帕瑞昔布钠在腹腔镜下全子宫切除术治疗子宫肌瘤患者术后镇痛的研究

张翅飞+姚德生+李力+潘忠勉

摘要：目的 评估帕瑞昔布钠在腹腔镜下全子宫切除术治疗子宫肌瘤患者术后镇痛的临床效果及其安全性。方法 将临床诊断为子宫肌瘤拟行腹腔镜下全子宫切除术的96例患者随机分为A、B、C 三组，每组各32例。手术切皮时A组静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，B、C组静脉注射等体积（4ml）生理盐水。手术结束时B组静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，A、C组静脉注射等体积（4ml）生理盐水。术毕A、B、C组分别连接患者自控镇痛（PCA）泵，各组芬太尼浓度依次为0、0、1mg/100ml。术毕12h后A、B组注射帕瑞昔布钠40 mg，C组静脉注射等体积（4ml）生理盐水。若患者要求额外镇痛药时，给予盐酸曲马多100mg肌肉注射。观察：①三组术后3、6、9、12、15、18、21、24h的VAS、BCS评分；②三组术后24h内追加曲马多的例数和用量；③三组术后24h内恶心呕吐、皮肤瘙痒、凝血功能异常、呼吸抑制等不良反应发生率；④三组术中出血量和术后24h内阴道流血量。结果 术后3、6、9、12、15、18、21h的VAS、BCS评分评分A、C组间比较差别无统计学意义（P>0.05），而B组于上述时点VAS、BCS评分均大于A、C组（P0.05），三组术后24h的VAS、BCS评分差别无统计学意义（P>0.05）。三组术后24h内曲马多的追加例数差别无统计学意义（P>0.05）。不良反应方面，C组术后24h内恶心呕吐发生率大于A、B组（P<0.05）；三组术后皮肤瘙痒、凝血功能异常、呼吸抑制不良反应发生率差别无统计学意义（P>0.05）。三组术中出血量、术后24h内阴道流血量差别无统计学意义（P>0.05）。结论 帕瑞昔布钠应于妇科腹腔镜下全子宫切除术治疗子宫肌瘤患者，术前使用比术后使用镇痛要好，其与PCA镇痛效果相当，而其不良反应较PCA少，安全性较好。

关键词：帕瑞昔布钠；患者自控镇痛；全子宫切除术；子宫肌瘤；腹腔镜

腹腔镜下全子宫切除术是治疗子宫肌瘤的较为常见的手术[1]，其术后疼痛给患者增加痛苦。PCA最常用的术后镇痛方法[2]，阿片类药物仍为PCA的主要药物[3]，但因其容易引起呼吸抑制、成瘾和耐受等中枢性不良反应而受到限制[4]。而新型的选择性环氧化酶2（COX-2）抑制剂帕瑞昔布，因其术后镇痛、减少术后阿片类镇痛药的不良反应方面的优势而受到关注。本试验欲通过术前、术后开始应用派瑞昔布钠和PCA的疗效及不良反应对比，评估派瑞昔布钠在腹腔镜下全子宫切除术治疗子宫肌瘤患者术后镇痛的临床疗效及其安全性。

1资料与方法

1.1一般资料 收集2012年10月1日～2014年7月1日我科经临床诊断为子宫肌瘤拟行气管插管全麻腹腔镜下的患者96例，美国麻醉医师协会（ASA）术前评分Ⅰ～Ⅱ级。所有患者均无手术禁忌症，无药物过敏史，无胃、十二指肠溃疡病史，无器质性幽门狭窄，无炎性肠病史，无精神分裂症或抑郁症史，无有毒有害物质接触史，术前4w未曾服用阿片类药物或类固醇类抗炎药或非甾体类抗炎药。经医院伦理委员会审核通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2方法 96例患者随机分为A、B、C三组，每组32例。所有患者均采用气管插管全麻下腹腔镜全子宫切除术，麻醉方式一致。手术切皮时A组静脉注射帕瑞昔布钠40mg，B、C组静脉注射等体积（4ml）生理盐水。手术结束时B组静脉注射帕瑞昔布钠40mg，A、C组静脉注射等体积（4ml）生理盐水。术毕A、B、C组分别接患者自控镇痛（PCA）泵，各组芬太尼浓度依次为0、0、1 mg/100ml。术毕12h后A、B组注射帕瑞昔布钠40mg，C组静脉注射等体积（4ml）生理盐水。患者要求额外镇痛药时，给予盐酸曲马多100mg单次肌肉注射。

1.3观察指标 ①三组术后3、6、9、12、15、18、21、24h患者的视觉模拟（visual analogue scale，VAS）评分；②三组术后3、6、9、12、15、18、21、24h患者的伯格曼舒适度（Bruggrmann comfort scale，BCS）评分；③三组术后24h内追加曲马多的例数及用量；④三组术后24h内恶心呕吐、皮肤瘙痒、凝血功能异常、呼吸抑制等不良反应发生的例数和严重程度；⑤三组术中出血量术后24h阴道流血量。其中VAS判定标准：于纸上画一条100mm的线段，依患者的疼痛程度在线段指出具体位置，其中完全无痛记为0mm，无法忍受的剧烈疼痛记为100mm。BCS判断标准：0分为持续疼痛，1分为安静时无疼痛深呼吸或咳嗽时疼痛严重，2分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛轻微，3分为深呼吸时亦无痛，4分为咳嗽时亦无痛[5]。

1.4统计学方法 应用SPSS16.0统计软件对本研究数据进行统计学分析。计量资料数据用x±s表示，计量统计分析采用方差分析；计数资料采用χ2检验。检验水准为0.05。

2结果

2.1一般资料 三组患者在年龄、身高、体重、麻醉方式、手术持续时间等方面差别无统计学意义（P>0.05）。

2.2 三组术后3、6、9、12、15、18、21、24h的VAS评分 术后3、6、9、12、15、18、21h的VAS评分A、C组间比较差别无统计学意义（P>0.05），而B组于上述时点VAS评分均大于A、C组（P<0.05），三组术后24h的VAS评分差别无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 三组术后3、6、9、12、15、18、21、24h的BCS评分 术后3、6、9、12、15、18、21h的BCS评分A、C组间比较差别无统计学意义（P>0.05），而B组于上述时点BCS评分均大于A、C组（P<0.05），三组24h的BCS评分差别无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4 三组术后24h追加曲马多的情况 A、B、C组术后追加曲马多的例数分别为0、2、3例，次数均为1次，差别无统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 三组术后24h内不良反应 各组术后24h内不良反应强度多数为轻中度，对症处理后多能改善或消失，A、B组的恶心呕吐的发生率均低于C组（P<0.05），A、B组组间恶心呕吐的发生率则无统计学差异（P>0.05）；三组皮肤瘙痒、凝血功能异常、呼吸抑制的发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.6 三组术中出血量术后24h内阴道流血量 各组术中出血量术后24h内阴道流血量差别无统计学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

本研究表明：术前、术后12h分别静脉注射40mg帕瑞昔布与术后使用PCA在术后24h内镇痛效果相当，而腹腔镜下全子宫切除术术后疼痛主要集中在术后24～48h内[6]，其中PCA最常用的术后镇痛方法[2]，这意味着帕瑞昔布术后镇痛疗效确切。这主要是因为帕瑞昔布钠作为全球唯一一个可以静脉给药的选择性COX-2抑制剂，具有外周中枢双重镇痛作用[7]，一方面可抑制外周COX-2表达，减少外周前列腺素的合成，发挥镇痛抗炎作用；另一方面可抑制中枢COX-2表达，抑制疼痛超敏，并且不会产生阿片类药物抑制呼吸循环等方面的不良反应传统[8]。

本研究亦表明：术前开始使用帕瑞昔布镇痛效果优于术后开始使用帕瑞昔布，意味着术前开始使帕瑞昔布具有超前镇通作用。超前镇痛的作用原理[9]主要是指在伤害性刺激开始之前采取措施，防止外周和中枢神经的敏感化，提高痛阈。本研究中术后开始使用帕瑞昔布者术后镇痛效果较差，可能是伤害性刺激已引起机体一系列病理生理的改变。Kaye A D等研究[10]也得出类似的结论，认为帕瑞昔布钠通过抑制COX-2活性来抑制前列腺素的合成，靶向降低切口处神经末梢痛觉传导，减轻中枢敏感化，从而发挥超前镇痛作用。

我们在本研究中发现使用帕瑞昔布与PCA相比较，术后恶心呕吐的不良反应发生率明显下降，皮肤瘙痒、凝血功能异常、呼吸抑制等不良反应发生率相当；术中出血量，术后阴道流血量与PCA相比无增加。即帕瑞昔布用于腹腔镜下全子宫切除术术后镇痛不良反应较少，安全性较好。PCA的主要成分为阿片类镇痛药[3]，其在呼吸、循环系统等方面的不良反应较高[8]。据报道，帕瑞昔布钠与传统NSAIDs不同，传统NSAIDs用于术后镇痛容易导致一些并发症的主要原因是其对COX的抑制作用为非选择性，而帕瑞昔布钠对COX-2的抑制作用是COX-1的28000倍，因此其在充分发挥镇痛抗炎作用的同时，不会像传统NSAIDs产生严重的胃肠道药物不良反应，也不会影响血小板的聚集[11]。但是由于本研究时间和样本量所限，对帕瑞昔布术后镇痛的不良反应的观察有待大样本多中心的研究。

综上所述，帕瑞昔布钠应于妇科腹腔镜下全子宫切除术治疗子宫肌瘤患者，术前使用比术后使用镇痛效果要好，其与PCA镇痛效果相当，具有超前镇痛作用，而其不良反应较PCA少，安全性较好。

参考文献：

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[2]李静.术后镇痛的进展[D].郑州大学，2005.

[3]陈明华，姚蓝，李锋.PCA术后镇痛副作用、并发症及对策[J].中国医药导报，2010（16）：9-10.

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[5]Jiao L，Liu R C.[Effects of dezocine on postoperative sore throat after maxillofacial procedures：a comparison with flurbiprofen axetil][J].Beijing da xue xue bao Yi xue ban=Journal of Peking University Health sciences，2014，46（1）：104-106.

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[7]于大朋，曹明玉，褚海辰.帕瑞昔布钠超前镇痛对乳腺癌根治术患者心血管反应及术后疼痛的影响[J].广东医学，2011（03）：315-317.

[8]Wei W，Zhao T，Li Y.Efficacy and safety of parecoxib sodium for acute postoperative pain：A meta-analysis[J].Experimental and therapeutic medicine，2013，6（2）：525-531.

[9]Kissin I.Preemptive analgesia[J].Anesthesiology，2000，93（4）：1138-1143.

[10]Kaye A D，Baluch A，Kaye A J.Pharmacology of cyclooxygenase-2 inhibitors and preemptive analgesia in acute pain management[J].Current opinion in anaesthesiology，2008，21（4）：439-445.

[11]Svensson C I，Yaksh T L.The spinal phospholipase-cyclooxygenase-prostanoid cascade in nociceptive processing[J].Annual review of pharmacology and toxicology，2002，42（553-583.

编辑/申磊