亚洲型与传统股骨近端防旋髓内钉对股骨转子间骨折患者骨折愈合情况的影响比较

许晓辉

福建省泉州市第一医院骨科，福建泉州 362000

股骨转子间骨折是骨折外科的常见疾病，多发于中老年骨质疏松患者。保守治疗需长期卧床，易导致下肢血栓栓塞、压疮、尿道感染等并发症，致使病死率增高，因此临床对股骨转子间骨折患者应及早行手术治疗[1]。动力髋螺钉固定（DHS）曾是治疗股骨转子间骨折的金标准，但因其股骨颈切割效应，易造成骨量丢失，导致治疗的失败率较高。而股骨近端防旋髓内钉（PFNA）凭借其明显的生物力学优势，现已被临床广泛应用[2]。但PFNA 是根据欧美人群制定的，将其应用于亚洲人群出现过较多的不良反应。亚洲型股骨近端防旋髓内钉（PFNA-Ⅱ）作为针对亚洲人股骨近端解剖特点设定的一种新型固定器，更适用于我国人群。鉴于此，本文研究PFNA-Ⅱ和PFNA 固定术对股骨转子间骨折患者治疗的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012 年9 月～2014 年9 月我院骨科收治的股骨转子间骨折患者158 例作为研究对象。均符合《中医病症诊断疗效标准》 中有关股骨转子间骨折的诊断标准[3-4]。依据髓内钉类型的不同将入选患者分为PFNA-Ⅱ组（观察组）62 例，PFNA 组（对照组）96 例。其中观察组男28 例，女34 例；年龄46～92 岁，平均（67.5±5.8）岁；骨折按Evans 分型：Ⅰ型6 例，Ⅱ型11 例，Ⅲ型26 例，Ⅳ型19 例；按致伤原因分类：摔伤48 例，车祸伤14 例；合并心血管疾病或糖尿病者34 例。对照组男45 例，女51 例；年龄48～91 岁，平均（68.6±6.2）岁；骨折按Evans 分型：Ⅰ型8 例，Ⅱ型16 例，Ⅲ型40 例，Ⅳ型32 例；按致伤原因分类：摔伤77 例，车祸伤19 例；合并心血管疾病或糖尿病者51 例。两组一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者入院后均行下肢皮或胫骨结节牵引固定患肢，并于术前全面检查心、脑、肝、肾等功能。若发现患者合并内科疾病，应先行内科治疗，待疾病稳定后再行手术治疗。手术依据患者具体情况完成插管。全身麻醉或腰硬外麻醉，取仰卧位，健肢屈髋旋外，患肢与躯干保持内收10°～15°固定。C 型臂X 线透视引导下行骨折闭合复位。复位满意后于大粗隆顶点上约5 cm 处做纵向3～5 cm 的直切口，切开筋膜并钝性分离臀中肌。以大粗隆顶点或稍偏外侧作为进针点，之后观察组应用电钻通过多孔转向套筒打入导针，在透视下确认其位于骨髓腔中心后，以弹性空心开口钻扩髓，植入PFNA-Ⅱ。对照组应用T 型手柄打入导针，直至插入近端髓腔，在透视下以硬质空心开口钻扩髓，植入PFNA。在透视下调整主钉与螺旋刀片位置，并根据骨折类型的不同选择静力或动力锁定远端，最后在主钉尾端拧入尾帽。两组患者术后均接受常规抗生素治疗及抗凝治疗。术后24 h 开始鼓励患者行股四头肌收缩锻炼，术后48 h 行引流拔管，并指导患者在助行器或搀扶下下床行走。术后4 周，视患者骨折愈合程度决定是否负重。所有患者均于术后1、3、6、9、12 个月进行随访，记录患者术后并发症情况。

1.3 观察指标

比较两组术中情况指标（出血量、透视时间、手术时间），骨折愈合情况指标（部分负重时间、完全负重时间、骨折愈合时间），末次随访时Harris 评分及术后并发症的情况。

1.4 疗效评定标准

采用Harris 评分标准对髋关节功能进行评定[5-6]。总分为100 分，其中优：90～100 分；良：80～89 分；可：70～79 分；差：0～69 分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中出血量、透视时间、手术时间的比较

观察组术中出血量少于对照组，透视时间及手术时间均显著短于于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者术中出血量、透视时间、手术时间的比较（min，±s）

2.2 两组患者骨折愈合情况的比较

观察组部分负重时间、完全负重时间、骨折愈合时间均稍短于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者骨折愈合情况的比较（周，±s）

表2 两组患者骨折愈合情况的比较（周，±s）

2.3 两组末次随访时Harris 评分情况的比较

两组髋关节功能Harris 评分的优良率比较，差异无统计学意义（χ2=0.031，P=0.859）（表3）。

表3 两组末次随访时Harris 评分情况的比较[n（%）]

2.4 两组患者术后并发症发生率的比较

术后2 例复位失败，1 例远端股骨干骨折。末次随访时，观察组大腿隐痛的发生率为8.06%，低于对照组的20.83%，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均未出现断钉、髋内翻及骨不连等并发症（表4）。

表4 两组患者术后并发症发生率的比较[n（%）]

3 讨论

股骨转子间骨折是老年群体常见的一种髋部骨折。近年来，随着我国人口老龄化的加剧，该病的发生率呈明显上升趋势。保守治疗需长期卧床，易导致下肢血栓栓塞、压疮、尿道感染等并发症，因此目前多主张采用手术治疗。常用的内固定器械包括髓内和髓外[7]。髓内钉固定技术是应用轴向中心原理，能有效增强患肢的抗剪切力，从而阻止骨折远端内移。相关研究发现，髓内钉固定技术的内固定成功率明显高于髓外固定技术，尤其是不稳定性骨折[8]。PFNA 作为髓内钉固定技术的典型代表，是由国际内固定协会在股骨近端内定（DHS）的基础上改良而成。股骨颈内固定将两枚螺钉换为一枚螺旋刀头，使得PFNA 更具微创、时间短、操作简便等优势，但应用于亚洲人群却缺乏一定的特异性。PFNA-Ⅱ是PFNA 的亚洲型，是针对亚洲人群改进而成的一种新型股骨近端髓内钉[9-10]。其能避免因亚洲人群矮小导致的主钉近端突出大粗隆上方，致使患者术后出现髋部疼痛的现象，有利于患者后期康复。

本文通过比较PFNA-Ⅱ与PFNA 固定术对股骨转子间骨折患者骨折愈合情况的影响，为股骨转子间骨折提供一种效果更为显著且安全可行的治疗方案。本研究中PFNA-Ⅱ与PFNA 固定术均采用闭合复位，因此都保留了骨折端的血肿，加之小切口能降低周围血管及神经的损伤，从而减少术中出血量，降低感染率。本研究结果发现，观察组术中出血量少于对照组，透视时间及手术时间均显著短于对照组。究其原因，可能是PFNA-Ⅱ更适合我国人群的股骨近端解剖特点，因此操作更为简便、准确。特别是通过多孔转向套筒定位导针的位置，能避免盲目插针，进而缩短透视时间和手术时间。两组在部分负重时间、完全负重时间、骨折愈合时间及髋关节功能Harris 评分的优良率方面比较，差异无统计学意义。提示PFNA-Ⅱ与PFNA 固定术对股骨转子间骨折患者的髋关节功能恢复影响差异并不大，与Kammerlander 等[11-12]的报道结果基本一致。本研究两组各有1 例出现复位失败，术后因疼痛难忍，再次行切开复位DHS 治疗。由此在考虑微创的同时还应对部分复杂的股骨转子间骨折进行全面的分析，确保复位良好。对照组中有1 例术后出现远端股骨干骨折，可能是患者合并骨质疏松，且术后未给予抗骨质疏松治疗。术后大腿隐痛是髓内固定术最为常见的并发症[13-15]。笔者认为，其可能与大粗隆粉碎性骨折未愈合或放入主钉引起臀中肌受损等有关。观察组大腿隐痛的发生率明显低于对照组，是因为PFNA-Ⅱ中主钉远端位于骨髓腔中心。

综上所述，PFNA-Ⅱ更符合我国人群的股骨近端解剖特点，与PFNA 比较，手术创伤性更小，操作更为简便，且能有效降低大腿隐痛的发生率，值得临床广泛推广应用。

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