAP、HR显著高于观察组（P<0.05）；两组各时点BG水平比较差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3 两组各时点CRP、IL-6的比较

两组T1、T2、T3的CRP和IL-6与T0时比较差异均有统计学意义（P<0.05）；对照组T1、T2、T3的CRP和IL-6显著高于观察组（P<0.05）（表3）。

2.4 两组并发症发生率的比较

观察组术后恶心、呕吐、咽喉不适及腹胀痛发生率明显低于对照组（P<0.05）（表4）。

3 讨论

手术创伤使交感-肾上腺髓质神经系统高度兴奋，MAP升高、HR增快，引起机体产生应激反应，从而对机体造成不良的影响[4]。腹腔镜子宫切除术中要求麻醉达到保证患者安静不动、无疼痛和血流动力学稳定，因此需要患者采用特殊的体位，造成盆腔深部受到强烈刺激[5]。此外，人工气腹时，腹主动脉受压，交感神经起作用，可以使血管收缩，外周阻力增加，同时由于CO2的吸收等因素可使血压、HR升高，患者术中的应激反应进一步加重，导致机体内代谢紊乱，因此，减少应激反应对手术效果有非常重要的意义[6-8]。硬膜外阻滞+气管插管全身麻醉不仅能达到比较满意的镇痛和肌松效果，还能降低交感神经的兴奋性[9-10]，使患者在手术过程中的血流动力学、呼吸、循环系统的波动更加平稳。由于降低交感神经的兴奋性，从而有效降低患者因手术引起的应激反应[11]。

本研究结果显示，全硬联合麻醉的镇静和镇痛效果比单纯腰硬联合麻醉能更有效地抑制PETCO2、气腹和手术刺激等引起的应激反应，且术后未发现并发症，而单纯腰硬联合麻醉的并发症比较多。

综上所述，在腹腔镜子宫切除术中，采用全硬联合麻醉便于呼吸管理，能有效调控麻醉、手术引起的应激反应，是较为理想的麻醉方法，值得临床推广应用。

[参考文献]

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（收稿日期：2014-09-15 本文编辑：李亚聪）