不同肾脏缝合方法在复杂性肾脏肿瘤微创手术中的应用比较

2015-03-09冯燕

中国当代医药 2015年34期

冯燕

南昌大学第四附属医院泌尿外科，南昌 330000

肾脏肿瘤属于一种常见的泌尿系统肿瘤，诊断和治疗不及时很大程度上影响患者生命健康[1]。目前临床上主要采用手术的方法治疗肾脏肿瘤，多数处于TlaN0M 的患者需采取腹腔镜下肾脏部分切除术[2]。为探讨采取何种缝合方式最有利于患者术后康复及预后，本研究对腹腔镜下传统“8”字间断缝合、无打结连续缝合和无打结分层缝合三种术式进行比较分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008 年12 月～2015 年3 月我院收治的90例肾脏肿瘤患者作为研究对象，肿瘤均未侵犯肾盂，多位于肾上、下极，可行保留肾单位部分切除术，根据AJCC 制定的肾癌TNM 分期（2002 年版）[3]确定为TlaN0M（T1a：肿瘤局限于肾内，直径＜4 cm；N0：无淋巴结转移；M0：无远处转移）。采用随机数表法将上述患者均分为三组，分别记为腹腔镜下传统“8”字间断缝合组（传统组）、无打结连续缝合组（连续组）和无打结分层缝合组（分层组），其中传统组男18 例，女12 例，年龄45～72 岁，平均（59.3±9.8）岁，病程1～16 个月，平均（3.6±1.1）个月，肿瘤大小3.2 cm×3.3 cm×3.5 cm～1.0 cm×1.2 cm×1.5 cm；连续组男17 例，女13 例，年龄46～70岁，平均（58.6±10.2）岁，病程1～17 个月，平均（3.4±1.3）个月，肿瘤大小3.2 cm×3.4 cm×3.5 cm～1.2 cm×1.3 cm×1.5 cm；分层组男15 例，女15 例，年龄46～70 岁，平均（58.7±9.6）岁，病程1～15 个月，平均（3.5±1.6）个月，肿瘤大小3.1 cm×3.4 cm×3.5 cm～1.0 cm×1.4 cm×1.5 cm，三组患者在性别、年龄、病程及肌瘤大小等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 传统组行气静联合麻醉，嘱患者取健侧卧位，垫高腰部，消毒铺巾后于腋后线与12 肋下缘交界处行1.0～1.5 cm 切口。逐层分离皮肤及肌肉组织，建立人工气腹后观察孔及第二操作孔，穿刺管置入并将超声刀及操作钳分别放入操作孔，钝性分离肾动脉并小心游离肾门处脂肪组织，打开肾筋膜，腹腔镜下探查肿瘤位置，充分暴露肿瘤，使其远离腹膜及周围脏器[4]。采用Bulldog 夹阻断肾动脉血流，记录缺血时间，超声刀切除肿瘤后以4-0 可吸收缝线“8”字间断缝合肾脏全层，再迅速松开Bulldog 夹恢复肾动脉血流，作为肾热缺血时间，效果满意下加盖止血纱布和海绵，将切除的肿瘤组织送病检，引流管引流并逐层缝合切口[5-6]。

1.2.2 连续组仅缝合方法与传统组不同，其它操作（术前准备、肿瘤切除及缝合操作）同于传统组。缝合方法：采用Hem-o-lock 夹进行打结，以1-0 缝线缝合，缝合每针的同时收紧Hem-o-lock 夹，整个过程连续缝合肾创面。

1.2.3 分层组仅缝合方法与传统组不同，其它操作（术前准备、肿瘤切除及缝合操作）同于传统组。缝合方法：采用1-0 缝线缝合肾髓质，再以Hem-o-lock 夹固定，缝合每隔一针的同时进行一次锁边。缝合髓质完毕后于肾表面固定缝线，连续缝合肾全层，将髓质缝合线尾与全层缝合线尾打结[7]。

1.3 观察指标

观察三组患者手术时间、热缺血时间、术中出血量及术后引流管放置时间，同时记录术后不良反应（血肿、尿漏及感染等）发生情况；术前1 d 及术后1 d清晨抽取患者肘静脉血，检测血红蛋白及血肌酐水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行分析，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，计量资料以±s 表示，采用t 检验，多组间比较采用单因素方差分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组手术情况的比较

传统组手术时间、热缺血时间明显长于连续组，术中出血量多于连续组，差异有统计学意义（P＜0.05）；连续组手术时间、热缺血时间明显短于分层组，引流管放置时间长于分层组，术中出血量多于分层组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 3 组手术情况的比较（±s）

与传统组比较，*P＜0.05；与连续组比较，#P＜0.05

2.2 3 组不良反应发生情况的比较

传统组术后出现2 例血肿，3 例尿漏，2 例感染，不良反应发生率为23.3%（7/30）；连续组出现1 例尿漏和1 例感染，不良反应发生率为6.6%（2/30）；分层组仅出现1 例血肿，不良反应发生率为3.3%（1/30），连续组和分层组不良反应发生率明显低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 3 组不良反应发生情况的比较[n（%）]

2.3 3 组术前后血红蛋白及血肌酐水平的比较

传统组治疗前后血红蛋白及血肌酐水平变化比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；连续组及分层组治疗前后血红蛋白及血肌酐水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 3 组不良反应发生情况的比较（±s）

与同组术前比较，*P＜0.05

3 讨论

近年来，随着现代断层影像学的迅速发展，肾脏肿瘤诊断率明显提高，并且趋向于分期早、体积小及级别低的肿瘤[8-9]，因此，多数学者认为保留肾单位的肾部分切除术是大部分T1a期肾脏肿瘤的标准术式，但对于采用何种缝合方式以达到最佳恢复效果尚无定论[10]。传统“8”字间断缝合术操作理论较为简单，可实现从创面基底向其他部分直接全层缝合，但该术式在腹腔镜辅助下不易操作，原因主要包括两点：①缝合操作对术者于腹腔镜下打结的熟练程度要求高；②对于不同结的张力存在差异，易出现血肿[11]。无打结连续缝合采用Hem-o-lock 夹在肾脏固定缝线，实现对创面进行连续缝合的同时确保各个缝合点受压均匀，避免耗费过多的时间打结，有助于提高手术效果，降低术后并发症发生率。无打结分层缝合则建立在有效改进连续缝合弊端的基础上，通过缝合创面髓质，结扎部分出血小静脉，降低髓质集合系统出现尿漏的可能性[12]。

本研究显示，分层组术中出血量明显少于传统组和连续组，因阻断肾动脉后，肾脏创面小静脉是术中出血主要来源，分层缝合增加了肾脏髓质缝合，有利于被肾脏髓质破坏的小静脉壁及时关闭，所以术中出血量较少[13]。传统组手术时间长于连续组和分层组，因传统组腹腔镜打结和分层缝合步骤繁琐，在一定程度上延缓了手术时间。分层组放置引流管的时间明显短于传统组和连续组，可能因为分层缝合髓质后，肾脏无积血，术后恢复快[14-15]。与此同时，连续组和分层组不良反应发生率低于传统组，且治疗前后血红蛋白及血肌酐水平无明显变化，证实了连续及分层缝合术后较少出现不良反应，对血液及肾脏功能影响小。

综上所述，无打结连续缝合和无打结分层缝合较传统“8”字间断缝合疗效显著，不良反应少，值得在临床上进一步推广。

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