叶酸预防高龄人群胃肠道肿瘤有效性的Meta分析

魏振刚，魏丰贤，罗越魁，王根年，张亚武，张晖汉，张有成（兰州大学第二医院普通外科，兰州 730000）

据统计，我国每年新发胃癌患者可达40 万，新发肠癌患者达13 万，加之消化道息肉、腺瘤等在内，胃肠道（GI）肿瘤是目前全世界发病率及病死率最高的肿瘤之一[1]。随着分子机制研究的深入，多数学者认为由于胃肠道黏膜受其他刺激因素的机会较多，易出现局部DNA 高度甲基化、不稳定和损伤，而此种状况在老年患者中更为多见[2]。目前，针对GI肿瘤高危患者尚无确切的预防方案。叶酸是一种水溶性B族维生素，可参与体内DNA中嘧啶和嘌呤的合成以及DNA的损伤修复，日常口服一定量的叶酸可能有益于局部DNA的修复。虽有Meta分析报道了叶酸预防GI肿瘤复发的有效性与安全性，但纳入样本量小，同时并未处理研究间异质性[3]，结果偏倚可能较大。叶酸具有价格便宜、易于获取、用药方便等特点，可降低脑卒中和心血管相关肾疾病的发生风险[4]，综合考虑其可能对高龄人群产生多重的有益影响。因此，有必要明确补充叶酸预防GI 肿瘤的有效性，以为临床合理应用叶酸提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 国内外公开发表的前瞻性随机对照试验（RCT）；无论是否采用分配隐藏或实施盲法。语种限定为中文和英文。

1.1.2 研究对象 纳入标准：①性别不限；②高龄人群，年龄＞50 岁；③消化内镜或CT 检查确诊入组时为非GI 肿瘤患者。排除标准：①家族性多发性结肠息肉病患者；②克隆恩病患者；③长期胃肠道溃疡病患者；④其他具有发生肿瘤的高危因素患者。

1.1.3 干预措施 对照组患者采用常规饮食并加服安慰剂；试验组患者采用常规饮食并加服叶酸，剂量不限。两组患者疗程均不限。

1.1.4 结局指标 疗效指标为GI肿瘤发生率。以最终随访时的消化内镜或CT检查为诊断依据，其病理类型可为良性和/或恶性。同时，比较肿瘤的分期和分型等可供亚组分析的信息。

1.1.5 排除标准 ①重复发表；②设计不严谨导致两组患者基线不平衡；③未报道关键数据；④动物实验、个案报道及综述等；⑤无法获取全文。

1.2 检索策略

计算机检索Cochrane 图书馆、PubMed、EMBase、Web of Science、中国生物医学数据库、中国期刊全文数据库、中文科技期刊数据库和万方数据库，检索时限均为各数据库建库起至2014 年9 月。采用自由词与主题词相结合的方式，中文检索词包括：“叶酸”“维生素B9”“维生素Bc”“维生素M”“消化道”“胃肠道”“肿瘤”；英文检索词包括：“Folic acid”“Folate”“Vitamin B9”“Vitamin Bc”“Gastrointestinal”“Tumor”“Cancer”“Carcinoma”。

1.3 资料提取

依据纳入和排除标准，由两位研究者通过阅读题目和摘要对文献进行独立评价。排除不符合纳入标准的文献后，继续阅读全文，最终确定是否纳入。然后，交叉核对筛选的结果，如果有不同意见则通过讨论或征求第三方研究者协助解决。提取的信息包括：文献的一般资料（如作者、发表时间、性别、年龄、样本量和干预措施），质量评价指标和结局评价指标。

1.4 方法学质量评价

采用Cochrane 系统评价员手册5.1.0版偏倚风险评价工具进行评价，主要包括以下6 个方面：1）随机方法；2）分配隐藏；3）参与者与实施者盲法、测量盲法；4）结果数据的完整性；5）选择性报道结果；6）其他偏倚。

1.5 统计学方法

采用Rev Man 5.3统计软件进行统计分析。计量资料采用均数差（MD），二分类变量采用相对危险度（RR）或比值比（OR），区间估计采用95%可信区间（CI）。采用χ2检验对纳入的研究进行异质性检验，若各研究间无统计学异质性（P＞0.10，I2＜50%），则采用固定效应模型进行Meta分析；反之，在排除临床异质性的基础上，采用随机效应模型进行Meta 分析。研究人群的基线资料和不良反应仅采用描述性分析。通过剔除低质量研究后对比结果变化情况来进行敏感性分析；采用倒漏斗图分析发表偏倚。所有统计分析均由两位研究者独立完成并进行交叉核对。

2 结果

2.1 纳入研究基本信息

共检索到文献482 篇，阅读题目和摘要后去除458 篇；全文阅读后去除重复、干预措施不符合要求和研究特殊人群的文献4 篇，剩余文献20 篇；去除同一研究的不同报道文献，最终纳入9 篇（项）RCT[5-13]，共计29 494 例患者。纳入研究基本信息详见表1。

表1 纳入研究基本信息Tab 1 Basic characteristics of included studies

2.2 方法学质量评价结果

7项RCT报道了随机分组的方法[5-8，10-12]，6项研究报道了分配隐藏[5-6，8，10-12]，8项研究报道了盲法实施情况[5-6，8-13]，所有研究均无不完整数据报道、选择性报道研究结果及其他偏倚[5-13]。方法学质量评价结果详见表2。

表2 纳入研究方法学质量评价结果Tab 2 Results of methodological quality evaluations of included studies

2.3 Meta分析结果

2.3.1 GI肿瘤发生率 9项研究均报道了GI肿瘤发生率[5-13]，各研究间有统计学异质性（P＜0.001，I2＝75%），采用随机效应模型进行分析，详见图1。Meta分析结果显示，试验组患者GI肿瘤发生率与对照组比较，差异无统计学意义[RR＝0.91，95%CI（0.74，1.12），P＝0.38]。同时，本研究进一步比较了随访时不同病理分期的GI肿瘤发生率，Meta分析结果见表3。由表3可知，两组患者不同病理分期的GI肿瘤发生率比较，差异亦无统计学意义（P＞0.05）。

图1 两组患者GI肿瘤发生率的Meta分析森林图Fig 1 Forest plot of Meta-analysis of the incidence of GI tumor in 2 groups

表3 不同病理分期GI肿瘤发生率的亚组分析Tab 3 Subgroup analysis of the incidence of GI tumor in different pathological stage in 2 groups

2.3.2 其他分析 按两组患者的年龄、基础血清、叶酸服用类型、剂量、随访时间和肿瘤病史进行亚组分析，结果见表4。Meta 分析结果显示，各亚组间GI 肿瘤发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 不良反应

仅有1项研究报道了补充叶酸后的相关不良反应[8]，包括过敏反应、胃肠道不适、腹泻和便秘。两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＝0.80），表明补充叶酸的安全性较好。

表4 两组患者GI肿瘤发生率的亚组分析Tab 4 Subgroup analysis of the incidence of GI tumor in 2 groups

2.5 发表偏倚分析

选取GI 肿瘤发生率作为指标，绘制倒漏斗图，详见图2。结果，图形左右基本对称，呈现下宽上窄的倒漏斗样，提示本研究发表偏倚的风险较小。

图2 GI肿瘤发生率的倒漏斗图Fig 2 Funnel plot of the incidence of GI tumor

3 讨论

在GI肿瘤患者中，常可见局部叶酸的缺乏和DNA甲基化不稳定状态，因此多数学者认为叶酸缺乏与其所致的DNA甲基化不稳定诱发的基因突变与GI 肿瘤、尤其是结直肠肿瘤的发生密切相关，因此补充叶酸在北美等地区作为强制措施被广泛使用[14]。然而，补充叶酸对预防高龄人群的GI 肿瘤的疗效和安全性究竟如何，目前尚无明确结论。

本研究共纳入9项RCT，合计29 494例患者。相对于单个研究，本研究纳入人群较为全面，并通过亚组分析的方法消除了年龄、基础血清、叶酸的剂量和类型、肿瘤分期不同所致的偏倚，结果可信度更高。各研究有明确的纳入与排除标准，组间人群基线均衡，其中7 项随机分组的方法合理，6 项采用了分配隐藏，8 项实施了盲法，所有研究均报道了失访和退出的情况。

本次Meta 分析结果显示，补充叶酸不能显著降低高龄人群GI 肿瘤发生率，倒漏斗图显示存在发表偏倚的风险较小。进一步的亚组分析结果显示，在不同的年龄段、肿瘤分期，以及服用叶酸的类型、剂量和基础血清叶酸水平上，试验组和对照组的GI 肿瘤发生率比较，差异均无统计学意义。在安全性方面，叶酸所引起的不良反应较少，两组比较差异无统计学意义。因此，无论是在全部人群或者不同特征的人群中补充叶酸，高龄人群的GI肿瘤发生率均未下降。

本研究有以下的局限性：（1）各研究人群在年龄、病史和健康状况方面的差异，可能会导致一定的异质性；（2）叶酸制剂的构成和活性有差异，同时日常摄入的饮食中含有的叶酸，可能会对结果产生一定的干扰；（3）各研究的服药时间均大于3 年，而试验组患者的依从性如何并未说明，这亦可能对试验结果有影响；（4）虽然本研究纳入了9项RCT，合计29 494例患者，但是相对于补充叶酸预防GI肿瘤的总体人数来说，可能存在样本量不足的问题。

综上所述，对不同年龄和机体叶酸水平的高龄人群，以任何剂量和疗程补充叶酸均未能显著降低其GI 肿瘤的发生率，同时亦无明显的不良反应发生。提示临床对个体补充叶酸时应慎重并充分考虑患者的基本情况。受纳入研究方法学质量和样本量限制，该结论有待更多设计严格、长期随访的大样本RCT加以验证。

[1]钟喨，陈克敏.胃肠道肿瘤流行病学[J].中国医学计算机成像杂志，2001，7（2）：73.

[2]Vollset SE，Clarke R，Lewington S，et al.Effects of folic acid supplementation on overall and site-specific cancer incidence during the randomised trials：meta-analyses of data on 50 000 individuals[J].Lancet，2013，381（9 871）：1 029.

[3]邓尚新，洪尚游，安薇，等.叶酸预防结直肠腺瘤复发作用的Meta 分析[J].第二军医大学学报，2010，31（9）：984.

[4]Eichholzer M，Luthy J，Moser U，et al.Folate and the risk of colorectal，breast and cervix cancer：the epidemiological evidence[J].Swiss Med Wkly，2001，131（3 738）：539.

[5]Logan RFA，Grainge MJ，Shepherd VC，et al.Aspirin and folic acid for the prevention of recurrent colorectal adenomas[J].Gastroenterol，2008，134（1）：29.

[6]Wu K，Platz EA，Willett WC，et al.A randomized trial on folic acid supplementation and risk of recurrent colorectal adenoma[J].Am J Clin Nutr，2009，90（6）：1 623.

[7]Gao QY，Chen HM，Chen YX，et al.Folic acid prevents the initial occurrence of sporadic colorectal adenoma in Chinese older than 50 years of age：a randomized clinical trial[J].Cancer Prev Res，2013，6（7）：744.

[8]Song Y，Manson JAE，Lee IM，et al.Effect of combined folic acid，vitamin B6，and vitamin B12on colorectal adenoma[J].J Natl Cancer Inst，2012，104（20）：1 562.

[9]Jaszewski R，Misra S，Tobi M，et al.Folic acid supplementation inhibits recurrence of colorectal adenomas：a randomized chemoprevention trial[J].World J Gastroenterol，2008，14（28）：4 492.

[10]Lonn E，Yusuf S，Arnold MJ，et al.Homocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease[J].N Engl Med，2006，354（15）：1 567.

[11]Armitage JM，Bowman L，Clarke RJ，et al.Effects of homocysteine-lowering with folic acid plus vitamin B12vs placebo on mortality and major morbidity in myocardial infarction survivors[J].JAMA，2010，303（24）：2 486.

[12]Hankey GJ，Eikelboom JW，Yi Q，et al.Treatment with B vitamins and incidence of cancer in patients with previous stroke or transient ischemic attack results of a randomized placebo-controlled trial[J].Stroke，2012，43（6）：1 572.

[13]Zhu S，Mason J，Yao S，et al.The effect of folic acid on the development of stomach and other gastrointestinal cancers[J].Chin Med J，2003，116（1）：15.

[14]陈坚，刘杰.补充叶酸对结直肠癌发生的双面影响[J].上海医药，2014，35（1）：16.