烧伤后24 h内削痂治疗老年深Ⅱ度烧伤的临床疗效

柯海文，沈运彪，夏来启，姚　尚，李金玺，周　南　(兰州军区乌鲁木齐总医院烧伤整形科，新疆 乌鲁木齐 830000)



烧伤后24 h内削痂治疗老年深Ⅱ度烧伤的临床疗效

柯海文，沈运彪，夏来启，姚尚，李金玺，周南(兰州军区乌鲁木齐总医院烧伤整形科，新疆 乌鲁木齐 830000)

[摘要]目的观察烧伤后24 h内削痂治疗老年深Ⅱ度烧伤的临床疗效及对机体炎症反应的影响。方法我院2010年1月至2013年12月收治82例老年深Ⅱ度烧伤患者，按照削痂治疗时间不同分为观察组(24 h内削痂治疗)和对照组(烧伤3～5 d行削痂治疗)，比较2组患者烧伤后5 d内液体出入量、血清炎症因子水平变化、一次性植皮成活率、创面愈合时间、住院时间及并发症发生情况。 结果2组患者烧伤后第1天、第5天平衡液、血浆输入量及尿量组间比较未见明显差异(P>0.05)；治疗后第3天开始观察组血清TNF-α水平与对照组相比明显降低(P<0.05)，治疗后第1天开始IL-6水平与对照组相比明显降低，IL-10水平明显增高(P<0.05)；观察组一次性植皮成活率明显高于对照组，创面愈合时间和住院时间明显短于对照组(P<0.05)。观察组并发症发生率为11.1%，明显低于对照组的29.7%，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论烧伤后24 h内早期削痂治疗能有效减轻患者局部组织炎症反应，减少创面感染概率，提高一次性植皮成功率，安全可靠。

[关键词]深Ⅱ度烧伤；削痂；老年

烧伤患者因大面积组织坏死吸收、电解质紊乱、感染等导致病情复杂，治疗难度大[1]。深度烧伤患者创面坏死组织持续存在还会引起局部炎症反应过强，加深创面进行性损害，感染发生率明显增高，严重影响患者的预后[2-3]。老年患者身体机能较差，多合并有基础性疾病，深度烧伤后机体应激性反应更加明显，恢复更慢。如何减少并发症的发生，提高老年烧伤患者的治疗疗效是临床关注的焦点。近年来，我们采用烧伤后24 h内削痂治疗老年深Ⅱ度烧伤患者，取得了满意的疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

2010年1月至2013年12月我科收治82例老年深Ⅱ度烧伤患者，均符合深Ⅱ度烧伤诊断标准[4]，按照削痂治疗时间不同分为观察组(24 h内削痂治疗)和对照组(烧伤3～5 d行削痂治疗)。观察组45例患者中男33例，女12例，年龄60～75岁，平均(65.4±6.1)岁；烧伤总面积占10%～55%体表总面积(TBSA)，平均(28.4±10.1)%体表总面积(TBSA)；烧伤原因：液体烫伤31例，火焰烧伤9例，其他烧伤5例；烧伤后入院时间为(3.8±0.9) h。对照组37例患者中男29例，女8例，年龄60～78岁，平均(64.2±6.0)岁；烧伤总面积占9%～51%体表总面积(TBSA)，平均(25.9±10.5)%体表总面积(TBSA)；烧伤原因：液体烫伤27例，火焰烧伤7例，其他烧伤3例；患者烧伤后入院时间为(3.7±1.1) h。2组患者在性别、年龄、烧伤面积、烧伤原因、烧伤后入院时间等方面未见明显差异，具有可比性。本研究方案通过我院医学伦理委员会批准同意并征得患者同意，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2方法

入院后常规检测血压、血氧饱和度、心率、尿量等，参照第三军医大学烧伤补液公式[5]进行静脉液体复苏，具体为患者烧伤后第1个24 h按照每公斤体质量每1%Ⅱ度烧伤面积补充电解质1 mL、胶体0.5 mL，基础液体量2 000 mL，前8 h、后16 h各给予公式计算量的一半液体。第2个24 h患者电解质和胶体补充量均减半，基础液体量仍2 000 mL。液体复苏过程中注意密切观察患者心率、呼吸、尿量等变化，适当调整补液速度和液体量，做到“个体化” 补液。积极纠正电解质紊乱，抗菌药物控制感染。观察组患者于烧伤后24 h内行早期削痂治疗[6]，对照组烧伤后3～5 d削痂，削痂具体方法：患者全麻后常规消毒，采用滚轴式取皮削痂治疗，削痂过程中注意保留健康脂肪组织及深部静脉，使用电凝和热生理盐水(37 ℃)进行止血，四肢烧伤患者还可在止血带止血下进行削痂治疗。烧伤创面小于或等于20%体表总面积患者在削痂治疗同时行自体植皮治疗，烧伤创面大于20%体表总面积患者，保留变性真皮，削痂后2～3 d行自体植皮治疗，所有患者削痂后常规给予营养支持和预防感染。术后抗菌药物纱布适当加压包扎，固定创伤部位，患者植皮后3 d拆开敷料换药并检查皮片存活情况，以后每天换药1次。

1.3观察指标

观察患者烧伤后5 d内平衡液及血浆输入量、尿量。采用放射免疫法测定患者治疗过程中血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)及IL-10水平变化。观察并比较2组一次性植皮成活率、创面愈合时间、住院时间及不良反应的发生情况。

1.4统计学方法

2结果

2组患者烧伤后第1天、第5天平衡液、血浆输入量及尿量组间比较差异不明显(P>0.05)。2组患者入院时TNF-α、IL-6及IL-10水平未见明显差异(P>0.05)，治疗后第3天开始观察组TNF-α水平与对照组相比明显降低(P<0.05)，治疗后第1天开始观察组IL-6水平与对照组相比明显降低，IL-10水平明显增高(P<0.05)，见表1。2组植皮成活率、创面愈合时间、住院时间及并发症发生情况，观察组一次性植皮成活率明显高于对照组，创面愈合时间和住院时间明显短于对照组(P<0.05)。观察组并发症发生率为11.1%(5/45)，明显低于对照组的29.7%(11/37)，差异有统计学意义(P<0.05)；见表2。

表1　治疗前后血清炎症因子水平比较

*：与对照组比较，P<0.05

3讨论

烧伤患者组织损坏严重，血管常出现进行性栓塞、感染、电解质紊乱等导致创面久治不愈、感染、甚至出现坏死[7]。深Ⅱ度烧伤达到真皮深层，组织损伤严重。有研究发现[8-9]，烧伤后6～72 h，患者烧伤部位会出现肉眼可见的创面加深，部分患者入院时表现为浅Ⅱ度烧伤，入院几天后创面加深，变为深Ⅱ度烧伤，严重者甚至加深为Ⅲ度烧伤，进一步加大了临床治疗难度。导致烧伤后创面早期加深的主要原因包括局部炎症反应过强、组织严重灌注不足、氧自由基损伤、水肿、创面微环境的改变等[10]。老年患者自身细胞含水量明显减少，烧伤后水分丢失更加明显，另外，老年患者皮下脂肪较少、皮肤萎缩，也是容易发生早期加深现象的重要原因。老年患者本身多合并有其他基础性疾病，补液不及时容易出现循环障碍，诱发休克，补液速度过快还可能发生心力衰竭，临床救治难度较大。如何预防烧伤早期加深现象，提高老年患者治疗疗效是临床研究的重点。

炎症反应是创面修复的始动环节，为创面愈合所必需，但过强的炎症反应则可导致创面进行性加深，造成愈合延迟[11]。烧伤患者创面组织坏死明显，深Ⅱ度烧伤局部存在明显过强的炎症反应，是诱发组织进行性损害的重要因素，如果合并骨折，烧伤坏死液化感染可引起骨髓炎，骨折未固定可致畸形愈合[12]。患者局部抗凝纤溶机制的改变，创伤局部明显处于高凝状态，使烧伤创面进一步加深。削痂治疗能去除坏死组织，改善局部炎症反应，增加生长因子的释放量，对促进创面的早期愈合具有重要意义。传统削痂治疗多主张烧伤后3～5 d行削痂治疗，明显晚于烧伤早期创面加深出现时间，且对于老年患者是否适合临床很少报道[13-14]。我们结合前期研究及治疗经验，将削痂时间提前至烧伤后24 h内，在烧伤早期将大面积坏死组织的创面及时转变为切割伤创面，减少了体液的大量丧失，对维持早期内环境的稳定具有重要作用，也有效阻断了创面的进一步加深。

研究证实，深Ⅱ度烧伤由于创面坏死组织的持续存在，不仅创面局部IL-6明显升高，患者外周血中IL-6也明显升高，导致创面炎症反应明显增强，影响创面的愈合[15]。本研究结果显示，早期削痂后观察组炎症反应明显降低，治疗后第1天开始IL-6水平与对照组相比明显降低，治疗后第3天开始，TNF-α水平与对照组相比也明显降低，而抗炎症因子IL-10水平观察组治疗后第1天开始明显升高，说明24 h内早期削痂治疗可有效减轻老年深Ⅱ度烧伤患者的炎症反应。陆树良等[16]将12例深Ⅱ度烧伤行早期削痂治疗患者的同一创面分为手术前、手术后和未手术3个标本采集区，测定创面局部的炎症反应情况，结果显示，未手术创面炎症反应明显，坏死组织范围明显扩大，而手术创面炎症反应得到显著改善，且手术创面局部释放的IL-8和髓过氧化物酶与未手术创面相比也明显降低，也证实了早期削痂治疗可改善烧伤创面的局部炎症反应，有利于创面及早愈合。

本研究显示，观察组一次性植皮成活率为93.3%，明显高于对照组，创面愈合时间和住院时间明显短于对照组，说明烧伤后24 h内早期削痂治疗能加快创面的愈合，能提高植皮成功率。24 h内早期削痂治疗创面残留皮肤附件相对保存良好，早期削痂也使创面炎症反应和组织坏死得到有效控制，因此并发症发生率明显降低。总之，烧伤后24 h内早期削痂治疗能有效减轻老年深Ⅱ度烧伤患者局部组织炎症损害，提高一次性植皮成功率，安全可靠。

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(编辑：左艳芳)

Clinical study of tangential excision within 24 hours after burn with massive deep Ⅱdegree in treatment for elderly patients

KE Hai-wen,SHEN Yun-biao,XIA Lai-qi,YAO Shang,LI Jin-xi,ZHOU Nan(Department of Burn and Plastic Surgery, Urumqi General Hospital of Lanzhou Military Region, Urumqi Xinjiang 830000,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the clinical efficacy and inflammation of tangential excision within 24 hours after burn with massive deep Ⅱdegree burn wounds for elderly patients. MethodsFrom Jan.2010 to Dec. 2013, a total of 82 elderly patients with massive deep Ⅱdegree burn wounds were divided into the observation group (giveing tangential excision within 24 hours after burn) and the control group (giveing tangential excision within 3～5 d after burn) according the time of tangential excision treatment. The amount of infused fluid, urine, levels of serum inflammatory factors, survival rate of skin grafts, wound healing time, hospitalization time and the complications were compared between the two groups. ResultsThere was no significant difference in the amount of infused fluid, plasma and urine between the two groups in the first day and fifth day (P>0.05). The levels of TNF-αsignificantly decreased after 3 days of therapy compared with the control group (P<0.05). The levels of IL-6 significantly decreased and IL-10 significantly increased from the first day of therapy in the observation group compared with the control group (P<0.05). The survival rate of skin grafts in the observation group was significantly higher than that in the control group, and time of wound healing and hospitalization in the observation group was significantly shorter than that in the control group (P<0.05).The complication rate of the observation group was 11.1% which was significantly lower than that in the control group 29.7% (P<0.05). ConclusionTo treat burn with massive deep Ⅱdegree burn wounds for elderly patients with tangential excision within 24 hours which can effectively reduce the inflammatory, reduce wound infection and improve the success rate of skin grafting.

Keywords:massive deep Ⅱdegree burn;tangential excision;elderly

[收稿日期]2014-08-20[修回日期] 2014-09-01

doi:10.11659/jjssx.08E014048

[中图分类号]R826.5

[文献标识码]A

[文章编号]1672-5042(2015)01-0048-04