硬膜外麻醉空气压迫脊髓致死亡1例

李熊刚

（湖北省天门市第一人民医院麻醉科 431700）

阻力消失法是确定硬膜外腔的首选方法，而注气试验是常被采用的手段之一。临床上因注气试验出现硬膜囊少量积气的现象并不少见，但出现大量积气压迫脊髓甚至死亡的病例非常罕见。本文报道的病例死亡原因与其实施的硬膜外麻醉操作密切相关，通过原因分析及讨论，以期提高对注气试验结果的认识，规范操作，避免出现严重后果。

1 临床资料

患者，女，29岁，因孕2产1孕37周临产在当地某医院行剖宫产术。术前检查无明显异常。硬膜外麻醉穿刺点为L2、L3腰椎间隙，以空气阻力消失法判断穿刺针尖是否进入硬膜外间隙。因穿刺定位困难，反复穿刺5次。为判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔，每次以5mL玻璃注射器推注3mL空气进行阻力实验，多达十余次，最终才确定并置管成功，在此过程中患者均无下肢感觉及运动异常。局部麻醉药为利多卡因、布比卡因混合液（1∶1），麻醉效果满意，手术顺利。术后接硬膜外镇痛泵，镇痛液：0.75%布比卡因15mL、芬太尼0.5mg，用生理盐水稀释至100mL。术后1h患者出现呼吸困难，麻醉阻滞平面无减退，甚至有上升趋势，停止硬膜外镇痛。术后9h，急送本院行腰部CT检查，检查结果显示：硬膜囊及右侧腰大肌内多发积气（图1）。行腰部磁共振成像（MRI）检查提示：椎管积气，L4、L5椎间盘突出，见图2。

图1 腰椎CT检查结果

术后14h，患者呼吸困难加重转入本院。体格检查：神志清楚，双上肢肌力5级，双下肢肌力0级，双下肢腱反射消失，右侧胸2平面以下深浅感觉消失，左侧胸4平面以下深浅感觉消失，未引出病理反射。入院诊断：脊髓压迫症，硬膜外腔积气。入院后患者短时间内相继出现上肢肌力减退，血压下降，高热，意识障碍，予以气管切开、呼吸机辅助呼吸、抗感染、脱水、营养神经等对症支持治疗。治疗期间，患者血生化检查基本正常，但意识障碍未能恢复，血压依靠血管活性药物维持，入院第6天，患者终因呼吸、循环衰竭抢救无效死亡。

图2 腰部MRI检查结果

2 讨 论

硬膜外阻滞可用于除头部之外身体其他任何部位的手术。临床上常用硬膜外针穿破黄韧带时有落空感，注气、注液无阻力，回抽无脑脊液流出，表示针尖已到达硬膜外间隙[1]，其中注气试验是一种重要的鉴别手段。有文献报道硬膜外麻醉后穿刺点附近的硬膜囊内积气可致脊髓受压而发生截瘫[2-3]。硬膜外腔内容物包括血管和神经，但主要是脂肪组织，其腔隙呈节段性分布，各个亚腔之间可以相互自由交通[4]。本例患者术后腰部CT／MRI均可见被气体填充、散在腔隙，这种特殊结构导致硬膜外腔穿刺抽吸减压基本无效，目前主要通过对症支持治疗，待椎管内气体被机体吸收，也很少出现不良预后。本例患者因病情进展迅速，入院后虽未再次行脊髓的影像学复查，但结合病史及体征，考虑患者脊髓损伤平面的逐步上移，为硬膜外腔积气由腰段（L2、3间隙）扩散到颈部，压迫脊髓，造成高位截瘫，最终导致呼吸循环衰竭，抢救无效死亡。

本例患者硬膜外腔积气向颈、胸部扩散的原因可能是：硬膜外腔组织解剖结构独特，其纵向通透性较好；多次反复行空气注射，导致大量气体进入硬膜外腔（除阻力实验外，硬膜外镇痛泵的故障和连接错误也不能排除）；妊娠导致椎管内静脉丛怒张，硬膜外间隙变窄[5]，加上L4、L5椎间盘突出，导致注气、注液均易向头端扩散。大量气体在局部麻醉、镇痛药液的推动下不断前行，其带来的硬膜外腔高压不能被机体的自行吸收所缓解，导致高位脊髓直接受压，出现外周性呼吸衰竭、脊髓缺血（脊髓前动脉综合征）、脊髓休克，最终抢救无效死亡。

综上所述，临床上应尽量采用注射生理盐水或含有小气泡生理盐水（气泡压缩试验）来判断是否针尖进入硬膜外腔，切忌单纯反复大量注射空气，防止出现硬膜腔高压而导致脊髓受压，甚至死亡。

[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版，北京：人民卫生出版社，2010：95.

[2] 陈海涛.硬膜外麻醉空气压迫硬膜囊致截瘫1例[J].临床麻醉学杂志，2000，20（12）：589.

[3] 左春梅.硬膜外麻醉后气肿引起截瘫1例[J].中华麻醉学杂志，2001，21（8）：486.

[4] 薛富善.临床局部麻醉技术[M].北京：人民军医出版社，2005：290.

[5] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版，北京：人民卫生出版社，2003：1314.