转甲蛋白相关的家族性淀粉样周围神经病患者1例护理分析

邓丽芬 文瑞君 况云英 刘 妍广州市第一人民医院神经内科，广东广州510180

转甲蛋白相关的家族性淀粉样周围神经病患者1例护理分析

邓丽芬 文瑞君 况云英 刘 妍
广州市第一人民医院神经内科，广东广州510180

[摘要]回顾性分析收治的1例转甲蛋白相关的家族性淀粉样周围神经病患者，主要表现为感觉和运动性周围神经病，呈对称性的远端感觉障碍和无力；自主神经功能障碍：包括体位性低血压及胃肠功能障碍；患者体重明显下降；腓肠神经活检发现淀粉样物质沉积，基因检测发现其转甲蛋白基因（TTR）c.148G＞A。给予生长因子等到对症处理及相应的护理措施如自主神经功能障碍的护理、感觉障碍的护理及心理护理措施，得出：目前针对TTR-FAP患者并无有效的治疗措施，但相应的护理措施可起到一定的效果，延缓疾病的进展。

[关键词]转甲蛋白；家族性淀粉样周围神经病；临床特点；护理

家族性淀粉样周围神经病（familial anayloid polyneuropathy，FAP）是一种以周围神经病为突出表现的遗传性系统性淀粉样变性。大多数FAP是由转甲蛋白基因突变和转甲蛋白型淀粉样物质沉积引起，称为转甲蛋白相关的家族性淀粉样周围神经病（transthyretin-associated familial anayloid polyneuropathy，TTR-FAP）[1-2]。主要表现为感觉和运动性周围神经病，呈对称性的远端感觉障碍和无力；自主神经功能障碍：包括体位性低血压、胃肠功能障碍及阳痿等；体重下降较明显[3]。其临床表现复杂多样，缺乏特异性，早期诊断困难，误诊率较高[4]。FAP尚无有效治疗方法，加强对患病者的护理及对症处理，可以延长存活期。现总结我科2014 年6～7月间收治的1例家TTR-FAP患者的临床护理资料，现报道如下。

1 临床资料

1.1 临床特征

1.1.1 现病史 患者，男性，67岁。5年前出现双手掌及足底麻木、疼痛、蚁走感，到海南省人民医院就诊，给予改善循环、营养神经类药物治疗后症状有所改善。此后四肢麻木感逐渐向近端发展，并出现四肢乏力，症状逐渐加重，近两年来步行越来越困难，出现四肢肌肉萎缩，一年前已完全卧床不起，不能行走，2012年和2014年5月曾两次到海南省人民医院住院诊治，诊断为“慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，肺部感染、多发性脑梗死、冠心病、无症状性心肌缺血、心功能2级、颈动脉硬化、消化不良、中度营养不良、低钾、低钠血症、颈椎关节强硬、脑萎缩”等。给予皮质激素、丙种球蛋白冲击、他汀降脂、甲钴胺、神经生长因子、维生素治疗无明显疗效，仍诉全身乏力、进食差、消化不良，间有腹痛、腹泻、头晕，为进一步诊治来我院就诊。起病以来，精神尚好，睡眠、食欲正常，小便正常，间有腹泻。体重较前有明显下降，下降约15 kg。身高无明显变化。既往有慢性支气管炎2年，脑梗死2年，轻度贫血，营养不良，1度房室传导阻滞Q-T间期延长、冠心病、 无症状性心肌缺血、心功能2级病史1年，右足拇趾坏疽切除术3个月。

1.1.2 个人史 吸烟数十年，20～30支/d，嗜酒20多年，白酒1斤/d，已戒烟酒2年。否认不洁性生活史。否认高血压、糖尿病、肾病等病史。已婚，生育一子一女，均健康，家庭和睦。家族史：家族中无类似病患者及其他遗传病患者。

1.1.3 入院体查 T 36.3℃，P 68次/分，R 19次/分，卧位BP 98/65mm Hg，立位 BP 65/43 mmHg。发育正常，消瘦，中度营养不良，心脏听诊未见异常、双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。腹部检查未见异常，右足拇指缺失。神经系统检查：神志清楚，对答切题，检查合作。构音清晰，定向力准确、记忆力、计算力正常，无幻觉及妄想，双侧瞳孔对光反射及咽反射迟钝，其他颅神经正常。全身对称性肌萎缩，四肢更明显，四肢近端肌力4级，远端肌力2级。肌张力减低。双上肢肩以下及T4以下痛、触、音叉振动觉消失，关节位置觉及复合感觉均消失，四肢腱反射消失。腹壁反射及提睾反射消失，指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验无明显异常，病理征未引出，脑膜刺激征（-）。

实验室检查结果：血常规：Hb 92 g/L，RBC 4.34×1012/L，HCT 0.29，PLT 230×109/L，MCHC 326 g/L，MCH 21.2 pg，尿本周氏蛋白（-）。心肌三项、凝血四项、甲状腺功能、血管炎四项、自身抗体均正常。血沉33 mm/h（正常0～15）。乙肝抗原：HBsAb（+）， HBeAb（+），HBcAb（+）；生化全套：血清白蛋白27.6 g/L（34～54），余正常。自身免疫系列：IgE 711.4 ng/mL（0～240）；贫血三项正常。尿肾脏功能测定：尿KAP轻链41.4 mg/L（0～7.1），尿LAM轻链11.7 mg/L（0～3.9），尿免疫球蛋白IgG 107 mg/L（＜8），神经氨基葡萄糖苷酶正常。尿微量白蛋白33.1 mg/dL，尿转铁蛋白1.39 mg/dL（＜0.23），尿α1微球蛋白8.36 mg/dL（＜1.25）。血清免疫固定电泳提示各泳道均未发现异常单克隆条带。尿蛋白电泳未见任何蛋白条带。血液流式细胞仪检测：未见显著异常抗原标记表达。骨髓穿刺涂片：骨髓增生低下，粒系比例正常，淋巴细胞比例增高，未见巨核细胞。血液细胞涂片正常。腰穿检查：脑脊液压力100mm H2O，潘氏蛋白（-），脑脊液糖、氯化物正常。

1.1.4 其他辅助检查 心电图：窦性心律，1度房室传导阻滞，V1 ～ V3导联ST段抬高0.05～0.15 mm，V1 ～ V3呈QS型、I、AVL导联 T波低平。胃镜：HP（-），慢性浅表性胃炎伴胆汁返流。肠镜：肠腔未见异常。头颅MRI：双侧额顶叶、辐射冠区及半卵圆中心多发腔隙性缺血灶。颈椎MRI：生理曲度稍变直，各椎体边缘骨质增生，C3/4，C4/5，C5/6，C6/7椎间盘不同程度向后突出，硬膜囊受压，脊髓信号未见异常；胸椎MRI正常。胸部CT：提示双肺散在炎症，合并间质性病变，慢支、肺气肿，双侧胸膜增厚，双侧胸腔少量积液、心包少量积液，胸壁水肿。腹部CT：肝、胆、胰、脾、肾、腹膜后均未发现异常。肌电图报告：所查四肢呈慢性周围神经损害电生理学表现，运动及感觉均受累。神经电图结果提示多发性周围神经损害，以脱髓鞘为主，伴轴索损害。双耳BAEP提示：双耳外周-脑干传导不良。VEP提示双眼视传导障碍。P300提示皮层识别功能差。ECT全身骨扫描：左第2、5、6前肋，右第5前肋骨质代谢异常增高。全身PET-CT扫描未发现肿瘤占位。右腓肠神经活检光镜与电镜：有髓鞘神经纤维减少，刚果红染色发现细胞外神经纤维间及血管壁间大量淀粉样物质沉积，未见细胞增殖及炎症反应。见图1。

图1　神经病理检查结果A ：HE染色，×200；B：刚果红染色，×400；C：甲苯胺蓝染色，×400；D：电镜观察

基因检测：患者及其儿子经检测均发现TTR基因c.148A＞G（V50M）。但患者儿子并无任何临床症状。其女儿拒绝作相关基因检查（见图2）。

图2　TTR基因检测结果A：患者（先证者）TTR基因检测结果 c.148A ＞ G；B：患者儿子TTR基因检测结果 c.148A ＞ G

1.2 治疗经过

诊断考虑为TTR-FAP。患者经弥可保注射液1000 μg静滴（卫材（中国）药业有限公司，J20130076）、鼠神经生长因子30 μg肌肉注射（舒泰神（北京）生物制药股份有限公司，S20060023）、甲强龙40 mg静滴（Pfizer Manufacturing Belgium NV，H20130301）等药物治疗。

2 护理

2.1 直立性低血压的护理

入院后评估到患者有头晕，与直立性低血压有关，测患者卧位血压98/65 mm Hg，立位血压65/43 mm Hg。患者长期卧床，但能在家属帮助下在椅子上坐稳，有受伤的危险。告知家属患者有跌倒的风险，指导患者勿自行下床活动，如活动时需家属陪同，平卧时抬高头部[5]或抬高床头20～30 cm，从床上坐起或下地行走时动作缓慢，以防突然的体位改变引起低血压而摔伤。密切监测患者血压情况，每日早晚各测卧立位血压1次，并记录，测血压时先测卧位血压，5 min后测直立位血压。加强巡视，巡视时主动询问患者的需求，将水杯，便壶放在患者易取的地方，告知患者改变体位时宜慢。指导患者直立性低血压的预防及处理，避免长时间站立，改变体位时动作宜慢，避免用过热的水洗澡或蒸汽浴，在发生直立性低血压时采取下肢高位平卧，使用下肢弹力袜，减少下肢静脉淤血，提高有效循环血量[6]。

2.2 感觉障碍的护理

该患者四肢腱反射及浅反射消失，双上肢肩关节以下及T2以下痛触觉、深感觉、复合感觉消失。患者右脚小趾缺如，系两年前使用热水袋时烫伤溃烂而截掉的。通过评估，患者有烫伤的危险。指导患者勿用四肢试探水温，天冷时不宜使用电热毯、热水袋等以防烫伤[7]。告知家属万一出现烫伤时，先用凉水把伤处冲洗干净， 然后把伤处放入凉水浸泡半小时。一般来说， 浸泡时间越早， 水温越低（不能低于5℃，以免冻伤）， 效果越好。但伤处已经起泡并破了的， 不可浸泡， 以防感染。输液时，密切关注患者穿刺口有无出现液体外渗[8]。

2.3 心理护理

家族性淀粉样变性周围神经病进展迅速，预后较差。患者在5年内从站立行走已发展到要卧床，病情进行性加重，一直求医诊断不明。患者已经产生焦虑恐惧自厌情绪，表现为暴躁易怒，悲伤啼哭或冷漠无情。在入院初期，针对患者的心理情况，护理人员给予了充分的耐心和理解，关心患者的主诉及需求，做好心理疏导，稳定患者情绪，对于患者的合理要求，尽量给予满足，使患者感到温暖、亲切，消除恐惧和焦虑心理，鼓励他保持良好的心理情绪，积极面对疾病，配合治疗、护理。期间，患者有时出现了消极的想法，通过有效的心理沟通，舒缓了患者沮丧的心情，耐心解释治疗方案及检查结果，让患者能更积极主动地参与到疾病的诊治过程中来，提高患者应对痛苦的能力，增强了患者的遵医行为，建立良好的护患关系[9]。

2.4 饮食护理

指导患者多吃水果、蔬菜、核果、种子、谷类等有益的食物。多吃含有卵磷脂的食物， 卵磷脂可以保护及修补神经，如大豆、芝麻、蘑菇、山药等。一般患者宜多食甘温补益食品，小米、大枣、当归、赤小豆、牛肉、羊肉等，最有利于增强自身免疫力 ，有帮助病情恢复。忌浓茶等兴奋性饮料。

3 结果

药物治疗21d无明显疗效出院。期间护理人员协助医师密切观察患者反应，快速地发现病情变化并予及时处理，减轻患者的痛苦，未发生护理不良事件，并在改善患者症状、减轻心理负担、提高患者对治疗护理的依从性，进而提高生活质量方面起到积极的作用。

4 讨论

TTR-FAP是一种罕见的淀粉样变性。转甲蛋白基因位于18 q12.1区域，有4个外显子和5个内含子，其突变可导致蛋白结构不稳定，分解为单体，形成淀粉样原纤维[10]。淀粉样原纤维沉积在多个系统与器官而致病，周围和中枢神经系统、心脏、甲状腺、眼和肾均可受累，其中以周围神经系统受累最常见[11-12]。周围神经受累主要表现为肢体对称的远端为主的麻木、乏力、疼痛等[13]。本例患者即以肢体麻木、疼痛起病，远端为主，逐渐发展到近端，并出现肢体乏力、肌肉萎缩。肌电图显示为多发周围神经损害，运动及感觉均受累，以脱髓鞘为主，伴轴索损害。除周围神经外，TTR-FAP还可导致自主神经功能障碍：包括体位性低血压及胃肠功能障碍。本例患者以反复头晕及腹泻为表现，卧立位血压测量有体位性低血压，提示有自主神经功能障碍。除周围神经及自主神经功能障碍外，本例患者还表现有心脏及肾脏受累，如心电图提示有心肌缺血及房室传导阻滞，尿肾脏功能显示尿微量蛋白偏高，肾脏功能有轻微损害。

由于本病尚无有效的治疗措施，主要以对症处理为主，所以护理显得尤为重要[14-15]，如自主神经功能障碍的护理、感觉障碍的护理及心理护理。通过对直立性低血压、感觉障碍的针对性护理，避免了患者的跌倒、烫伤等不良事件的发生。同时由于本病是一种罕见的遗传病，患者本人及家属都有极大的心理负担。针对患者的心理情况，给予心理护理，稳定患者情绪，消除恐惧和焦虑心理，鼓励他保持良好的心理情绪，积极面对疾病，配合治疗、护理。提高了患者对治疗及护理的依从性。对提高生活质量，具有一定的积极作用。

[参考文献]

[1] Ando Y，Coelho T，Berk JL，et al.Guideline of transthyretin-related hereditary amyloidosis for clinicians[J].Orphanet J Rare Dis，2013，8：31

[2] Connors LH，Richardson AM，Teberge R，et al.Tabulation of transthyret in（TTR） variants as of 1/1/2000[J]. Amyloid，2000，7：54-69.

[3] 奚剑英，卢家红，罗苏珊，等.转甲蛋白Glu54Lys突变所致家族性淀粉样多发性神经病1例[J].中国临床神经科学，2010，18（4）：401-406.

[4] Matsuda M，Gono T，Modm H，et a1.Peripheral nerve involvement in primary systemic AL amyloidosis：a clinical and electrophysiological study[J].Eur J Neural，2011，18：604-610.

[5] 张秋玲.老年人直立性低血压的预防与护理[J].护理与临床，2010，14（33）：996-997.

[6] 金玉萍.老年直立性低血压的护理[J].护理与康复，2010，9（10）：874-875.

[7] 仲剑平.医疗护理技术操作常规[M].第4版.北京：人民军医出版社，1998：278.

[8] 黄宇华，孙红梅，付加梅.浅谈住院患者意外烫伤的护理体会[J].吉林医学，2013，34（28）：5933-5934.

[9] 石瑞君.强化心理护理在推进优质护理服务活动中的实践与效果[J].护理学报，2011，18（21）：51-53.

[10] Rajani B，Rajani V，Prayson RA.Peripheral nerve amyloidosis in sural nerve biopses：a clinicopathologic analysis of 13 cases[J].Arch Pathol Lab Med，2000，124 （1）：114-118.

[11] Neben-Wittich MA，Wittich CM，Mueller PS，et al.Obstructive intramural coronary amyloidosis and myocardial ischemia are common in primary amyloidosis[J].J Am Med，2005，118（11）：1287.

[12] Benson MD.Leptomeningeal amyloid and variant transthyretins[J].Am J Pathol，1996，148：351-354.

[13] 李颖，潘瑞福.家族性淀粉性多发性神经病[J].国外医学神经病学神经外科学分册[J].2003，30（2）：122-125.

[14] 陈延玲，朱颖，雷海燕.一例以周围神经病变为首要表现的原发性系统性淀粉样变性患者的护理[J].护士进修杂志，2014，29（24）：2302-2304.

[15] Picken MM.New insights into systemic amyloidosis：the importance of diagnosis of specific type[J].Curr Opin Nephrol Hypertens，2007，16：196-203.

Nursing strategy of a patient with transthyretin-associated familial anayloid polyneuropathy

DENG Lifen WEN Ruijun KUANG Yunying LIU Yan
Department of Neurology, the First People's Hospital of Guangzhou, Guangzhou 510180, China

[Abstract]Data of one patient with transthyretin-associated familial anayloid polyneuropathy(TTR-FAP) was retrospective studied. The patient exhibited distal symmetric motor and sensory neuropathy with sensory loss of the lower and upper limbs, autonomic dysfunction including postural hypotension and gastrointestinal dysfunction. Also body weight decreased obviously. And the sural nerve biopsy revealed amyloid deposition and TTR c.148G＞A by genetic analysis. Then the patient was given symptomatic treatment, as well corresponding nursing measures such as autonomic dysfunction care, sensory dysfunction care and Psychological care. Finally put forward that there was no effective treatment for patients with TTR-FAP. But symptomatic treatment and corresponding nursing measures can have certain effect and delay the progress of the disease.

[Key words]Transthyretin; Familial Anayloid Polyneuropathy; Clinical features; Nursing

收稿日期：（2015-08-27）

[中图分类号]R745

[文献标识码]B

[文章编号]2095-0616（2015）20-207-04