高危肺栓塞的介入治疗10年回顾

傅 军 李 选 韩金涛 王昌明 栾景源 李天润 翟国钧 冯琦琛 庄金满 赵 军 董国祥

(北京大学第三医院介入血管外科，北京 100191)



临床论著·

高危肺栓塞的介入治疗10年回顾

傅 军*李 选 韩金涛 王昌明 栾景源 李天润 翟国钧 冯琦琛 庄金满 赵 军 董国祥

(北京大学第三医院介入血管外科，北京 100191)

目的 探讨高危肺栓塞进行介入治疗的安全性及有效性。方法 回顾性分析2002年12月～2012年9月94例高危肺栓塞接受术中取栓、术中快速溶栓及术后溶栓抗凝、机械碎栓等手段治疗的临床资料，观察术后生命体征、心功能变化及病情转归，总结随访结果。结果 技术成功率98.9%(1例未完成手术操作即死亡)；围手术期死亡6例。72例平均随访33.5月(13～130个月)，16例失访，随访率81.8%(72/88)。心功能分级：Ⅰ级68例，Ⅱ级3例，Ⅳ级1例，按照我们疗效标准，完全缓解68例(94.4%，68/72)，部分缓解3例(4.2%，3/72)，无效1例(1.4%，1/72)。结论 高危肺栓塞介入治疗是有效的方法，可快速有效改善高危PE患者的预后。

肺栓塞； 介入治疗

肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是静脉血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)累及肺动脉后发生的以肺循环和呼吸功能障碍为主要表现的一系列临床症候群，在大多数情况下，PE伴随着深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)而发生。肺动脉血管床的闭塞可能导致突然的生命危险以及可逆的右心室功能衰竭,但PE的临床表现缺乏特异性，诊断和治疗难度大。根据前瞻性队列研究，急性PE 30 d内死亡率为10.6%，1年内为23%[1]，高危PE的死亡率>15%[2]。因此,对于高危PE患者的治疗显得尤为重要。本文对2002年12月～2012年9月我院94例高危PE的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2002年12月～2012年9月对我科收治的PE[计算机成像肺动脉造影(computer tomography pulmonary angiography，CTPA)显示肺动脉主干或分支内有造影剂的充盈缺损，结合临床诊断急性或慢性PE]患者进行筛查及分组评估，94例符合2008年欧洲心脏协会制定高危组PE诊断标准[2]：CTPA或肺动脉造影诊断PE明确；休克或有低血压(收缩压≤90 mm Hg，或持续下降≥40 mm Hg持续15 min以上)；右心室功能不全(超声心动显示右心室扩张或功能减退)；或脑钠肽(BNP)升高；或心脏肌酸激酶同工酶升高(CK-MB)。

本组94例，男48例，女46例。平均年龄(57.7±18.4)岁(17～86岁)。临床症状：呼吸困难80例(85.1%)，胸痛25例(26.6%)，咳嗽16例(17.0%)，晕厥21例(22.3%)，咳血9例(9.6%)。临床体征：呼吸频率(25.7±2.9)次/min(20～35次/min)，心率(103.0±13.2)次/min (80～146次/min)；血氧饱和度(91.9±4.5)%(60%～98%)；下肢深静脉血栓体征(可凹水肿，不等粗，发紫等)27例(28.7%)；紫绀24例(25.5%)；发热(>38.5 ℃) 3例(3.2%)。高危因素：下肢深静脉血栓47例(50.0%)；卧床>3 d 12例(12.8%)；1周内手术8例(8.5%)：颈椎手术3例，股骨头置换2例，膝关节置换术1例，胆囊切除术1例，剖腹产1例；肿瘤5例(5.3%)，其中膀胱癌1例，肾癌1例，颈椎肿瘤1例，肝癌1例，肺癌1例；骨折6例(6.4%)；产后1周4例(4.3%)；高龄(≥60岁)54例(57.4%)；无诱因8例(8.5%)。

术前化验：动脉血氧分压39～69 mm Hg，(54.1±6.0)mm Hg；血清二聚体0.41～6.66 mg/L，(2.27±1.2)mg/L(采用ELISA法，我院正常值：<0.4 mg/L)；血清心肌肌钙蛋白升高(cTNT)21例(22.3%)，(0.15±0.06)ng/ml(我院正常值：<0.1 ng/ml)；BNP升高29例(30.9%)，(135±80)pg/ml(我院正常值：≤125 pg/ml)。

在病情许可的前提下，患者急诊常规进行心电图(electrocardiogram, ECG)、超声心动图(ultrasonic cardiogram,UCG)(8例因病情紧急，未行UCG检查)、下肢静脉超声(8例未检查)。窦性心动过速71例(75.5%)；T波压低或倒置38例(40.4%)；SIQⅢTⅢ(Ⅰ导联见宽大的S波,Ⅲ导联出现Q波和T波倒置)14例(14.9%)；右束支传导阻滞9例(9.6%)；正常7例(7.4%)。超声心动：右房直径为(23.2±2.0)mm(18～29 mm)，肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure,PASP)为(56.2±9.2)mm Hg(36～88 mm Hg)；下腔静脉增宽19例(22.1%)；右心室运动减弱17例(19.8%)。彩超：正常39例(45.3%)，小腿肌间静脉血栓28例(32.6%)，股浅静脉血栓12例(14.0%)，髂股静脉血栓7例(8.1%)。

92例经CTPA确诊，2例因病情紧急直接由肺动脉造影确诊。所有患者心功能均为Ⅳ级。Miller指数(18.0±3.5)分(12～30分)。

Miller指数由客观指标和主观指标组成。客观指标：根据CTPA结果对肺动脉阻塞进行评分，将右肺动脉分为9段(上叶3段、中叶2段、下叶4段)，左肺动脉分为7段(上叶2段、舌叶2段、下叶3段)。段血栓的存在，不管其阻塞的程度如何，评分为1，根据事先确定的解剖学次级分支，段水平的近端血栓打分值等于其发出的远端段的动脉数目，最大分值为16分。主观指标：根据肺外周血流灌注减少情况，将肺分为上、中、下区，采用4分法：0分正常灌注；1分灌注轻度降低；2分灌注严重降低；3分灌注缺损，最大低灌注积分为18分;共34分。本组Miller指数评价由有经验的放射科和我科共同完成[3]。

1.2 方法

所有确诊患者均给予制动、吸氧及维持血液循环等支持治疗，循环不稳定患者给予必要的血管活性药物以维持稳定的生命指征，控制入量并避免靠大量输液维持循环而造成的右心负荷过重。监测呼吸、心率、血压、经皮氧饱和度、心电图的变化。同时给予抗凝治疗，使用肝素或低分子肝素[方法：肝素12 500 U加入250 ml生理盐水中持续泵入，维持血活化部分凝血活酶(APTT)至正常值2～3倍(71～90 s)；或低分子肝素100 U/kg皮下注射，每12 h 1次]。47例合并DVT，均行下腔静脉滤器植入。①经股静脉途径(非血栓侧)或右颈内静脉途径：超滑导丝引导F4猪尾导管进入肺动脉主干行肺动脉造影、测压，确认血栓范围后，更换交换导丝，将鞘管(F9)引入肺动脉，超滑导丝及F5导管引导F8Guiding导管进入栓塞血管，以F8Guiding导管反复抽吸血栓，不易取出的主干血栓行球囊扩张使血栓破碎，手术结束前复查肺动脉造影及测压评估手术效果。②如有血栓残留，无溶栓禁忌，则留置猪尾导管于肺动脉主干或一侧肺动脉内，术中经留置猪尾导管溶栓治疗。爱通立(RTPA)溶栓方法(重组组织型纤溶酶原激活剂,德国勃林格殷格翰国际公司，进口批文号：S20110052)：总量控制1 mg/kg，首剂量1～2 min，10 mg，余量40 mg 40 min泵入。观察30 min，复查造影后必要时将剩余剂量泵入，速度为1 mg/min。尿激酶溶栓方法：总量25万～50万U，1万U/min脉冲-喷射式溶栓。③术后溶栓治疗：使用尿激酶或RTPA。尿激酶溶栓方法：尿激酶25万U溶入50 ml生理盐水经猪尾导管持续泵入，速度12.5 ml/h(每天150万U)。溶栓开始后每24 h经肺动脉内留置猪尾导管复查肺动脉造影一次，直至溶栓结束。溶栓结束后复查超声心动图。溶栓中观察：神志、生命体征、穿刺点、皮肤黏膜、血纤维蛋白原定量、血小板。

治疗开始当天加用华法林3 mg口服，每晚1次，3 d后开始监测凝血国际标准比率(international standard ratio，INR)并调整华法林用量，目标INR 2～3，INR达到2时，停用肝素或低分子肝素。使用华法林抗凝至少应用6～12个月，并定期监测INR，至少每月测定INR 1次。

图1 术前CTPA示双肺动脉主干栓塞图2 术中肺动脉造影显示双肺动脉主干有充盈缺损图3 经术中溶栓、取栓后，双肺动脉主干显影图4 出院时(术后1周)CTPA显示双肺动脉显影良好，无血栓残留

1.3 疗效判断

PE治疗的效果评价目前暂无标准，我院主要采取临床和影像学(包括CTPA，超声心动测肺动脉收缩压和右房直径，肺动脉造影，Miller指数)进行判断。出院时：①完全缓解：不吸氧无胸闷、呼吸困难等症状，循环稳定，心率恢复至基础心率，血气分析低氧血症纠正，肺动脉压恢复至正常范围，Miller指数<5分，心功能Ⅰ级。②部分缓解：不吸氧静息状态无胸闷、呼吸困难等症状，活动后仍有胸闷症状，循环稳定，心率下降10～20次/min或接近正常范围；血气分析低氧血症纠正，但肺动脉压升高<30%，Miller指数<10分，心功能Ⅱ级。③无效：胸闷、呼吸困难等症状无好转，循环不稳定，血气分析低氧血症未纠正，心功能Ⅳ级，肺动脉造影或CTPA示血栓同术前。④死亡。

1.4 统计学处理

2 结果

94例均行肺动脉造影术，92例(97.9%,92/94)完成经导管肺动脉溶栓术，其中8例在溶栓过程中同时行肺动脉球囊扩张术，3例同时使用碎栓装置(amplatzthrombectomydevice，ATD；MinnesotaUSA)碎栓。1例因术前消化道出血，有溶栓禁忌，仅用大口径导管(F8)吸栓。1例因术前状态极差，在放置下腔静脉滤器后，造影过程中呼吸心跳骤停，未完成取栓溶栓等治疗即死亡，技术成功(完成对血栓的治疗如：取栓、溶栓、球囊扩张、机械碎栓)率98.9%(93/94)。临时性滤器29例(均2周内取出)，永久性滤器18例。出院时完全缓解69例(73.4%，69/94)，见图1～4，部分缓解18例(19.1%,18/94)，无效1例(1.1%，1/94)。死亡6例(6.4%，6/94)：3例术前严重低血压、休克，虽积极治疗完成溶栓等操作后，仍在监护病房死于急性心力衰竭；1例溶栓后腹腔出血、腹腔感染致多脏器功能衰死亡；1例介入治疗无法取出血栓，转心外科切开取栓后死亡；1例因术前严重休克状态导致的脑梗死，虽完成介入治疗但最终在监护病房死亡。主要并发症：腹腔出血3例，胸腔出血1例，心包填塞1例，大咯血1例，未发生肺动脉穿孔，主要并发症发生率6.4%(6/94)。次要并发症：穿刺切口出血26例,术后切口出血3例，鼻腔出血1例，血气分析穿刺点血肿2例,次要并发症发生率34.0%(32/94)。心律失常均为术中通过右心室时一过性，均未处理自行消失。术前后指标均有统计学差异，见表1。

72例平均随访33.5月(13～130个月)，随访率81.8%(72/88)，心功能分级：Ⅰ级68例，Ⅱ级3例，Ⅳ级1例，按照我们疗效标准，完全缓解68例(94.4%，68/72)，部分缓解3例(4.2%，3/72)，无效1例(1.4%，1/72)。随访时病人均在院外，除能获得心率、呼吸、心功能分级外，无法得到其他影像学指标如超声心动图结果、Miller指数。

时间呼吸(次/min)心率(次/min)SpO2(%)PaO2(mmHg)右房直径(mm)PASP(mmHg)Miller指数(分)术前(n=88)25．7±2．8101．9±12．091．9±4．554．1±6．023．2±2．056．2±9．417．7±2．3术后1周(n=88)18．8±1．678．9±8．799．1±1．177．5±4．416．5±2．035．1±6．23．7±2．3t值20．89219．051-23．195-31．7026．28313．08732．016P值0．0000．0000．0000．0000．0000．0000．000

PASP(pulmonary artery systolic pressure)：肺动脉收缩压

3 讨论

PE是临床常见的心血管急症，栓塞使肺动脉血管床发生不同程度的闭塞并导致可逆的右室功能衰竭，如得不到及时干预，患者病情会进一步恶化而发生猝死，临床医生一直对PE保持高度关注并一直在寻求有效的手段以减少其危害。尽管PE的年患病率为0.05%～0.1%[4],但因PE缺乏特异的临床特征，以致30%～50%肺血管床梗阻可以表现为无症状[5]，因此，PE的真实患病率难以估计。我院为地区性大型综合性医院，近年来，年均急诊患者约15万例，每年检出PE约100例，患病率约0.06%，与国内外的资料相符。

欧洲心脏协会在2008年制定的PE指南[2]中明确将PE分为“高危组”、中危组”和“低危组”。指南中指出，高危组PE死亡的病理生理机制是右心后负荷升高而导致右心衰、右心室急性心肌梗死以及右心电-机械分离。随着肺动脉梗阻时间的延长，右心衰将逐渐发生。据统计，高危PE 90 d病死率高达30%～50%[6]。因此，早期诊断、早期干预、尽早开通肺动脉主干并迅速降低右心室后负荷对于降低高危PE死亡率及改善其预后具有极其重要的意义。对于特殊高危PE患者，应直接行肺动脉造影，明确诊断的同时可积极进行介入综合治疗。

在高危PE的治疗上，目前尚缺乏大样本临床对照试验来评价静脉溶栓治疗、外科切开取栓和介入治疗的优劣。回顾我院近十年来介入诊治PE的经验，经导管造影、碎栓、取栓、溶栓以及肺动脉成形术等多种手段，能在极短时间内有效改善绝大部分患者的循环及呼吸情况，降低高危PE的病死率。

高危PE患者对于手术的耐受性极差，传统的肺动脉切开取栓术因围手术期的死亡率及并发症发生率较高[7～9]，目前已极少为临床采用，故近年来缺乏大宗病例支持。我院近年来曾行手术切开取栓8例，均为高危特重型病例(主干严重血栓6例，介入治疗失败2例)，存活3例(主干血栓)，取得一定经验，但总的效果不佳。介入治疗很好地弥补肺动脉切开取栓的不足：除少数已发生循环及呼吸衰竭需要全麻外，介入操作多数在局部麻醉下完成，创伤极小，经腔内到达肺动脉较开胸手术所需时间更短且无须特殊准备，术中更可以配合溶栓、机械取栓、碎栓装置[10]等手段治疗以达到清除肺动脉主干乃至分支血栓的目的，实际临床上可以达到和超过直视下血栓切除的效果。我院一直采用的是大腔导管(F8Guiding导管)抽吸血栓、球囊碎栓并联合局部快速溶栓，其中3例采用机械碎栓的方式。本组治疗结果显示，完全缓解及部分缓解87例，死亡6例，病死率6.4%(6/94)，国外资料显示PE后总死亡率为8.6%[4]，而高危组PE死亡率>15%[2]。

经外周静脉全身溶栓与肺动脉插管溶栓治疗PE孰优孰劣的争论仍然没有定论。2008版美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians，ACCP)指南中不推荐经皮穿刺肺动脉插管溶栓，主要理由是操作风险较高[11]。我们一直坚持经肺动脉介入综合治疗PE的理由如下：①经严格专业培训并仔细操作，可将肺动脉插管的操作并发症降到最低。②我们不赞同单纯肺动脉插管溶栓治疗高危PE,应结合肺动脉取栓、球囊扩张碎栓以及机械碎栓等装置使血栓清除更为有效和彻底。上述手段能有效减少血栓容积，并使血栓破碎，短时间内改善和恢复肺动脉血流，降低右心室后负荷，从而迅速改善循环及呼吸情况，最终避免右心衰的发生并降低急性期病死率。③PE时肺动脉内血流分布将发生改变[12]，溶栓的效率取决于血栓与药物的接触面积以及前向血流的冲刷，高危PE多数患者是肺动脉主干的栓塞，血栓与药物的接触面积小且缺乏前向血流，因此，溶栓效率低下，这是我们不主张单纯全身静脉溶栓的原因之一。导管取栓以及球囊碎栓后能迅速改善前向血流并增加血栓接触面积，能极大的提高溶栓效率并迅速的清除血栓。④我们一直在术中采取接触式脉冲-喷射式溶栓，这有利于增加溶栓药物与血栓的接触面积，并增加局部浓度，能迅速使绝大部分新鲜血栓溶解[13]。术中心率降低是最早也是最敏感的血流动力学改善的指标之一，本组术前心率(101.9±12.0)次/min，术后(78.9±8.7)次/min。Miller指数的降低体现介入治疗的效果：术前(17.7±2.3)分，术后(3.7±2.3)分。对高危PE患者，在无法行介入治疗的前提下，床旁全身静脉快速溶栓不失为挽救患者生命的手段之一。在实际工作中，我们对1例床旁溶栓使用爱通立200 mg(1 h内)，使患者生命指征迅速平稳，氧合及循环指标在短时间内得到改善和稳定。由于此前患者全身低氧血症严重，缺氧时间较长，患者呈植物状态，家属最终放弃治疗并出院。

对于经肺动脉插管取栓、溶栓术文献[14]报道并发症包括穿刺部位的损伤(通常是股静脉)、心脏结构的穿孔、心脏填塞、肺动脉破裂出血及造影剂反应。本组无心脏穿孔、肺动脉破裂出血及造影剂反应病例。穿刺股静脉处出血为常见并发症，本组26例(27.7%)，局部压迫治疗后均得到缓解。值得注意的是，在术后发生PE 8例中，经介入治疗后发生腹腔出血1例、胸腔出血1例，其中腹腔出血患者虽经开腹止血措施后得到控制，但最终因腹腔感染导致多脏器衰竭而死亡；其余6例中，3例溶栓后出现切口出血，当即给予压迫止血后出血得到有效控制，恢复良好。因此，对于手术后患者溶栓治疗应慎重。

我们建议对合并下肢DVT的高危PE患者行下腔静脉滤器植入，在溶栓过程中能有效拦截脱落的血栓并预防血栓再脱落。本组47例行下腔静脉滤器植入，其中29例临时性滤器在取出时9例有拦截血栓。我们认为应尽量行临时滤器植入，以免给患者带来远期的下腔静脉血栓形成的风险[2]。

由于目前缺乏公认的PE随访评价指标，我们采用心功能分级、血气分析、肺动脉收缩压、右房直径等综合评价。我们尤其重视心功能分级和肺动脉压力的随访，存活的88例出院时超声心动图检查肺动脉压力(35.1±6.2)mm Hg，较术前(56.2±9.4)mm Hg明显降低(t=13.087，P=0.000)，右房直径(16.5±2.0)mm，较术前(23.2±2.0)mm明显减小(t=6.283，P=0.000)反映右心室负荷降低。72例平均随访33.5月，心功能分级Ⅰ～Ⅱ级，其中Ⅰ级68例(94.4%，68/72)，所有存活病人均能正常生活及运动，总体疗效满意。

总之，介入综合治疗是目前最为积极有效的治疗高危PE手段，在诊断、治疗过程中涉及到急诊科、影像科、内科、麻醉科、监护病房等学科，需要多科室的相互协作，尤其是在体外膜肺氧合辅助下，有些极其危重的患者还是可以有机会存活的。介入综合治疗高危PE在仔细操作、密切观察患者病情变化的前提下，风险是可控的，值得广泛开展和应用。

1 Tagalakis V, Patenaude V, Kahn SR, et al. Incidence of and mortality from venous thromboembolism in a real-world population: the Q-VTE study cohort. Am J Med，2013,126(9):832.e13-e21.

2 Torbicki A,Perrier A,Konstantinides S,et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology(ESC). Eur Heart J，2008，29(18):2276-2315.

3 Braunwald,主编.陈灏珠，主译.心脏病学.第5版.北京：人民卫生出版社,1999.1427-1449.

4 Kyrle PA, Eichinger S. Deep vein thrombosis. Lancet,2005,365(9465):1163-1174.

5 Mclntyre KM, Melot C, Lejeune P, et al. Effects of vasodilators on gas exchange in acute canine embolic pulmonary hypertension.Anesthesiology,1990,72(1):77-84.

6 Kucher N, Rossi E, De Rosa M, et al. Massive pulmonary embolism. Circulation， 2006，113(4):577-582.

7 Hisatomi K,Yamada T,Onohara D.Surgical embolectomy of a floating right heart thrombus and acute massive pulmonary embolism: report of a case. Ann Thorac Cardiovasc Surg,2013,19(4):316-319.

8 Meyer G, Tamisier D, Sors H, et al. Pulmonary embolectomy: a 20-year experience at one center. Ann Thorac Surg,1991,51(2):232-236.

9 Takahashi H, Okada K, Matsumori M, et al. Aggressive surgical treatment of acute pulmonary embolism with circulatory collapse. Ann Thorac Surg,2012,94(3):785-791.

10 Uflacker R. Interventional therapy for pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol,2001,12(2):147-164.

11 Guyatt GH, Cook DJ, Jaeschke R, et al. Grades of recommendation for antithrombotic agents: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition).Chest,2008,133(6 Suppl):S123-S131.

12 Schmitz-Rode T,Kilbinger M,Günther RW. Simulated flow pattern in massive pulmonary embolism: significance for selective intrapulmonary thrombolysis. Cardiosvasc Intervent Radiol,1998,21(3):199-204.

13 姜卫剑，李 选，任 安，等.脉冲-喷射溶栓治疗股、腘动脉阻塞.中华放射学杂志，1996，30(5):301-305.

14 Uflacker R. Interventional therapy for pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol,2001,12(2):147-164.

(修回日期：2014-12-11)

(责任编辑：李贺琼)

Interventional Therapy for High Risk Pulmonary Embolism：a Review of Ten Years

FuJun,LiXuan,HanJintao,etal.
DepartmentofInterventionalRadiologyandVascularSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

FuJun,E-mail: 13601382837@139.com

Objective To explore the safety and efficacy of interventional therapy for high-risk pulmonary embolism. Methods We retrospectively analyzed 94 cases of high-risk pulmonary embolism who received interventional therapy (thrombectomy, rapid thrombolysis plus anticoagulation, or mechanical embolus removal) from December 2002 to September 2012. Vital signs, heart functions, and clinical outcomes were observed and compared. Results Among the 94 cases, the success rate of operation was 98.9% (1 patient died during the interventional procedure). Six patients died after operation. In the remaining 88 cases, loss of follow-up occurred in 16 cases and 72 cases were followed for an average of 23.5 months (13-130 months), the rate of follow-up being 81.8% (72/88). The cardiac functions were classified as class Ⅰ in 68 cases, class Ⅱ in 3 cases, and class Ⅳ in 1 case. According to our criteria, there were 68 cases of complete remission (94.4%, 68/72), 3 cases of partial improvement (4.2%, 3/72), and 1 case of inefficacy (1.4%, 1/72). Conclusion Interventional treatment for high-risk pulmonary embolism is an effective procedure, which can quickly and efficiently improve the prognosis and the life quality.

Pulmonary embolism; Intervention therapy

R654.3

A

1009-6604(2015)01-0013-06

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.004

2014-08-04)

*通讯作者，E-mail：13601382837@139.com