后腹腔镜肾部分切除术治疗小肾癌的临床效果研究

谢宗兰，董传江，董自强，张路生　(三峡大学第一临床医学院泌尿外科，湖北 宜昌443000)

后腹腔镜肾部分切除术治疗小肾癌的临床效果研究

谢宗兰，董传江，董自强，张路生(三峡大学第一临床医学院泌尿外科，湖北 宜昌443000)

[摘要]目的探讨后腹腔镜(LPN)肾部分切除术治疗小肾癌的临床效果及安全性。方法回顾性分析我院2008年3月至2012年3月65例小肾癌患者行肾部分切除术的临床资料，其中35例行开放肾部分切除术(OPN组)，30例行后腹腔镜肾部分切除术(RLPN组)，比较分析2组手术时间、术中出血量、热缺血时间、住院时间、病理切缘阳性率和并发症发生率。结果OPN组和RLPN组平均肿瘤大小差别无统计学意义，RLPN组较OPN组出血少、手术时间短、住院时间短，且不增加热缺血时间。2组均无切缘阳性，术后2组肾功能均无受损表现，随访6～18个月均无复发。结论后腹腔镜肾部分切除术具有手术时间短、出血量少、术后住院时间短等优点，而且不会延长热缺血时间，临床效果与开放肾部分切除术相同。

[关键词]小肾癌；开放肾部分切除术；后腹腔镜肾部分切除术

小肾癌界定为肿瘤直径小于4 cm，临床表现分为有症状性肾癌及偶发性肾癌。近几年随着医疗水平的提高，小于4 cm肾癌发现率明显提高[1]。保留肾单位的肾部分切除术已经成为小肾癌治疗的经典术式[2-3]。传统开放肾部分切除术已经是临床上成熟的外科技术。随着微创外科技术的发展，后腹腔镜肾部分切除术在临床逐步推广，后腹腔镜肾部分切除术较开放肾部分切除术的优势逐渐显现[4-6]。现将我院2008年3月至2012年3月因肾肿瘤行开放肾部分切除术(OPN组)35例，后腹腔镜肾部分切除术(LPN组)30例患者的临床资料进行对比研究，评价2种手术方式的安全性及临床效果。

1资料与方法

1.1临床资料

我院2008年3月至2012年3月65例小肾癌患者行肾部分切除术，按手术方式分为开放肾部分切除术(OPN组)35例和后腹腔镜肾部分切除术(LPN组)30例，术前与患者沟通充分说明2种手术方式的利弊，由患者自愿选择术式。OPN组35例，其中男23例，女12例，年龄35～75岁，平均54岁；肿瘤为(2.78±0.50) cm。LPN组患者30例，其中男21例，女9例，年龄36～78岁，平均52岁；肿瘤为(2.64±0.59) cm。病例入选标准：病变为单侧，术前通过超声、CT及MRI等影像学检查明确诊断，均为肿瘤直径小于4 cm无远处转移的肾癌。2组患者年龄、性别、肿瘤最大径、患肾位置、ASA评分等比较，无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

OPN组采用腹膜后入路选择经11肋间或12肋间切口，分离显露患肾及肾蒂及肿瘤，利用动脉夹控制肾动脉后切除肿瘤。术中保持切缘距肾癌假包膜0.8～1.0 cm。2-0可吸收缝线缝合修补肾脏，移除动脉夹恢复肾血供后，观察创面有无出血，并根据情况作进一步处理。如有少量渗血，利用明胶海绵或止血纱布填塞处理。

LPN组采用3孔法，腋前线肋缘下5 mm小切口，腋中线髂嵴上10 mm小切口，腋后线第12肋下12 mm小切口，利用橡胶手套自制球囊扩张器充气800 mL扩开后腹腔，腋中线髂嵴上Trocar置入腹腔镜，其余两孔置入操作器械，以腰大肌为解剖标志沿肾周脂肪囊游离并显露肾门肾蒂血管，以动脉夹阻断肾动脉后，切除肿瘤，以超声刀及电凝止血。腹腔镜下2-0可吸收缝线连续Hem-o-lok减张缝合修补肾脏，即先在线尾预先打结留置1枚Hem-o-lok，以后每缝合1针出针收紧后紧贴肾脏表面夹1枚Hem-o-lok，以防因打结时肾实质撕裂，利用标本袋取出标本，降低气腹压力后观察确定无出血后腋中线髂嵴上Trocar处留置腹膜后引流管1根，依次关闭切口。

1.3观察及随访指标

观察手术时间、术中出血量、患肾热缺血时间、术后住院时间、术后病理切缘阳性率、术后并发症(切口感染、再出血、尿漏等)发生率。术后随访6～18个月，手术后6个月行B超或CT检查有无复发，并统计复发率及1年生存率。

1.4统计学分析

2结果

2组平均肿瘤大小差别无统计学意义，RLPN组较OPN组出血少、手术时间短、住院时间短，且不增加热缺血时间。仅有1例患者术后出现尿瘘，经放置输尿管支架管后14 d后愈合。2组均无切缘阳性，术后2组肾功能均无受损表现，随访6～18个月无复发(表1)。

3讨论

此前，肾部分切除术是早期肾脏肿瘤、孤立肾肿瘤、双侧肾肿瘤、肾功能不全肾肿瘤的重要手术方式。有发现腹腔镜部分肾切除术适合肿瘤直径小于4 cm的肾癌[7]，而且肾癌根治性切除术与肾部分切除术的并发症发生率和肿瘤的控制率无差别，肾部分切除术成为小肾癌患者可选的手术方式[8]。LPN已经逐步取代OPN，但由于操作条件和技术熟练度，肾蒂阻断时间较长，值得在具备条件的医院推广。Gill等[9]通过多中心大宗病例研究发现腹腔镜肾部分切除术具有出血量少，但是肾缺血时间长。我们的研究发现后腹腔镜手术术中并发症发生率与Gill报道的相当。Gill等[9]报道LPN的术后并发症较OPN多，但我们得到相反的结果。可能是由于我们采用的后腹腔入路，经腹膜后路径更容易控制肾动脉及肾静脉手术时间明显短于经腹腔路径，术中以腰肌前间隙内侧弓状韧带为解剖标志寻找右肾蒂，小心处理右肾静脉防止撕裂下腔静脉，在腰肌前间隙腹主动脉旁脂肪前内寻找左肾蒂[10-11]。采用腹膜后路径对腹腔内脏器官扰动小，有利于术后肠功能恢复，且容易控制肾动脉及肾静脉。总之，选术路径的择手主要取决于术者对手术路径解剖的熟悉程度和经验[12]。

表1　2组患者手术情况比较

*:与OPN组比较，P<0.01

我们研究证实肿瘤的复发率及生存率2组没有显著差异。Lane等[2]和Bianchi等[13]报道腹腔镜和开腹手术后随访中位数分别为6.6和7.8年，无转移生存率分别为95.2%和90.0%。其他学者也得出了类似的结果[4，14]。我们的研究数据表明腹腔镜治疗小肾癌的疗效与开放手术相当，LPN与OPN切缘阳性率没有显著差别，说明腹腔镜器械有限的可操作性并未显著影响切除肿瘤的精准度。多中心病例研究显示：LPN与OPN切缘阳性率分别为4.4%和2.5%，但是并不是所有切缘阳性的患者都会出现局部复发，仅有4%的患者最终复发，因此切缘阳性的患者术后应该密切随访[15]。

本研究证实，LPN手术组患者患肾热缺血时间明显长于OPN组，但是两者术前与术后血清肌酐的变化没有显著差异。LPN手术由于后腹腔空间小在腹腔镜下缝合肾实质操作技术有一定难度，需要花比开放手术完成相应操作更多的时间，故阻断肾动脉的时间相对较长即热缺血时间长。目前对于后腹腔镜CO2气腹合并常温条件下肾动脉阻断的时限(30 min、35 min、40 min或45 min)仍存在争议。有学者认为热缺血的时间最多不能超过30 min[16]；也有学者提出肾脏可耐受更长热缺血时间；Bhayani等[17]研究证实阻断肾蒂不超过55 min不会影响患者的肾功能。本研究所有患者热缺血时间均在55 min以内，结果与先前文献报道一致[17]。

综上所述，与开放手肾部分切除术(OPN)相比后腹腔镜肾部分切除术(LPN)治疗小肾癌具有手术时间短、出血量少、并发症发生率低、术后患者恢复快等优点。但由于操作条件和腹腔镜技术熟练度不足可能会导致肾蒂阻断时间较长，因此后腹腔镜肾部分切除术值得在具备条件和腹腔镜技术熟练的医院推广。

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(编辑：左艳芳)

CT imaging appearance and pathological features of basal cell adenoma in parotid gland Comparative study of clinical effect on open and laparoscopic partial nephrectomy treatment for small renal cell carcinoma

XIE Zong-lan,DONG Chuan-jiang,DONG Zi-qiang,ZHANG Lu-sheng

(Department of Urology，the First College of Clinical Medical Science,Three Gorges University，Yichang Hubei 443003，China)

Abstract:ObjectiveTo compare the safety and clinical effect of laparoscopic partial nephrectomy (LPN) on small renal cell carcinoma.MethodsThe records of 65 patients who underwent partial nephrectomy in our hospital from March 2008 to March 2013 were retrospectively analyzed.35 patients were given open partial nephrectomy and the other 30 patients were given LPN.Compared the operative time,blood loss,warm ischemia time,length of stay,positive marginrate,and occurance rate of complications between the two groups.ResultsThere was no statistical difference in the mean size of tumor in the two groups.Compared to the OPN group,there was less blood loss,operative time,hospital stays and warm ischemia time in the LPN group.There was neither positive surgical margin nor renal function damage in the two groups.And during the follow-up period ranged from 6 to 18 months,there was no local recurrence.ConclusionLaparoscopic partial nephrectomy has a shorter operation time,less blood loss,shorter length of hospital stay compared with open partial nephrectomy,and it wouldn't extend the time of warm ischemia,while the clinical effect of the two methods are similar.

Keywords:renal carcinoma;open partial nephrectomy;laparoscopic partial nephrectomy

[中图分类号]R692；R699.2

[文献标识码]A

[文章编号]1672-5042(2015)06-0634-03

[收稿日期]2015-03-20[修回日期] 2015-04-15

[通讯作者]董传江，E-mail：dcj92501@163.com

doi:10.11659/jjssx.01E015056