瑞芬太尼、舒芬太尼全凭静脉麻醉在妇科腹腔镜手术中的应用

史辛波，郑　戈，徐　佳，张思鑫，张俊伟　(解放军航空医学研究所附属医院麻醉科，北京 100089)



瑞芬太尼、舒芬太尼全凭静脉麻醉在妇科腹腔镜手术中的应用

史辛波，郑戈，徐佳，张思鑫，张俊伟(解放军航空医学研究所附属医院麻醉科，北京 100089)

[摘要]目的对比瑞芬太尼或舒芬太尼全凭麻醉应用于妇科腹腔镜手术的麻醉特点。方法选择妇科腹腔镜手术患者80例，分为2组，瑞芬组40例实施全凭瑞芬太尼静脉麻醉，舒芬组40例实施全凭舒芬太尼静脉麻醉，比较2组在诱导前、诱导后、插管、气腹、术毕5个阶段心率、平均动脉压的变化情况，记录2组在苏醒时间、拔管时间、术后24 h疼痛、排气时间及术后并发症等方面的差异。结果患者心率、平均动脉压变化趋势和幅度无明显差别(P>0.05)，患者苏醒时间、拔管时间瑞芬组优于舒芬组(P<0.01)，术后24 h疼痛舒芬组较瑞芬组轻(P<0.01)，排气时间、不良反应无明显差异(P>0.05)。结论舒芬太尼和瑞芬太尼用于妇科腹腔镜手术均能取得良好的麻醉效果，两者对血流动力学的影响基本一致，瑞芬太尼在恢复方面优于舒芬太尼，而舒芬太尼具有更强的术后镇痛。

[关键词]瑞芬太尼；舒芬太尼；全凭静脉麻醉；腹腔镜妇科手术

妇科腹腔镜手术相对于传统开腹手术具有很大的优势，为绝大多数患者所接受。其麻醉方式以全身麻醉为主，选择合适的药物配伍实施麻醉非常重要，可很大程度地减轻插管反应，维持相当的麻醉深度，可满足手术需要、维持术中平稳、术毕尽快清醒、术后尽可能轻的疼痛、尽快恢复、减少术后并发症等目的。瑞芬太尼、舒芬太尼均属于阿片受体激动剂，起效迅速，有着各自不同的特点。瑞芬太尼代谢快、无蓄积。舒芬太尼是目前芬太尼家族中镇痛作用最强的，是芬太尼的5～10倍。为了对比2种药物的麻醉效果及不同特点，选取我院80例妇科腹腔镜手术患者，分别给予丙泊酚复合舒芬太尼或瑞芬太尼全凭静脉麻醉，为临床麻醉方式的选择提供参考。

1资料与方法

1.1 临床资料

选取我院需要行腹腔镜手术的妇科患者80例，年龄19～45岁，体质量45～80 kg，ASA I～II级，无重要脏器功能障碍。手术方式：子宫肌瘤剔除术19例、附件手术23例、异位妊娠手术(无明显腹腔出血及出血性休克)38例。患者知情同意并通过医院伦理委员会批准后将患者随机分为2组：瑞芬组和舒芬组各40例，2组患者在年龄、体质量、手术时间及手术方式等方面比较无显著差异(P>0.05)。

1.2药品

注射用盐酸瑞芬太尼(每支2 mg，宜昌人福药业有限责任公司生产，批号：6131101)、枸橼酸舒芬太尼注射液(50 μg/mL，宜昌人福药业有限责任公司生产，批号：1131102)、咪达唑仑注射液(5 mg/5 mL，江苏恩华药业股份有限公司生产，批号：20140109)、丙泊酚注射液(200 mg/20 mL，西安力邦制药有限公司生产，批号：1401051)、罗库溴铵注射液(50 mg/5 mL，浙江仙琚制药股份有限公司生产，批号：140102)。

1.3麻醉方法

患者常规禁食8 h，禁水6 h。入室后，建立静脉通道，多功能监护仪(Dräger Fabius plus)监测心电图、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)。依次予以东莨菪碱0.3 mg、咪达唑仑0.04 mg/kg静注，面罩吸氧(4 L/min)。麻醉诱导：依次予以静注异丙酚1.5 mg/kg，瑞芬组予以瑞芬太尼1.5 μg/kg，舒芬组予以舒芬太尼0.5 μg/kg，罗库溴铵0.06 mg/kg，3 min后行气管插管成功，连接麻醉机(Dräger infinity Vista XL)持续正压通气，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12～15次/分，监测呼末二氧化碳分压(PETCO2)(设备：Dräger Vamos)。术中根据PETCO2相应调整呼吸参数维持于30～40 mmHg。麻醉维持：丙泊酚以每小时6～8 mg/kg持续泵入，瑞芬组瑞芬太尼以每分钟0.1～0.3 μg/kg持续泵入，舒芬组间断静注舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg(给药时间点：气腹开始时及血压升高大于基础值的15%时)。气腹时追加罗库溴铵0.2 mg/kg。手术结束前5 min，停止异丙酚泵入，手术结束停瑞芬。术毕常规以阿托品0.5 mg，新斯的明1 mg静注拮抗肌松，托烷司琼2 mg预防恶心呕吐。

1.4苏醒及拔管指针

苏醒：患者呼之睁眼，可应答，服从指令。拔管：患者清醒，自主呼吸、咽反射恢复，潮气量大于8 mL/kg，脱氧3 min，SpO2>94%。

1.5观察指标

术中常规监测HR、MAP、SpO2，记录诱导前、诱导后、插管、气腹、术毕的MAP和HR数值，记录手术时间、苏醒时间(手术结束至唤醒睁眼)、拔管时间(手术结束至拔管)及躁动、恶心、呕吐、呼吸抑制、排气时间，通过视觉模拟评分法(VAS评分)评估术后24 h疼痛情况。

1.6统计学分析

2结果

2.1患者手术一般情况比较

80例患者术中肌松满意，充气顺利，腹腔镜视野清晰，麻醉效果满意，无患者发生术中知晓和术后回忆。瑞芬组苏醒、拔管时间均短于舒芬组(P<0.01)，舒芬组术后24 h疼痛轻于瑞芬组(P<0.01)，2组术后排气恢复时间和手术时间比较无明显差异(P>0.05)，2组患者躁动和恶心发生情况比较无明显差异(P>0.05)，2组均无呕吐和术后呼吸抑制发生(表1)。

2.2HR和MAP变化情况

如表2所示，2组患者HR和MAP在诱导前、诱导后、插管、气腹、术毕各阶段均无明显差异(P>0.05)，总体变化趋势一致。诱导后、插管、气腹、术毕HR和MAP较本组诱导前明显下降(P<0.01)，其中诱导后下降幅度最大，可达10%～15%；插管、气腹、术毕3个阶段亦有所下降，下降幅度较小，约3%～6%，与本组诱导后相比有明显上升(P<0.01)。

表1　患者手术一般情况(n=40)

*：与瑞芬组比较，P<0.01

*：与组内诱导前比较，P<0.01；#：与组内诱导后比较，P<0.01

3讨论

瑞芬太尼是一种超短效麻醉性镇痛药，为μ阿片受体激动剂，以降低异氟烷MAC值50%为指标，芬太尼与瑞芬太尼的效价比为1∶1.2，即瑞芬太尼与芬太尼接近等效[1]。其药代动力学符合三室模型，半衰期为1.3 min，持续输注半衰期3～5 min[2]，在人体内1 min左右可迅速达到血-脑平衡。主要经血浆非特异性酯酶水解代谢，不受体内拟胆碱酯酶的影响，不依赖肝、肾功能，起效迅速，镇痛效果好，作用时间短，重复或持续给药无蓄积作用，不引起术后呼吸抑制，优于传统的阿片类药物[3]。舒芬太尼是一种强效麻醉性镇痛药，是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，但其脂溶性更强，与阿片受体的亲和力更强[4]。阿片μ受体有μ1与μ2两种亚型，阿片类药物结合于μ1受体即产生镇痛效应，结合于μ2受体则产生呼吸抑制效应。舒芬太尼与μ1受体的结合较芬太尼具有更高的选择性[5]，因此舒芬太尼的镇痛较强而呼吸抑制效应则较芬太尼弱。临床研究发现，舒芬太尼的镇痛效果是吗啡的1 000倍，阿芬太尼的40～50倍，芬太尼的5～10倍[6]。舒芬太尼不仅镇痛作用强，且毒性低，安全范围广[7]。比较阿片类的治疗指数(LD50/ED50)证实，哌替啶为4～7，吗啡为70～90，芬太尼为270～400，舒芬太尼为25 000[8]。

瑞芬太尼对血流动力学影响小，能较好地抑制气管插管及术中刺激所致应激反应，停药后可以迅速恢复，不会导致苏醒延迟，无迟发性的呼吸抑制，适用于临床输注给药，可根据麻醉深度和手术需要快速而精确地调整给药剂量和速度。研究表明，与等效剂量芬太尼相比，舒芬太尼具有的优点，包括起效更快、手术应激引起的血流动力学及激素水平变化更小、无组胺释放、呼吸抑制更轻[4,9]。舒芬太尼适用于气管内插管的全身麻醉诱导和麻醉维持用药，广泛应用于心胸外科、神经外科、腹部外科、妇科、产科及门诊手术。对于抑制全麻诱导期的应激反应，舒芬太尼优于芬太尼[10-11]。舒芬太尼静脉给药可诱导期总量一次给予一定剂量诱导，术中在必要时段追加或一定剂量诱导，然后术中持续静脉滴注维持等，舒芬太尼静脉给药的剂量根据手术不同而异。

在全麻诱导期，使用气管插管的患者多容易发生血压急剧增高、收缩压上升、心动过缓等，其主要原因是由于患者会厌部感受器、气管黏膜等受到机械性刺激，进而激活交感肾上腺素能系统，导致神经兴奋。瑞芬太尼和舒芬太尼与传统的芬太尼相比，能更好地抑制插管的心血管反应和平稳地进行术中维持[12]。本实验中，使用瑞芬太尼/舒芬太尼复合丙泊酚实施全麻诱导气管插管及术中全凭静脉麻醉，诱导后，2组患者HR、MAP均有明显下降，不过其下降幅度在10%～15%之间，属于临床可以接受的范围；插管时HR、MAP虽较诱导后明显上升，但仍低于诱导前，说明2种诱导方法均能有效抑制气管插管的刺激，减少血流动力学的波动，并有效避免血压和心输出量增加，降低潜在的危险；术中维持及术毕，2组患者HR、MAP较诱导前低，但波动不明显，循环系统的稳定，取得了良好的麻醉效果，很好地抑制了手术引起的刺激。瑞芬太尼与舒芬太尼比较，作用时间更短，代谢更快，持续给药无蓄积作用。从本实验结果看，在苏醒时间和拔管时间方面，瑞芬太尼组均明显短于舒芬太尼组，说明在恢复时间上，瑞芬太尼较舒芬太尼具有一定的优势。虽然舒芬太尼相对瑞芬太尼的恢复时间较长，但瑞芬太尼停药后血药浓度下降快，导致术后镇痛作用短暂，且瑞芬太尼静脉麻醉会导致剂量相关性的术后痛觉过敏[13]，易发生术后疼痛，并常使苏醒期患者出现与疼痛有关的躁动[14-15]。而根据相关文献报道[16]，舒芬太尼的术后镇静、镇痛效果仍可保留，拔管后确保充分的镇痛，患者术后躁动发生率低于芬太尼[17]。本实验中术后24 h疼痛评分，舒芬太尼明显优于瑞芬太尼，术后躁动较瑞芬太尼少。在临床上，可以通过在术毕予以其他镇痛药缓解瑞芬太尼疼痛出现较早、程度较重的状况[18]。2组患者均有出现恶心者，其与阿片类药物的常见不良反应一致，但发生率较低，或许与术毕给予的5-HT抑制剂托烷司琼有关。2组术后均无迟发性呼吸抑制的表现，符合2种药物的作用特点，术后胃肠道功能(排气)恢复均在24 h以内，患者及早进食，更利于术后恢复，可缩短住院时间。

综上所述，复合丙泊酚实施全麻诱导及全凭静脉麻醉，瑞芬太尼和舒芬太尼均取得良好的麻醉效果。2组患者HR、MAP在变化趋势和变化幅度方面基本无差异，对血流动力学的影响基本一致，术中维持平稳的效果大致相同。瑞芬太尼因其代谢快、无蓄积的特点，清醒和拔管时间优于舒芬太尼，而术后镇痛则反之。舒芬太尼镇痛作用更强，作用时间相对瑞芬太尼更长，这可能是其术后疼痛更轻的原因，同时也可能因此影响了患者苏醒和拔管时间。总之，对于妇科腹腔镜手术，行全麻气管插管，舒芬太尼或瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉均能达到良好的效果，有其不同的特点，对舒芬的追加给药时机、剂量以及瑞芬停药时机的把握有赖于麻醉医生的经验和对药物的熟悉。在临床上，可以根据手术的需求、自身的经验以及科室的条件进行不同的选择。

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(编辑：周小林)

Application of total intravenous anesthesia with remifentanil and sufentanil in gynecological laparoscopic operation

SHI Xin-bo，ZHENG Ge，XU Jia，ZHANG Si-xin，ZHANG Jun-wei(Department of Anesthesiology,Affiliated Hospital of Air Force Institute of Aeromedicine of PLA,Beijing 100089,China)

Abstract:ObjectiveTo compare the characteristics of remifentanil and sufentanil for tracheal intubation general anesthesia in gynecological laparoscopic operation. Methods80 patients received gynecological laparoscopic operation were randomly divided into the remifentanil group and the sufentanil group with 40 patients in each group, and they were performed total intravenous anesthesia with remifentanil or sufentanil respectively. Compare the changes of heart rate, mean arterial pressure in the two groups before and after induction, at the time of intubation, pneumoperitoneum, and after the operation. And differences in two groups were recorded in the recovery time, extubation time, postoperative pain in 24 hours, exhaust time and postoperative complications. ResultsChange trend and magnitude in heart rate, mean arterial pressure had no significant difference in the two groups (P>0.05). The recovery time, extubation time in remifentanil group was shorter (P<0.01), postoperative pain in 24 hours in sufentanil group was more mild (P<0.01). Exhaust time and postoperative complications of the two groups had no significant difference (P>0.05). ConclusionRemifentanil and sufentanil used in gynecological laparoscopic operation can achieve good effect. and effects of the two drugs on hemodynamics were similar. Remifentanil can recieve better effect in terms of recovery time, while sufentanil has better postoperative analgesia effect.

Keywords:remifentanil;sufentanil;total intravenous anesthesia;gynecologic laparoscopic operation

[收稿日期]2014-10-12[修回日期] 2014-11-15

doi:10.11659/jjssx.06E014338

[中图分类号]R614.2

[文献标识码]A

[文章编号]1672-5042(2015)01-0052-04