胆道镜联合输尿管镜气压弹道碎石治疗难取性胆管结石的效果分析

2015-03-09甘瑞华

中国当代医药 2015年34期

甘瑞华

宜春职业技术学院医学院，江西宜春 336000

难取性胆管结石是胆道外科疾病中最为复杂、棘手的病症之一，其以发热、右上腹疼痛和黄疸等为主要临床症状，严重影响患者的日常生活与工作。当前，难取性胆管结石主要通过手术治疗，但因其结石大、嵌顿性严重，普通取石术无法彻底取石。传统开腹手术适应证广，是难取性胆管结石临床治疗的常规术式，但其具有并发症发生率高、创伤严重等缺陷。随着胆道镜、输尿管镜等医疗器械的普及，难取性胆管结石手术逐渐实现微创[1-2]。微创手术应用于难取性胆管结石治疗中，可减小对患者造成的手术创伤，并提升结石清除率，减少术后并发症，促进患者早日康复。本研究探讨胆道镜联合输尿管镜气压弹道碎石术治疗难取胆管结石的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年5 月～2015 年8 月本院收治的87例难取性胆管结石患者，均经MRI、CT 以及B 超等影像学检查证实为难取性胆管结石，且未合并手术禁忌证。将所有患者随机分为观察组（44 例）和对照组（43例），其中观察组男22 例，女22 例；年龄32～75 岁，平均（49.17±4.53）岁；病程为9 个月～5 年，平均（3.04±0.67）年；结石直径为0.4～2.6 cm，平均（1.89±0.27）cm；结石位置左肝内胆管结石13 例，右肝内胆管结石16 例，肝内胆管结石合并胆总管结石15 例。对照组男21 例，女22 例；年龄33～75 岁，平均（49.98±4.12）岁；病程为10 个月～5 年，平均（3.11±0.57）年；结石直径为0.5～2.6 cm，平均（1.93±0.25）cm；结石位置左肝内胆管结石14 例，右肝内胆管结石17 例，肝内胆管结石合并胆总管结石12 例。两组的年龄、病程、性别、结石位置和结石直径等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

观察组应用胆道镜联合输尿管镜气压弹道碎石术治疗，其所用仪器包括Wolf F9.8 输尿管硬镜，Olympus 纤维胆道镜和JML-93 型的气压弹道碎石机[3]。其简要手术过程如下：给予患者连续硬脊膜外麻醉或者全麻，依据常规操作进入患者腹部，将其胆总管切开，之后通过常规器械取出结石；再经胆总管切开部位送入胆道镜至胆管进行探查取石，并了解患者胆管结石的分布情况。对于容易取出或者体积小的结石，可先使用取石网篮进行取石；对于结石巨大、质地坚硬、部分嵌顿和成铸形等难以取出的结石，先将胆道镜退出胆总管，再送入输尿管镜，显露结石，使用气压弹道碎石机即将仪器弹头对着结石中心开始碎石，通过连续脉冲法把巨大结石碎成＜3 mm 的碎石，再使用压力泵把碎石冲出患者体外。对于附着在胆管壁上或无法冲出的结石，可再次在胆道镜监视下使用取石网篮进行取石[4]。气压弹道碎石机的启动气压设置为1.5～2.0 个大气压。另外，碎石时注意保证视野清晰，碎石残屑较大或者取出困难时，可重复进行碎石处理。完成手术后，进行常规T 管引流。

对照组采取传统开腹手术治疗，其简要手术过程如下：给予患者全麻处理，在其右肋缘的斜下方取一手术切口，常规进入患者腹部探查结石、胆管和胆囊的分布情况，一经确定即解剖胆囊三角，并游离胆囊管和胆囊动脉，将胆囊动脉结扎，并切断胆囊管，剥离胆囊后对胆囊床予以彻底止血[5-6]。切开胆总管、左肝内胆管和右肝内胆管，通过取石钳取石，如果取石困难则可使用取石网篮于胆道镜下取石，将结石取出干净后，使用生理盐水彻底冲洗胆总管，常规置放T 管引流。

1.3 观察指标[7-8]

统计两组的并发症发生率，主要包括胆管出血、胆漏、肝功能受损、胆总管狭窄和穿孔性损伤等；统计两组的结石清除率，即采取胆道镜进行探查，如未发现残留结石，则表示结石清除，反之则是未清除；记录两组的手术时间和住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用±s 表示，采用t 检验；计数资料用%表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组并发症发生率的比较

观察组的并发症总发生率为6.82%，低于对照组的23.26%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组并发症发生率的比较（n）

2.2 两组手术时间和住院时间的比较

观察组的手术时间和住院时间显著短于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术时间和住院时间对比（±s）

2.3 两组结石清除率的比较

观察组的结石清除率为95.45%（42/44），高于对照组结的86.05%（37/43），差异有统计学意义（χ2=3.91，P=0.0411）。

3 讨论

目前，临床上对于胆管结石治疗的基本原则为解除梗阻、去除病灶、通畅引流。传统开腹手术残留结石较多，特别是难取结石，其结石残留率高达24%[9-10]，往往需多次行手术治疗。随着胆道镜使用范围的扩大，残留结石发生率显著降低，但对于铸型结石、巨大结石和嵌顿结石等难取性结石，单纯应用胆道镜的取石效率比较低，且取石难度大。另外，部分结石即使采取取石网篮套住，也无法取出，若强行拉出容易撕裂胆管，引起各种并发症，影响手术疗效[11-12]。

对于胆道镜难以取出的胆管结石，通过输尿管镜气压弹道取石技术，则能减少结石残留，提升结石清除率[13-15]。本研究中，观察组接受胆道镜联合输尿管镜气压弹道碎石术治疗，即在实际操作中通过输尿管镜气压弹道取石技术将难取结石击碎成＜3 mm 的石屑，再用水泵将碎石冲出。对于无法冲出或者附着在胆管壁的石屑，可在胆道镜监视下以取石网篮将其取出，此治疗方式具有操作准确等优势，对患者造成的手术创伤比较小，因此观察组的并发症发生率低于对照组（P＜0.05），进一步证实胆道镜联合输尿管镜气压弹道碎石疗法的安全性。同时，气压弹道碎石机特别适宜取嵌顿于胆总管的巨大结石，其在碎石时没有热效应，对于胆管壁和黏膜的损伤极小，碎石过程较为安全，进一步印证该术式的安全性，因此观察组的住院时间短于对照组（P＜0.05），可见该手术对患者的创伤较小，有利于患者术后早日痊愈出院。另外，胆管结石患者的胆管会扩张，将硬质输尿管镜置入患者胆总管末端不会造成损伤，但不能强行进入患者所有胆管，对于其无法达到的部位，尽可能通过胆道镜取石，胆道镜无法取出的结石，可通过T 管予以引流处理。本研究结果显示，与采用传统开腹手术的对照组相比，观察组的结石清除率高于对照组（P＜0.05），证明道镜联合输尿管镜气压弹道碎石在清除胆管难取结石中的积极作用；观察组的结石清除率高达95.45%，远高于对照组的86.05%，印证了胆道镜联合输尿管镜气压弹道碎石术的碎石、清除结石效果。

综上所述，难取性胆管结石应用胆道镜联合输尿管镜气压弹道碎石治疗的临床效果优良，有助于提升结石清除率，降低并发症发生率，缩短手术时间，促进患者早日康复出院，可作为难取性胆管结石的理想术式。

[1]彭家群.输尿管镜气压弹道碎石治疗肝胆管结石35 例分析[J].临床外科杂志，2012，20（12）:903-904.

[2]马晓龙.输尿管镜治疗肝内胆管结石的临床应用[J].中国内镜杂志，2014，20（8）：836-838.

[3]欧玄.输尿管镜气压弹道碎石治疗肝内胆管难治性结石36 例[J].中外医疗，2012，31（6）：99.

[4]钟先荣，孔勇，卢榜裕，等.输尿管镜联合腹腔镜在肝外胆管结石治疗中的应用[J].中国微创外科杂志，2010，10（1）：82-83.

[5]汪祖来，钟先荣.输尿管镜、气压弹道碎石在复杂性胆道结石腹腔镜手术中的应用[J].肝胆外科杂志，2010，18（4）：300-301.

[6]袁凤坤，陈茂品，刘子君.胆道镜联合输尿管镜气压弹道碎石治疗难取胆管结石的临床应用[J].岭南现代临床外科，2015，15（1）：96-98.

[7]刘卫武，吴永福，李孟桦.输尿管镜气压弹道碎石取石术治疗胆道结石的疗效及安全性探讨[J].中国现代手术学杂志，2013，17（2）：98-100.

[8]陈宝芝.气压弹道碎石在胆道残余结石中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2005，26（11）：1311.

[9]汪祖来，温建机，孔勇，等.输尿管镜、气压弹道碎石结合纤维胆道镜在胆石症中的应用[J].华夏医学，2005，18（2）：253-254.

[10]李嘉兴，郭永学，王金重，等.腹腔镜下硬性胆道镜气压弹道碎石在肝内外胆管结石中的应用[J].广东医学，2014，35（13）：2096-2098.

[11]朱柏青，王小勇，刘文萍，等.输尿管镜取石和气压弹道碎石在肝内外胆管结石术中的应用[J].江西医药，2008，43（11）：1139-1141.