医疗责任险在福鼎市的实施现状及发展研究

2015-03-07林佳佳李时鸿黄文献

福建医科大学学报（社会科学版） 2015年1期

关键词：福鼎市认知满意度

梁　栋，林佳佳，李时鸿，黄文献，陈　曦

(1.福建医科大学公共卫生学院卫生管理学系，福建福州350108；

2.福建医科大学卫生政策研究中心，福建福州350108；

3.福鼎市医院质控科，福建福鼎352200；

4.福建康盟国联健康管理咨询有限公司，福建福州350000；

5.中国人民财产保险股份有限公司宁德公公司，福建宁德352000)

医疗责任险在福鼎市的实施现状及发展研究

梁栋1，2，林佳佳3，李时鸿1，黄文献4，陈曦5

(1.福建医科大学公共卫生学院卫生管理学系，福建福州350108；

2.福建医科大学卫生政策研究中心，福建福州350108；

3.福鼎市医院质控科，福建福鼎352200；

4.福建康盟国联健康管理咨询有限公司，福建福州350000；

5.中国人民财产保险股份有限公司宁德公公司，福建宁德352000)

摘要：通过运用问卷调查、实地访谈等形式从医务人员、医疗责任保险相关人员以及普通群众处了解福建省福鼎市的医疗责任保险实施现状，发现医疗责任保险在运作过程中在操作流程、宣传力度及队伍建设方面存在的问题，并利用“逻辑树”这一管理工具进行相关原因分析，在优化理赔内容、程序，提高公众认知程度，加强专业化队伍建设等方面提出相应解决措施。

关键词：医疗责任保险；逻辑树；认知；满意度；福鼎市

医疗责任保险是医学、法律与保险三方面相结合的产物之一，是维护医患双方的权益，解决医患纠纷，实现医疗风险社会化分担的一个重要途径[1]。自2006年提出以来，医疗责任保险不断完善发展，但其实施、推广并不是一帆风顺的，纵观全国多地区，曾出现过对其“叫好不叫座”的尴尬局面[2]。福建省福鼎市是全国最早开展医疗责任保险的地区之一，至今已有9年的发展历程，笔者通过探究其发展情况，了解存在的问题以及调查实施中医患双方对其认知、满意程度，以期为福建省乃至全国今后大力推广医疗责任保险，创建“平安医院”“和谐中国”提供参考。

一、福鼎市医疗责任保险实施现状

调研主要分为问卷调查和访谈。问卷调查分为对医院医务人员和社区民众两个部分。对于医务人员的调查，按医院投保岗位，采取分层抽样的形式，以便了解他们对医疗责任保险的认知程度等情况。其中在福鼎市医院发放问卷总数为301份，回收298份，回收率为99%；有效问卷296份，有效应答率98.3%。对于民众的调查，则采取随机抽样的方法。在福鼎市桐山街道(6个社区居委会)、桐城街道(7个社区居委会)、山前街道(1个社区居委会)根据随机抽样原则，在每个街道中再随机抽取1～2个社区作为调查地点，每个社区发放50份。具体如下：桐山街道：桐北社区、十字街社区；桐城街道：富民社区、海口社区；山前街道：山前社区(虽然山前街道只有一个社区，但其人口较其他街道多，故仍在山前街道发放100份问卷)。以上发放问卷总数为300份，每个街道各100份，共回收 300份，回收率为100%；为有效问卷290份，应答率为96.7%。采用Epidata软件进行双机录入，结果用SPSS和Excel软件进行统计分析。访谈的对象是福鼎市医院负责医疗纠纷(即医疗责任保险)相关人员和福鼎市人民财产保险公司(非车险)负责人。

(一)医务人员及民众对于医疗责任保险的认知情况

被调查者中的福鼎市医院医务人员性别比例相似，年龄在21～50岁。在296份有效问卷中，198位被调查者的学历在本科及以上水平，占总数的66.9%。此外，33.1%的被调查者文化程度为大专水平，说明此次被调查对象文化程度相对较高。

关于医疗责任保险的知晓率和了解途径的调查结果显示，有132个被调查者不知道医疗责任保险，占总数的45%，虽然有将近55%的被调查者知道医疗责任保险，但能清楚地说明医疗责任保险的相关内容及作用的人员仅有12%。报纸文章和网络电视报道是医务人员获知信息的主要渠道，从医院宣传中了解的，仅占4%。由样本总体水平推断，医院对医疗责任保险的相关知识宣传不够到位，这是阻碍其优化、发展的原因之一。

在医院是否有必要购买医疗责任保险这个问题上，有高达31%左右(92人)的医务人员认为没有必要购买，觉得购买此保险浪费钱，而且有损医院声誉。另在调查中发现，近83%的被调查者不知道医院多年来一直为自己所在岗位购买了医疗责任保险。

社会群众被调查者的男女性别比例为1∶1.23，且年龄在21～50岁。在290份有效问卷中，64个被调查者的学历在本科及本科以上水平，占总数的22%。此外，26%的被调查者文化程度为大中专，说明此次被调查对象文化程度分布较为均匀，具有一定的代表性。

关于医疗责任保险的知晓率，调查结果显示，仅有81个被调查者知道医疗责任保险，约占总数的28%。由样本总体水平推断，群众对医疗责任保险相关政策以及在维护患方利益方面的作用知晓率仍需提高，宣传力度有待进一步加强。

在对发生医疗事故采取何种途径解决的选择中，被调查群众认为发生医疗事故后，如果院方采取积极的态度，做出合理的解释和赔偿，愿意和平协商解决。如果院方不对自己错误或不作为行为负责，有43%的人会选择到责任科室进行吵闹，直到获得相对合理的赔偿；49%的被调查者会选择向有关部门申请鉴定；另有8%人选择直接向法院提起诉讼，他们认为去医院吵闹是无礼的行为，也会影响其他人就医，而且自己有理有据可以通过正当的司法途径获得赔偿。这充分说明大部分人群在遇到医患纠纷事件还是会选择理性对待。

(二)医院及财产保险公司医疗责任保险负责人对于医疗责任保险实施的看法

医院医务科医疗责任保险负责人认为，虽然医疗责任保险在福鼎开展已有9个年头，但仍旧未能有效解决以往存在的问题。首先，参保费用较高，增加医院经济压力。此项医疗责任保险是福鼎市卫生局组织医疗机构和医务人员采取统保与联保的方式进行的，分别按全市医疗机构总编制床位来计保和医务人员按各自岗位来参保，所以医院每年不仅要支付30万元基本保险费用，而且还要负担不同岗位医务人员100元～240元不等的保险费，使得医院的经济负担越发加重。其次，保险公司的专业负责人员少，对于处理医疗纠纷的相关知识较为欠缺。负责人表示，院方的初衷是通过购买医疗责任保险，让保险公司来处理其中的复杂事务，使其摆脱医疗纠纷，减轻经济赔偿的负担。但由于保险公司缺乏既懂医又懂法的专业人员，以至于医疗纠纷发生时，医院不得不耗费更大的精力与医疗纠纷调解处、保险公司进行三方的沟通、协调。同时，繁琐的保险和索赔手续，使医院感到投保后的工作不少于甚至多于医院自己单独处理医疗纠纷的工作，未能充分发挥医疗责任保险的风险管理功能。第三，医院避讳宣传相关知识。医院害怕患者知道医院购买有医疗责任保险，会被患者认为是医院医疗水平不高、对自己的医疗技术没有信心，或者是怕在发生医疗事故后，患者会以此为借口，索要更多的赔偿金额，引起不必要的麻烦。

财产保险公司相关负责人对医疗责任保险在福鼎市实施9年以来所存在的问题进行了系统的描述：首先，我国目前仍将医疗责任保险定位为商业保险，对保险公司征收5%的高营业税率，但医疗责任保险属于微利险种，高税率限制了承保公司的自我积累能力，抑制了其开发该保险的积极性。而在美国，各州对医疗责任保险采取倾斜的政策，这样有助于保险公司降低成本，提高赔付能力。其次，医疗责任保险不仅涉及金融、保险方面的内容，而且还与法律、医学的内容相接触，所以负责此险种的业务员必须要懂保险、法律、医学三方面的知识。但目前保险公司相对缺乏懂医学、法律和医疗纠纷处理的复合型人才，对于一些复杂的医疗纠纷，理赔人员很难明确界定是否属于保险责任。

二、福鼎市医疗责任保险实施过程中的问题及原因分析

笔者采用管理分析工具——逻辑树从医疗机构、财产保险公司及民众角度来对影响福鼎市医疗责任保险实施、发展中产生的问题进行相关原因分析，具体分析内容见图1。

由图1可知，福鼎市医疗责任保险实施中主要存在以下几方面问题。

图1　逻辑树原因分析

(一)保费收取、分担存在不合理现象

1．保费标准设置亟待人性化。由于政府对医疗责任保险征收较高的营业税，而医疗责任保险属于微利险种，高税率限制了承保公司的自我积累能力，增加其开发的业务成本，进而使得医疗责任保险的保费增加；保费费率不断提高，赔付额却以10万元为限，纵使强制推广医疗责任保险，也会迫于保费的压力，从而引发医疗机构对此保险的抗议[3]。

2．参保费用承担方有待合理化。福鼎市是医疗机构出资为本院的医务人员统一购买医疗责任保险，无需医务人员个人缴纳保费，福建省其他地区大部分亦是如此，此举大大增加了医疗机构的运行成本。一旦医疗事故发生率增高，保险公司要求缴纳的保费随之增加，将进一步加重医疗机构的资金负担[4]。

(二)赔付依据、标准和理赔程序有待进一步完善

1．理赔依据、标准没有统一规范。在理赔依据、标准方面，《侵权责任法》出台之前，医疗事故中的伤残等级和赔偿金额只能按照《医疗事故处理条例》中的规定进行认定。现行的《侵权责任法》中，虽然明确了精神损害赔偿，有独立一篇章规定医疗损害责任，并规定由药品、医疗器械缺陷导致的医患纠纷，患者可向医疗机构请求赔偿，但对于理赔标准仍未细化、规范化[5]。

2．理赔手续程序过于繁琐以至不能及时赔付。一般情况下，对于确认为医疗事故或非医疗事故的医疗过失赔偿案件，医疗机构要求保险公司赔付时，需至少填写4份报表，且内容繁多，并附案例病史、医疗事故鉴定书、判决书(调解书)等多达16项，投保医疗机构普遍反映理赔手续十分繁琐(图2)，加重了医疗机构工作人员的负担。另外，保险公司未能为医疗责任保险专门成立一个部门或者窗口，造成处理理赔时间较长，不能及时平息医患矛盾[6]。

(三)对医疗责任保险的认知程度有待提高

1．医疗机构对医疗责任保险的认知不足，宣传不到位。由于医务人员对于医疗责任保险的认识不充分，害怕患者认为医院是由于医疗水平不高、对自己的医疗技术缺乏信心，才购买医疗责任保险，或者是担心发生医疗事故后，患者会以此为借口，索要更多的赔偿金额，引起不必要的麻烦[7]。院方片面的认识，使得医疗责任保险相关知识的宣传未能普及，导致大部分医务人员对该险种的相关知识的认识程度不高，进而造成不必要的损失。例如，福鼎市医院在2010年曾经出现脱保的案件，增加了医院的经济负担。

图2　医疗责任保险理赔流程

2．群众缺乏医疗责任保险认知，影响医疗纠纷的解决。大多数人对医疗责任保险缺乏基本了解，对患者更是如此。现实中，即使医院购买了医疗责任保险，在发生医疗损害后，由于患者缺乏对医疗责任保险的认知，对调解室和保险公司存在不信任心理，仍习惯性地找医院索赔，认为调解室的调解是偏帮院方，赔偿存在不合理，也不愿同保险公司交涉[8]，有些患者及其家属甚至试图通过医闹的方式解决问题。长此以往，不但阻碍医疗纠纷的解决，而且不利于医疗责任保险发挥其应有的作用。

(四)医疗责任保险专业化队伍的不健全

1．医疗机构中相关岗位的专业人员急需补充。福鼎市医疗机构中负责医疗责任保险岗位的构成人员，大部分由司法局委派或由临床业务人员临时上岗组成，缺乏相对专业性。按照医疗责任保险岗位工作的实际要求，该岗位人员应是同时具有临床医学、药学、卫生法学和保险学等专业资质的专职工作人员[9]。

2．保险公司的业务负责人员缺乏专业化。负责医疗责任保险的人员必须要精通保险、法律、医学三方面的知识。但目前大部分的业务员，对法律和医学方面的知识大都是临时学习，缺乏系统性。提高业务人员的专业化水平，是保险公司开发、开展医疗责任保险及其他附加险的基础。

三、推进福鼎市医疗责任保险发展的对策建议

(一)建立合理的保费收取、承担模式

首先，建议国家推行的医疗责任保险的保险费由医疗机构独立承担转变为医疗机构及其医务人员共同分担，以减轻医院的保费压力。可设置为医疗机构的固定保费和医务人员的个人风险储金两部分组成[10]。医疗机构的固定保费由医疗机构缴纳，保险公司不予返还；医务人员的个人风险储金由医疗机构支付大部分、医务人员个人支付少部分，依照保险合同的约定使用和返还。其次，政府应对保险公司进行政策扶持。可借鉴美国的做法，对保险业采取倾斜的政策，给予医疗责任保险尽可能的优惠，将营业税率定在2%左右[11]。政府部门亦可给予保费补贴或者税收优惠等措施，降低保险公司的业务成本，从而促使保险公司降低收取医疗机构的保费[12]。再次，保险公司自身应合理设置费率。费率的设置可借鉴经验费率厘定，Follmann曾经表示在市场经济中，提供经验费率厘定是一个符合保险原则的做法，根据保险成本确定买方利益，对事故预防可以提供激励[13]。需要强调的一点是，费率高低并非永久不变，保险公司会根据医院出险概率的高低对下一年度的费率进行相应的调整，而且要给医疗机构出具书面形式的通知，并说明理由。

(二)进一步细化理赔依据、优化赔偿内容

政府相关职能部门可以《侵权责任法》为基础，进一步细化理赔依据的法律规定，各地卫生局应根据当地的经济发展水平，及时修订医疗纠纷人身损害赔偿标准，使赔偿金额更趋合理化。医院也可考虑转化单一的赔偿方式，对保险公司承担理赔超出部分的赔偿，可以尝试用医疗服务代替一定的经济赔偿。如用优惠的价格或者免费的治疗、检查来替代赔偿金的给付，直至达到赔偿标准；提供伤残人员康复治疗服务，加强对伤残者的训练，尽量恢复或提高伤残者的劳动能力，弥补单纯经济赔偿的不足。这些做法不仅可以减轻医院经济负担，还可以改变医疗机构一赔了之的不利社会形象[14]，有利于引导医患纠纷顺利解决，避免“医闹”现象的出现。另外，保险公司可以考虑成立专门部门负责医疗责任保险的案件，以便提高理赔效率。

(三)提高公众对医疗责任保险的认知程度

首先，医疗机构应该全面了解医疗责任保险存在的意义和作用，转变“购买医疗责任保险等于医疗技术水平低、操作没自信”的错误观念[15]，借助各种宣传手段加强对医疗机构医务人员的宣传教育，使其对医疗责任保险有正确的认识。在提高其职业风险意识的同时，明确医疗责任保险对其职业风险分担具有重要的作用，明白医疗责任保险只是处理医疗纠纷、分散职业赔偿风险、进行损害赔偿的一种方法而已，它是不能杜绝医疗事故或医疗差错的发生，也不能替代现有的民事赔偿责任和行政责任。其次，通过各种舆论手段提高社会公众对医疗责任保险的认知，让市民明白医疗机构购买医疗责任保险是为了保障患者和医院的共同利益，并不是医院对其医疗水平信心不足的表现，也不会因为购买了保险而马虎诊治。

(四)加强专业医疗责任保险人员队伍建设

医疗责任保险是一种专业性很强的险种，需要精通医学、法学和金融保险的复合型人才，对人才需求相对比较严格。欧美发达国家成熟的医疗责任保险制度是化解医疗纠纷的一剂“良药”，很重要的一点，国外的保险部门具备了这方面的复合型人才[16]。因此，我国在医疗责任保险相关人才队伍建设方面要注重聘任具有医学、保险、法律方面的专家组建专家团队，确保医疗责任保险实施工作过程中的专业性。以专家库为技术支持，为医疗争议的处理提供技术咨询服务，保证医疗纠纷理赔处理得到公平公正的对待。医院、保险公司等部门可通过组织现任的理赔人员进行相关专业知识的定期培训，而且要着眼于未来，与教育部门协调、合作，在医学院校开设相关专业，进行系统培养[17]，为医疗责任保险的发展输送合格人才。

参考文献：

[1]中华人民共和国卫生部，国家中医药管理局，中国保监会.关于推动医疗责任保险有关问题的通知[EB/OL].(2007-07-04)[2013-01-25].http://www.gov.cn/zwgk/2007-07/04/content_671976.hht.

[2]邓娅,邓世雄.我国医疗责任保险制度改革探析[J].医学与社会,2011,24(3):22-23.

[3]陈璇,李迎春,胡继兵,等.某市医疗责任险实施现状调查与分析[J].中国农村卫生事业管理,2014(9):1089-1091.

[4]郎秋红.“医疗责任险”为啥中看不中用[J].半月谈,2013(7):60-61.

[5]陈培金.浅谈我国医疗责任险的现状与展望[J].内蒙古中医药,2014(1):98-99.

[6]胥林花.推进医疗责任险的现状和思考[J].江苏卫生保健：学术版，2012(6):30-32.

[7]王毓纶．医疗责任保险制度的国际比较研究——兼论我国医疗责任保险制度的发展进程及对策[D]．青岛：中国海洋大学，2008．

[8]曾言,李祖全.医疗责任强制保险制度研究[M].湖南:湖南师范大学出版社,2009:148-149.

[9]《医务人员医疗责任保险机制研究》课题组.国外医疗责险发展路径[J].中国卫生人才,2009(8):25-26.

[10]吴海波,江乐盛.医疗责任保险实施模式创新研究[J].中国卫生事业管理,2012(1):21-22.

[11]郑雪倩,王浩,陈欣,等.国外医疗责任保险的三种模式[J].中国医院,2007(9):14-15.