保留下颌骨及牙列的舌癌根治术的预后评价

夏 超，张 纲

（第三军医大学新桥医院口腔科，重庆400037）

舌癌是口腔颌面外科中最常见的一种恶性肿瘤，传统经典术式是舌颌颈联合根治术，虽疗效确切，但因术中切除组织多，功能破坏大，术后患者的生存质量明显下降。随着局部解剖及肿瘤生物学行为的进一步认识，在保证肿瘤根治的前提下，实行保留下颌骨及牙列的舌颈联合根治术能最大限度地提高患者术后的生存质量[1-3]，本文通过对本科2009～2011年57例手术治疗的舌癌患者进行回顾性调查分析，旨在研究保留下颌骨及牙列的舌癌根治术对患者预后影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取2009年1月至2011年1月第三军医大学新桥医院口腔科舌癌手术患者64例，失访7例，纳入研究对象57例，男45例，女12例，年龄26～73岁，平均年龄51.25岁。患者回访率为89%，所有回访舌癌患者病理结果均为鳞状细胞癌。

1.2 方法 57例舌癌手术患者中有30例实行保留下颌骨及牙列的舌癌根治术治疗（保留下颌骨及牙列组），27例实行下颌骨矩形切除的舌颌颈联合根治术的舌癌患者（下颌骨矩形切除组）。详细记录患者、生存率、有无复发、复发时间和复发部位，复发部位分为原发灶复发及转移灶复发；复发时间指从手术日起止于复发日；生存率以舌癌造成死亡为事件终点。同时采用华盛顿大学生存质量量表第4版（UW-QOL）对术后生存质量进行问卷调查[4]。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件对进行统计分析，生存率及复发率比较采用χ2检验，生存质量比较采用t检验及方差分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 保留下颌骨及牙列组患者术前面型左右对称，咬合关系正常；术中下颌骨颏部正中锯开完全暴露原发灶，但保留下颌骨及牙列的完整性；术后患者面型对称性无明显改变，且因无牙列缺失，咬合关系同术前基本一致。下颌骨矩形切除组术前面型咬合正常，术中因肿瘤侵犯下颌骨舌侧牙龈及骨膜或骨质，而行下颌骨矩形切除；术后患者病灶区面型塌陷，咬合缺失，见图1。

2.2 生存率及复发率 本组病例3年生存率为70.2%，死亡17例。其中保留下颌骨及牙列组生存率为70.0%（21／30），下颌骨矩形切除组的生存率70.4%（19／27）。经卡方检验χ2＝0.001，P＞0.05，2种术式对患者3年生存率的影响上不存在差异性。随访中发现保留下颌骨及牙列的病例组中，术后3年内复发11例，复发率约36.7%，其中原发灶局部复发约4例，颈部淋巴结转移复发7例，但查体中发现没有1例复发病灶与保留的下颌骨骨质及舌侧黏骨膜有关；而下颌骨矩形切除组中术后3年复发13例，复发率约48.1%，2种术式在肿瘤复发率上同样也无统计学意义（χ2＝0.768，P＞0.05）。

图1 下颌骨及牙列的舌癌根治术

2.3 骨及牙列的术式与术后生存质量（QOL）的关系 本研究表明，保留下颌骨及牙列与下颌骨矩形切除的患者QOL得分，差异有统计学意义（t＝4.234，P＜0.05）；咀嚼项及外貌项得分差异有统计学意义（P＜0.01）。保留下颌骨及牙列患者的咀嚼功能及面部外形均优于下颌骨矩形切除组，见表1。

表1 下颌骨处理方式与QOL得分（分）

3 讨 论

3.1 保留下颌骨及牙列的舌癌患者术后生存率及复发率 随着舌癌淋巴转移通道与下颌骨舌侧骨膜关系的深入研究及术后患者生存质量要求的进一步提高[5-7]，保留下颌骨及牙列的舌颈联合根治术已被越来越多的临床工作者所接受，但仍有不少学者担心刻意追求术后生存质量，容易导致患者术后生存率下降及局部复发率提高。为此本研究随访追溯57例经手术治疗的舌癌患者，发现保留下颌骨及牙列的舌癌根治术与下颌骨矩形切除的舌癌根治术2种术式在复发率上差异并无统计学意义。同时在术后3年生存率的分析中，本研究发现保留下颌骨及牙列与行下颌骨矩形切除方式两者之间差异不存在明显的统计学意义。江宏兵等[8]也对80例手术的舌癌患者，按照下颌骨处理方式不同进行术后生存率及局部复发率分析研究发现，下颌骨切除方式与病灶的复发和患者生存率并无相关性。在肿瘤的复发率和患者生存率上，2种术式并无明显差异，本研究分析可能与实行保留下颌骨及牙列的舌癌根治术严格的病例选择有关，本研究采用此种术式的纳入标准并非单纯根据肿瘤的临床分期或者影像学检查结果而定，同时必须依据术前检查癌性原发灶的边界与颌舌沟的距离及术中探查骨膜下下颌骨骨质有无破坏，安常明等[9]对49例口腔鳞癌手术患者进行总结，也得出下颌骨完整性的保留与否必须综合应用临床检查、下颌骨X线片、CT、MRI及术中探查。为此本研究得出，只要适应证选择恰当，保留下颌骨及牙列的舌颈联合根治术并不会导致患者术后生存率下降及局部复发风险的增高。

3.2 保留下颌骨及牙列的舌癌患者生存质量 有关头颈部恶性肿瘤患者术后生存质量的评估方法，目前主要分为两大类，即由医生完成的医学量化分级法和患者自我评价法[10-11]。其中UW-QOL是后者的典型代表方法。本文调查结果分析显示，术中保留下颌骨及牙列的舌癌患者的生存质量明显较行下颌骨矩形切除的患者组要高，两者差异有统计学意义，其中咀嚼项和外貌面容项在两者之间有明显不同。20世纪70年代后，因解剖学及肿瘤生物行为的进一步认识，临床工作者对舌癌的术式基本不行下颌骨节段性截除，而是采用下颌骨矩形切除的术式，此种术式保证了肿瘤的有效切除范围和术后缺损修复的方便简单[12]，然而患者术后的咀嚼及面型等生存质量指标较术前却有明显的下降[13]。本研究分析在肿瘤未侵犯下颌骨骨膜及骨质的前提下，采用保留下颌骨及牙列的术式，既能保证肿瘤的完整切除，同时术后生存质量也相应得到较大的提升，验证了此种技术方法的优良性。裘松波等[14]对13例实行保留下颌骨完整性的舌癌患者术后随访发现患者术后的面型及咬合关系几乎同术前无任何改变。由于保留了下颌骨及牙列，有利于患者术后进食功能的恢复，以保证营养供给，同时保留的下颌骨及牙列能对患侧颊部软组织给予有效的支撑，因此面型外貌术后不会出现明显的改变，有利于患者术后社会心理功能的恢复[15]。

综上所述，本研究认为在严格的适应证选择下，运用保留下颌骨及牙列的癌颈根治术可以在保证肿瘤根治的前提下，提高患者生存质量，临床应用上值得推广。

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