外周血管常用金属裸支架的超声形态特征与鉴别

李炜淼　郭大乔　董智慧

(复旦大学附属中山医院血管外科，上海　200032)



·论著·

外周血管常用金属裸支架的超声形态特征与鉴别

李炜淼郭大乔董智慧

(复旦大学附属中山医院血管外科，上海200032)

摘要目的：通过比较常用的外周血管金属裸支架的超声检查影像，探讨各种支架的形态特征及超声鉴别的临床意义。方法： 对116例行下肢动脉支架植入(Complete 支架19枚，Everflex支架41枚，Lifestent支架19枚，Luminexx支架5枚，S.M.A.R.T.支架47枚，Zilver支架8枚，共139枚)或颈动脉支架植入(Acculink支架22枚，Wallstent支架8枚，共30枚)的患者进行术后超声检查，比较不同支架在体内的超声表现。结果：Complete支架的超声影像呈现一种清晰的“Y”字形串联；Everflex支架表现为“鱼鳞”状纹理，金属网格有弧度；Lifestent支架网眼细密，顺应性极高，在平坦的股浅动脉段经常形成弯曲段；Luminexx支架网眼大，呈典型的“渔网”状结构，纵轴面呈点线状的圆形金属影；S.M.A.R.T.支架交错排列，紧密、清晰且金属网格平直，纵轴面平整光滑；Zilver支架表现为交错排列的“V”字型。Acculink支架的特征性表现为一条贯穿始末的轴向金属“脊”；Wallstent支架的超声影像表现为纵轴面可见一致的斜线金属影而非交错网格。结论：应用超声检查鉴别外周血管常用支架是可行的，适当结合不同支架本身的特点来进行超声评估对临床工作至关重要。

关键词周围动脉闭塞性疾病；支架；彩色多普勒超声

血管腔内支架的发明引起了血管外科治疗方式的革新。在周围动脉闭塞性疾病(peripheral arte-rial occlusive disease, PAOD)的治疗中，放置血管腔内支架的长期疗效与传统开放手术相近[1]。目前已出现针对不同部位血管的具有不同特点的支架产品。现对我院血管外科近年在周围动脉疾病治疗中常用的支架进行超声探查，研究不同支架的特征性表现以及依靠超声鉴别的可能性与临床意义。

1资料与方法

1.1一般资料2013年1月—2013年5月，我院血管外科共对116例行下肢动脉支架植入(139枚)或颈动脉支架植入(30枚)的患者进行术后超声检查。根据患者的不同情况选用支架，9种支架的具体品牌及材质等资料见表1，前7种用于下肢动脉疾病，后2种用于颈动脉疾病。

表1　常用外周血管支架的基本信息

1.2超声检查应用美国GE公司LOGIQ 9多普勒彩色超声诊断仪进行检查。患者平卧，检查下肢股浅动脉时髋关节外旋，检查颈动脉时头部向上向对侧旋转45°。采用5～10 MHz的线阵探头对血管进行检查。为了得到最佳清晰度的影像，除用于颈动脉的2种支架外，用于下肢动脉的7种支架均在股浅动脉近中段扫描；适合置于股浅动脉中远段的支架尽量采取靠近皮肤的位置。每种支架均在横切面、长轴中心线切面及中心线偏旁切面采样并进行比较，长轴面更便于观察网格特征。

2结果

通过对116例患者进行术后超声检查，我们比较总结了不同支架的超声学特点。

Complete支架多用于股浅动脉近中段，因此在超声下较易辨认。相比其他支架，其网格高回声区和无回声区对比清晰。其特征是不甚紧密的“Y”字形的高回声排列，网眼较大，编织结构较为疏松。见图1A。

Everflex支架和GPS支架来源于同一生产厂商，超声形态学表现也极为相近。Everflex支架表现为规整的“鱼鳞”状小纹理；GPS支架则多显示为同一顺方向的金属回声，呈现一种“微波粼粼”的状态。因研究对象中使用较少，故GPS支架不在本文讨论范围。此外，两种支架的网眼均较小，单独植入时很难区分。见图1B。

Lifestent支架与Everflex支架的超声表现极为相似，但前者较后者网眼更小，编织紧密。如无参照，仅凭超声很难区分这两种支架。见图1C。

Luminexx支架在超声图像中呈现典型的“渔网”状，可见交错纹理，网眼较其他支架大，编织疏松。因此，在纵切面上还可以看到间隔的短线金属回声。见图1D。

S.M.A.R.T.支架的网眼小，超声图像上显示为排列细而紧密的交错结构，一般很难与其他小网眼支架区分。局部放大显示后，根据其支架的“峰对谷”特征，超声图像上可以看到邻近两节支架相对应部位略微错开而不是“峰对峰”或者峰正对谷中部。见图1E。

Zilver支架的超声特征性表现是一系列“峰对谷”的“V”字形结构，与Complete支架比较，其网眼小而紧密。见图1F。

Acculink支架是镍钛合金支架，超声图像显示为编织成有特征的“脊”结构贯穿整个支架，能清晰显示与长轴平行的金属直线型高回声，左右小幅度移动探头通常都可探及。见图1G。

Wallstent支架是不锈钢支架，超声图像上同样是交错编织，但往往当左右轻微摇晃探头使支架纹路显示最清晰时，超声则表现为同一方向平行的高回声金属线影，与其交错的金属影则不显示。见图1H。

A：Complete支架的“Y”字形特征；B：Everflex支架规整的“鱼鳞”状小纹理；C：Lifestent支架致密的纹理；D：Luminexx支架典型的“渔网”状特征；E：S.M.A.R.T.支架的“峰对谷”特征；F：Zilver支架的“V”字形结构；G：Acculink支架特征的“脊”结构；H：Wallstent支架同一方向平行的高回声金属线影

图1各支架的超声影像

3讨论

血管腔内治疗中，支架的选用对手术的疗效至关重要。不同的支架有各自的特点[2]，它们的差异主要体现在对血管壁的支撑力与柔顺性[3]。选择合适的支架应该同时考虑到病变的部位及病变性质。近年来，支架生产商们也在不断地摸索与改进，推出各种产品以适应不同的需求。但是，相关的反馈意见依赖于长期的临床随访。在实际工作中，我们往往会遇到手术情况不详或是因在不同医院就诊过程中遗失病例资料而无法得知已植入支架的情况。根据我们的临床经验，明确支架特性对于评估患者的术后情况是非常必要的。然而，这一点往往被临床医师忽视。下面列出2例典型的病例来说明其重要性。

柔顺性颇佳的Lifestent支架，通常用于股浅动脉中远段，可以很好地贴合动脉弯曲走向，即使在管壁附着钙化斑块时也可以较为理想地贴合，不易折断。图2是1例管壁上有钙化斑块的患者，A是患者术后2 d内的超声影像，显示支架连续性破坏，可能是支架断裂；B是同一部位2周后的情况，显而易见，该部位并不是断裂，而是钙化斑块的声影影响了支架回声的连续性。如果在检查时先判断出使用的支架，结合其特点，可以避免做出先前错误的判断。至少在第一次检查中，虽然无法完整得到连续性好的支架图像，但可以保留意见，待随访一段时间后再行检查。

图 2　lifestent支架疑似断裂病例

本文中的两种颈动脉支架Acculink和Wallstent，均为自膨式支架。前者是“开环”设计，网眼大，相较于后者的“闭环”结构柔顺性更佳，可用于动脉走行较为扭曲的情况；后者网眼小，更多用于平直、管壁附着有不稳定斑块的血管。目前，颈动脉支架内再狭窄的评估依赖于血流峰值流速及流速比[4]，在远端颈内动脉、超声显示不清的情况下尤为如此。Wallstent等支架的“闭环”设计使得其中的血流流速异常增高，甚至超声对于支架内再狭窄的诊断标准已不再适用[5]。但这却并不是狭窄引起的，由此出现的假阳性结果将对患者及临床治疗产生很大的负面影响，可能还会使患者接受二次手术。图3是一例植入Wallstent支架3个月的患者的超声图像，颈内动脉支架内收缩期峰值流速为193 cm/s，但支架内并不存在狭窄。

由上述的两个例子可见，超声检查时先确定支架特性再行评估是非常重要的。彩超作为一种无创、经济的检查方法常被作为随访工作的首选，尤其是对造影剂过敏或者肾脏疾病患者来说，它是唯一的检查途径；彩超可迅速为临床诊断提供信息，其结果往往会影响患者下一步治疗方案的制定。因此，应尽可能根据支架的超声特征，结合其不同的特点，准确评估支架情况。

综上所述，应用超声检查鉴别外周血管常用支架是可行的，适当了解不同支架本身特点对行术后评估有重要意义。目前的超声标准可能不适用于外周血管支架置入后患者的病情评估，因此，重新制定合适的标准是必要的。

参考文献

[1]McQuade K, Gable D, Pearl G, et al. Four-year randomized prospective comparison of percutaneous ePTFE/nitinol self-expanding stent graft versus prosthetic femoral-popliteal bypass in the treatment of superficial femoral artery occlusive disease[J]. J Vasc Surg, 2010, 52(3): 584-591.

[2]De Santis G, Trachet B, Conti M, et al. A computational study of the hemodynamic impact of open- versus closed-cell stent design in carotid artery stenting[J]. Artif Organs, 2013, 37(7): 96-106.

[3]Stoeckel D, Bonsignore C, Duda S. A survey of stent designs[J]. Minim Invasive Ther Allied Technol, 2002 ,11(4):137-147.

[4]Zhou W, Felkai DD, Evans M, et al. Ultrasound criteria for severe in-stent restenosis following carotid artery stenting[J]. J Vasc Surg, 47(1):74-80.

[5]Pierce DS, Rosero EB, Modrall JG, et al. Open-cell versus closed-cell stent design differences in blood flow velocities after carotid stenting[J]. J Vasc Surg, 2009,49(3): 602-606.

Ultrasonographic Features and Identification of Common Bare Metal Stents in Peripheral Vessels

LIWei-miaoGUODaqiaoDONGZhihuiDepartmentofVascularSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To explore the morphological features and ultrasonographic identification of common bare stents in peripheral vessels. Methods:Totally 116 patients who received lower extremity arterial stenting(19 Complete stents，41 Everflex stents，19 Lifestent stents，5 Luminexx stents，47 S.M.A.R.T. stents，18 Zilver stents，139 stents in total) or carotid stenting(22 Acculink stents，8 Wallstent stents，30 stents in total), underwent postoperative ultrasonography, and the ultrasonographic features of intracorporal stents were compared among the different brands. Results: The ultrasonographic images of Complete stents were characterized by some distinct “Y array”. Everflex showed “fish scale” texture with curved metal grid. Lifestent showed fine-mesh and great compliance which could bend along with the flat superficial femoral artery. Luminexx showed typical “Fishing net” structure with big mesh and dotted-line circularized metal shadow on the vertical section. S.M.A.R.T. showed staggered pattern, which was close and clear, and the metal mesh was straight, which was flat and smooth on the vertical section. Zilver showed staggered “V” pattern. Acculink was characterized by an axial metal “spine” throughout the whole stent. On the vertical section of ultrasonographic images of Wallstent, the bias metal shadow in the same direction appeared instead of staggered pattern. Conclusions: It is feasible to identify common stents in peripheral vessel by ultrasonography. It is crucial that ultrasonographic evaluation in clinical practice should be based on the features of different stents.

Key WordsPeripheral arterial occlusive disease;Stents;Color Doppler ultrasonography

中图分类号R 654.4

文献标识码A