不同剂量右美托咪定联合七氟烷在肥胖困难气道患者保留自主呼吸气管插管中的应用效果比较

张作强 周松花 杜 娜

吉林医药学院附属四六五医院麻醉科，吉林吉林 132013

随着社会经济的发展，人们的生活水平在不断提高，膳食结构也在发生着改变，且体力活动日渐减少，这使得肥胖患病率以惊人的速度增长，尤其是在经济迅速增长的国家，患病率增长更为突出[1]。在临床工作中，麻醉医师插管成败的关键在于喉镜显露声门问题，而肥胖患者的困难插管率约为13.2%。其主要困难在于喉镜不能显露声门，而肥胖患者对缺氧耐受力较低，且心脑血管合并症较多，因此，在全身麻醉诱导气管插管期保证其充分氧供，减轻心脑血管应激反应十分重要。如何安全成功地为其行气管插管是麻醉医师面临的难题。本研究针对肥胖困难气道患者给予七氟烷和右美托咪定联合用药，旨在探讨肥胖困难气道患者在保留自主呼吸、保证氧供的前提下，避免呛咳及心脑血管意外等应激反应的七氟烷联合右美托咪定的临床应用剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年5 月～2015 年5 月本院收治的40 例BMI≥28 kg/m2肥胖困难气道患者（ASA Ⅰ～Ⅱ级）作为研究对象，在气管插管全身麻醉下实施择期手术。所有患者术前均未使用降压药物，对本研究均知情同意且签署知情同意书。将入选患者随机分为a、b、c、d 组，各10 例。a 组中，男3 例，女7 例；年龄为42～45 岁；体重为（83.2±4.3）kg。b 组中，男6 例，女4 例；年龄为40～47 岁；体重为（85.2±3.3）kg。c 组中，男5 例，女5 例；年龄为44～49 岁；体重为（89.3±2.5）kg。d 组中，男7 例，女3 例；年龄为41～46 岁；体重为（88.6±3.4）kg。4 组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者常规禁食12 h，禁饮4 h，入室后开放上肢静脉通道，以15 ml/（kg·h）的速度输入乳酸林格液体补充生理需要量，连接生命体征监测仪持续监测无创血压（SBP 和DBP）、心率（HR）和脉搏氧饱和度（SpO2），同时给予麻醉深度监测（BIS）。麻醉诱导：a 组采用清醒气管插管实行局部麻醉环甲膜穿刺、口腔局部浸润丁卡因，辅以芬太尼及少剂量丙泊酚完成诱导插管。b、c、d 均采用静脉输注不同剂量右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20110036），其中b 组为0.6 μg/kg，c 组为1.0 μg/kg，d 组为1.2 μg/kg，10 min 内输完。在开始输注右美托咪定的同时，面罩吸纯氧3 min，然后开启七氟烷（由雅培公司代理日本原装进口日本大阪市丸石制药公司生产并配有专用VAP-105749 挥发罐可安装所有型号麻醉机使用）挥发罐刻度至8%，氧流量6～8 L/min，嘱患者深呼吸。当患者意识消失后继续辅助通气，并调整七氟烷吸入浓度或氧流量维持呼气末七氟烷浓度在2 MAC（5%～6%）约3 min，下颌松弛后在喉镜直视下用喉麻管向气管内注入2%利多卡因2 ml，之后继续辅助通气2 min 并维持七氟烷呼气末浓度值在2 MAC，2 min 后（BIS 值为40～45）经口腔插入气管插管。整个过程需10 min。插管成功后给予肌松药、镇痛药维持麻醉，4 组维持麻醉的麻醉用药相同，术后苏醒时间可用OAA/S 镇静评分进行比较。

1.3 观察指标

①观察并记录各组于麻醉插管前（T0）、插管即刻（T1）、插 管 后3 min（T2）、插管后5 min（T3）的SBP、DBP 和HR。②记录围插管期的呛咳、呼吸抑制情况。呛咳评分：1 分为无呛咳，2 分为轻度呛咳（l 或2 次），3 分为中度呛咳（3 或4 次），4 分为重度呛咳（5 次或5 次以上）。③镇静评分法（OAA/S 镇静评级）：对正常语调呼名反应迅速记为5 分；对正常语调呼名反应冷淡记为4 分；仅对大声或反复呼名有反应记为3 分；仅对轻度的推摇肩膀或头部有反应记为2 分；对轻度推摇无反应记为1 分；对挤捏斜方肌无反应记为0 分。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0 统计软件对数据进行分析。计量资料以±s 表示，组间参数比较采用LSD 检验，组内比较采用ANOVA 方差分析，两组间率比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4 组不同时间SBP、DBP、HR 水平的比较

4 组T0时的SBP、DBP、HR 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。a 组和b 组T1、T2、T3时的SBP、DBP、HR 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。c 组和d组T1、T2、T3时的SBP、DBP、HR 水平显著低于a 组和b 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 4 组不同时间段SBP、DBP、HR 水平的比较（±s）

与a 组和b 组同时间段比较，*P＜0.05

2.2 4 组围插管期呛咳评分的比较

c 组和d 组插管期间的呛咳评分显著低于a 组和b 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2、图1）

2.3 4 组OAA/S 镇静评分的比较

b、c、d 组术后5 min 的OAA/S 镇静评分显著低于a 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。b、c、d 组术后5 min的OAA/S 镇静评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。4 组术后10、15 min 的OAA/S 镇静评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3、图2）。

3 讨论

全身麻醉诱导期（使患者快速从清醒到全身麻醉状态的时期）是全身麻醉的第一步骤，也是最为重要的步骤。麻醉诱导气管插管能否成功直接关系到患者的生命安全和麻醉手术能否顺利进行。麻醉诱导是为了减轻患者气管插管的应激反应，以方便插管，常用药物有3 种，具体如下。①静脉麻醉药（丙泊酚、依托咪酯）：能够使患者丧失意识，消除不良记忆；②肌松药（阿曲库铵、维库溴铵等）：能够使肌肉松弛，便于暴露声门；③阿片类镇痛药（芬太尼、舒芬太尼）：能够维持插管时循环稳定，进一步抑制应激反应。肥胖合并困难气道患者显露声门困难，因此不能使用常规方法进行麻醉诱导。肥胖患者本身颈部和咽部的病理变化以及呼吸系统胸廓扩张受限等原因可导致呼气贮备量和深吸气量减少，进而使缺氧耐受力下降、循环系统心脏负荷增大、药物代谢动力学发生改变。因此一旦插管失败，患者在无自主呼吸的状态下，不仅麻醉手术无法进行而且可危及患者的生命安全。肥胖患者的各种生理病理改变给临床麻醉带来很多困难，尤其在麻醉诱导期有很大的潜在风险。保留肥胖患者的自主呼吸行麻醉诱导气管插管不但可以避免上述危险，还可以提高成功率。对于已预料的困难气道患者，临床常采用保留患者自主呼吸清醒气管插管或选择具有较轻呼吸抑制的诱导插管方式，以保证插管不成功时仍能维持良好的通气[2]，但是插管的机械性刺激损伤可导致机体发生强烈的应激反应，造成血流动力学剧烈波动，增加了患者的麻醉风险及不良回忆[3]。七氟烷诱导能为保留自主呼吸的患者提供较好的插管条件，且不会发生丙泊酚诱导时出现的血氧不足事件[4]，但是需要较高浓度的七氟烷才能抑制气管插管时的应激反应，而这易引起诱导期患者的血流动力学紊乱[5]，因此，仍需复合使用其他药物辅助麻醉，以达到较完善的麻醉效果。右美托咪定是新型高选择性α2肾上腺素受体激动药，具有镇静、镇痛、抗交感等作用，可作为麻醉诱导和麻醉维持用药[6]，因其具有无呼吸抑制特性，已逐渐应用于困难气道患者的麻醉。

表3 4 组OAA/S 镇静评分的比较（分，±s）

表3 4 组OAA/S 镇静评分的比较（分，±s）

与a 组比较，*P＜0.05

图2 4 组不同时间OAA/S 镇静评分条形图

理想的全身麻醉诱导期应该是用药简单，进行气管插管时患者不良反应少、血流动力学稳定、具有良好的顺行性遗忘，且镇痛效果完全、肌肉松弛，这种理想状态利于麻醉维持及其手术顺利开展[7]。气管插管所致的心血管应激反应虽持续时间不长，但往往非常剧烈，若患者心肺功能损害，可造成心肌缺血甚至死亡等更严重的后果。应激可导致机体免疫抑制，增加术后并发症发生率。在麻醉诱导及气管插管过程中维持患者血液动力学的稳定可以减少患者的插管反应，也能降低相关的麻醉意外发生率。肥胖患者给麻醉医师带来很大挑战，尤其是气管插管难度增加。许多研究阐明了肥胖对代谢、心血管和肺功能的影响并总结了肥胖患者麻醉风险增加的因素[8]。与相同年龄、身高、性别的非肥胖者比较，肥胖患者的脂肪重量及去脂体重均有所增加[9]，这使得脂溶性药物易残留于脂肪内发生二次释放入血，再次作用于机体时易出现呼吸暂停或窒息等不良事件。肥胖患者全身麻醉诱导后通气管理中需要关注的两个最主要问题是气道压力和肺氧合功能，由于肥胖患者的胸壁和肺总顺应性下降及功能残气量降低，其麻醉诱导前已存在一定面积的肺不张，导致其缺氧耐受力下降，因此需要在保留患者自主呼吸的同时，选择合适的药物抑制气管插管的应激反应，以避免其他脂溶性药物在体内的蓄积。当自主呼吸存在声门活动反射时，气管插管引起的心血管应激反应是由于喉镜置入和气管插管对咽喉部、会厌、气管黏膜等处的机械刺激引起的交感-肾上腺髓质系统过度兴奋，可导致肾上腺素和去甲肾上腺素大量释放，临床表现为血压急剧升高、心率加快，甚至发生心律失常等[10]，再加上肥胖患者本身合并心脑血管疾病，耐受能力下降，因此在麻醉过程操作中易发生心脑血管意外，风险较高。右美托咪定的镇静作用特点是产生“清醒镇静”，即患者处于睡眠状态，但易唤醒[11]，唤醒后患者可以交流、合作。相关研究显示，右美托咪定对心、脑、肺、肾等重要器官均有保护作用。右美托咪定通过抗交感作用延长心脏的收缩期，能够增加冠脉血流量，减轻心肌缺血，起到心血管保护作用，进而减少心血管手术围术期的死亡率和心肌梗死发生率[12]。

本研究结果显示，a 组和b 组T1、T2、T3时的SBP、DBP、HR 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。c 组和d 组T1、T2、T3时的SBP、DBP、HR 水平显著低于a 组和b 组差异有统计学意义（P＜0.05）。右美托咪定通过减少兴奋性神经递质的释放在不同的脑缺氧或缺血实验模型中发挥其神经保护作用[13]。七氟烷的血/气分配系数为0.63～0.69，较现有的任何其他吸入性全身麻醉药更为理想，其优点是麻醉诱导迅速、麻醉维持平稳、苏醒快速完全、对心肌缺血和再灌注损伤有一定的保护作用、对脑血管扩张作用弱等。七氟烷无刺激性，研究显示，当患者以一次肺活量吸入8%七氟烷时，其意识消失速度与异丙酚相当或更快[14]，而与其他烷类吸入性麻醉药相同。七氟烷对循环的抑制作用与剂量呈正相关，起效快且停药后药效迅速消失、苏醒快、血压易于调控。右美托咪定与七氟烷搭配用药，具有以下优点：①取长补短，减少单一用药时或追加其他辅助药物的副反应和并发症。②具有心血管保护作用，可以减少心脑血管意外事件的发生概率，右美托咪定的α2肾上腺素能受体作用还可抑制气管插管引起的心率增快。③七氟烷吸入麻醉诱导有一定的肌松、镇痛、镇静作用，苏醒迅速，无蓄积；右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感作用，且对自主呼吸无抑制，在维持镇静、镇痛的同时可保持一定唤醒能力[15]。右美托咪定联合七氟烷用于肥胖等困难气道保留自主呼吸气管插管能够有效抑制围插管期的血流动力学反应，减少呛咳、屏气发生，可提供更为平稳的、保留呼吸的插管环境。麻醉诱导前单次静脉输注剂量为1.0 μg/kg 的右美托咪定联合七氟烷吸入诱导可明显预防气管插管刺激所致的血压升高及心率增快，抑制肾上腺素和去甲肾上腺素的释放，同时不影响患者保留自主呼吸。c、d 组插管期间的呛咳评分显著低于a、b 组，而b、c、d 组术后的OAA/S 镇静评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示其不影响术后苏醒期。

综上所述，右美托咪定联合七氟烷对于肥胖等困难气道患者保留自主呼吸气管插管是一种很有效且安全的方法。

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