人工流产后计划生育服务对避孕措施的影响研究

杨瑾　李丹　周汝琳　金峰

(1. 上海市徐汇区妇幼保健所，上海　200235； 2. 上海市徐汇区卫生与计划生育委员会，上海　200030)



人工流产后计划生育服务对避孕措施的影响研究

杨瑾1李丹1周汝琳2金峰2

(1. 上海市徐汇区妇幼保健所，上海200235； 2. 上海市徐汇区卫生与计划生育委员会，上海200030)

摘要目的：了解人工流产后计划生育服务对避孕措施的近期及远期影响，为形成优质、持久的服务模式提供依据。方法：对2013年7—11月在上海市徐汇区4家综合医院行人工流产的937名妇女进行问卷调查，配对分成干预组和对照组。干预组提供流产后计划生育服务，对照组提供常规流产后服务。随访所有对象流产后1个月及1年避孕措施的使用情况。结果：干预组与对照组流产后1个月避孕措施使用率分别为88.0%、65.5%(P<0.001)；流产后1个月有效避孕措施使用率分别为 88.0%、40.4%(P<0.001)；流产后1年有效避孕措施使用率分别为64.3%、26.4%(P<0.001)。干预组流产后1年内有效避孕措施使用依从性最好的是避孕套，其次是宫内节育器，依从性较差的是复方口服避孕药。结论：流产后计划生育服务能提高流产后避孕措施的使用率及有效避孕措施使用率，但流产后1年有效避孕措施使用率有所下降。接受流产后计划生育服务对象流产后1年避孕套的持续使用率较高，复方口服避孕药的持续使用率较低。

关键词人工流产；流产后计划生育服务；避孕措施；持续使用率

自2011年中华医学会计划生育学分会发布《人工流产后计划生育服务指南》[1]以来，相继有较多关于人工流产后计划生育服务效果的研究问世。研究结果皆表明，施加流产后服务干预能提高有效避孕措施使用率、降低重复流产率[2-4]。为了解有效避孕措施的长期使用情况和依从性，本研究在上海市徐汇区4家综合性医院进行流产后计划生育服务干预研究，随访1年，比较干预组、对照组流产前后避孕措施使用率的差异及干预组与对照组流产后1个月、1年有效避孕措施使用率的差异，分析影响有效避孕措施使用的因素，为保证流产后服务的长效性提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料采用投币方法随机选择上海市徐汇区两家综合性医院，分别作为流产后计划生育服务干预机构和对照机构。选择2013年7—11月在所选的4家综合性医院妇产科门诊因早孕行流产并自愿参加本研究的妇女，共937人，根据机构流产门诊基本情况及流产妇女的人口学特征进行配对分组，其中干预机构467人(干预组)，对照机构470人(对照组)。

1.2问卷调查术前采用统一的问卷对研究对象进行问卷调查，内容包括年龄、文化程度、婚姻状况、流产次数、上次流产时间、本次妊娠原因及以往采取的避孕措施等情况。所有问卷均由统一培训的妇产科医师或护士进行一对一调查。

1.3流产后计划生育服务干预组按照《人工流产后计划生育服务指南》[1]提供人工流产后计划生育服务。流产前由经过培训的咨询员对流产妇女分组进行流产危害及避孕知识的宣教。流产当日进行一对一单独咨询，免费提供合适的避孕药具，并教授正确的使用方式。对照组提供常规流产后医疗服务。术后1个月及1年对所有研究对象进行复诊/电话随访，调查流产后1个月及1年避孕措施的使用、更换等情况。

1.4统计学处理采用Epidata 3.0软件建立数据库，设置逻辑检错，同时对调查结果进行平行双录入，保证数据录入的准确性。采用SPSS 17.0软件对问卷进行分析，率的比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料两组的人口学与基本特征见表1。两组间人群的年龄、文化程度、职业、婚姻状况及流产史等构成差异均无统计学意义。

2.2流产后计划生育服务对流产后1年内避孕措施使用的影响

2.2.1流产后计划生育服务对流产后1个月落实避孕措施的影响流产后1个月复诊，了解避孕措施的落实情况。干预组与对照组流产后1个月避孕措施使用率分别为88.0%(411/467)、65.5%(308/470)；流产前避孕措施使用率分别为48.8%(228/467)、46.2%(217/470)。干预组和对照组流产后1个月避孕措施使用率均较流产前高(χ2分别为 165.93、35.73，P<0.001)；同期比较，干预组流产后1个月避孕措施使用率较对照组高(χ2=66.29，P<0.001)，两组流产前避孕措施使用率差异无统计学意义(χ2=0.66，P=0.416)。

表1　2组研究对象的各项资料比较　(n,%)

2.2.2流产后计划生育服务对流产后1年有效避孕措施的影响流产后1年通过电话随访有效避孕措施的使用情况及其依从性，干预组345人得到随访，随访率73.9%；对照组288人得到随访，随访率61.3%。有效避孕措施是指除紧急避孕药、安全期和体外排精以外的避孕方式。干预组与对照组流产前有效避孕措施使用率分别为19.3%(90/467)、21.7%(102/470)；流产后1个月有效避孕措施使用率分别为88.0%(411/467)、40.4%(190/470)；流产后1年有效避孕措施使用率分别为64.3%(222/345)、26.4%(76/288)。干预组流产后1个月及1年有效避孕措施使用率均高于流产前(χ2分别为443.64、170.40，P<0.001)，流产后1年较流产后1个月有效避孕措施使用率降低(χ2=64.64，P<0.001)。对照组流产后1个月有效避孕措施使用率较流产前提高(χ2=38.47，P<0.001)，流产后1年有效避孕措施使用率与流产前比较差异无统计学意义(χ2=2.18，P=0.140)。同期比较，干预组流产后1个月及1年的有效避孕措施使用率均高于对照组(χ2分别为415.70、90.78，P<0.001)。

2.2.3干预组流产后1个月及1年的前三位有效避孕措施依从性情况因对照组失访率近40%，故未分析对照组的依从性。干预组流产后1个月使用率前三位的有效避孕措施分别是：避孕套33.6%(157/467)、复方口服避孕药31.5%(147/467)和宫内节育器20.8%(97/467)。

流产后1年，干预组有26.1%(122/467)的研究对象失访。获得随访的345例对象，避孕措施的持续使用率前三位分别是：避孕套29.6%(102/345)、宫内节育器24.3%(84/345)和复方口服避孕药9.6%(33/345)。见表2。

表2　干预组流产后1年内有效避孕措施使用的构成情况　(n,%)

2.2.4干预组流产后1年未能坚持使用复方口服避孕药、避孕套的原因在随访到的345人中， 24.9% 未能坚持使用复方口服避孕药；6.7%的人未能坚持使用避孕套。未坚持服用避孕药者中，有 38.4%(33/86)是由于“服药麻烦”；30.2%(26/86)“担心长期服药对身体有害”；22.1%(19/86)“出于对费用的考虑”；9.3%(8/86)因为“点滴出血等不良反应”。而未坚持使用避孕套者中，52.2%(12/23)是由于男方不配合；26.1%(6/23)“出于对费用的考虑”，21.7%(5/23)由于“对避孕套过敏或有妊娠计划”。

3讨论

人工流产作为避孕失败和终止非意愿妊娠的补救措施发挥了积极作用。但是，人工流产尤其是重复人工流产对妇女身心健康的影响日益引起生殖健康领域的重视。我国人工流产除了总人数居高不下，还具有人工流产妇女年轻、未婚比例高、重复流产率高等特点[5]。本次调查发现，人工流产妇女中，24岁及以下占31.5%，未婚者占 37.6%，重复流产率高达59.9%，与程怡民等[6]的报告相符。

汇总文献数据显示，因未采取避孕措施所致的人工流产比例高达50.3%；因避孕失败而进行补救性人工流产的比例也高达43.9%。因此，提高有效避孕措施的使用率是降低人工流产率的关键环节。

2002 年国际流产后服务联盟(post-abortion care consortium) 提出的广义的流产后服务(post-abortion care，PAC) 包括5 个核心成分，即流产并发症的医疗服务、流产后计划生育服务、流产后咨询服务、流产后社区服务、流产后生殖健康综合服务。流产后计划生育服务是其中的重要组成部分，其目标是在让流产妇女充分了解避孕方法的基础上，自主选择使用避孕措施，以降低非意愿妊娠率。许多国家的实施经验表明，推广和实施流产后服务可增加有效避孕率，降低重复流产率[7-8]。

中华医学会计划生育分会在2011年发布的“人工流产后计划生育服务指南”里强调，除了告知人工流产的危害及流产后再次妊娠的风险外，还要求流产后立即落实避孕措施，并坚持正确使用。本研究也证明，通过在流产前后提供计划生育服务，不仅能降低未避孕率，还能提高有效避孕措施使用率。

经过知情选择后，对于流产妇女是否能够坚持继续使用避孕措施的问题。西班牙的Lete等对3433例年龄在18~49岁的妇女进行了12个避孕周期的随访，发现阴道环、避孕药和避孕贴剂的持续使用率分别为45.9%、42.3%和20.6%[9]。本研究对接受流产后计划生育服务的妇女随访了1年，由于流动人口所占比例大、避孕节育涉及个人隐私及更换联系方式等原因导致有26.1%的对象失访。对随访到的对象流产后1年有效避孕措施的使用情况进行分析，显示避孕套、宫内节育器和复方口服避孕药的持续使用率分别为29.6%、24.3%和9.6%。本研究与前述研究结果的差异可能与本研究样本中年轻妇女比例高、文化程度较低及对避孕药的误解有关。我们的研究结果同时表明，大量的妇女放弃了有效避孕措施的使用，重新暴露于非意愿妊娠的风险下。这说明，即使流产后短期内妇女进行了避孕节育的知情选择并使用了已选择的避孕措施，并不意味着流产后计划生育服务的完结。

放弃使用复方口服避孕药和避孕套的原因包括对费用的考虑、男伴的不依从、对避孕药具使用的误解及缺乏应对不良反应的常识。除了费用问题，其他造成放弃使用有效避孕措施的原因在于，虽然流产前后提供的指导信息有效，但随着时间推移，缺乏专门人员定期的督促、强化以及解决在使用过程中出现的新问题。

我国社区卫生服务“六位一体”的功能中包含“计划生育服务”，社区公共卫生人员、临床医师及计生人员都有义务参与到流产妇女的随访服务中，及时掌握辖区内育龄妇女避孕措施的使用情况，并为其解决避孕措施使用中的问题，指导更换及停用，对无法处理的并发症告知转诊途径。唯有将流产后计划生育服务与流产后社区服务、流产后咨询服务等其他4个核心成分有机结合起来，保证服务的连续性，才能真正有效、长效地控制人工流产率，维护妇女生殖健康。

参考文献

[1]中华医学会计划生育分会学.人工流产后计划生育服务指南[J].中华妇产科杂志,2011,46(4):319-320.

[2]常明秀,徐晓,张晓静,等.医院流产后计划生育服务干预效果分析[J].中国计划生育学杂志,2008,16(11):665-669.

[3]沈念春,刘睦宇,彭春,等，人工流产后计划生育服务干预效果初探[J].中国计划生育学杂志,2010,18(9):533-536.

[4]范江诺,范江华,尚仁香.基层医院开展人工妊娠终止术后计划生育服务干预实施效果评价[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2012,8(4):457-460.

[5]程利南.中国人工流产的现况和思考 [J].中国实用妇科与产科杂志,2012,28(9):641-642.

[6]程怡民,任珊珊.中国人工流产服务现状、问题与对策[J].中国计划生育和妇产科,2011,3(5):5-8.

[7]Gómez Ponce de León R, Billings DL, Barrionuevo K. Woman centered Post-abortion care in public hospitals in Tucumon, Argentina: assessing quality of care and its link to human rights[J].Health Hum Rights,2006,9(1):174-201.

[8]Melkamu Y, Enquselassie F, All A, et al. Assessment of quality of post abortion care in government hospitals in Addis Ababa, Ethiopia[J].Ethiop Med J,2005,43(3):137-149.

[9]吴尚纯,吉宁.优质的流产后避孕服务 [J].实用妇产科杂志,2012,28(4):251-253.

Effects of Post-Abortion Family Planning Service on Contraception

YANGJin1LIDan1ZHOURulin2JINFeng2

1.ShanghaiXuhuiMaternity&InfantHealthHospital,Shanghai200235; 2.ShanghaiXuhuiHealthandFamilyPlanningCommission,Shanghai200030,China

AbstractObjective： To understand the recent and long-term effects of post-abortion family planning service (PAFPS) on contraception and provide a basis for a high quality and durable service mode. Methods： A total of 937 women seeking for induced abortion were recruited in four general hospitals in Xuhui District of Shanghai from July to November, 2013. All of the women were surveyed by a questionnaire and divided into intervention group and paired control group. Intervention group received PAFPS and control group received routine abortion service. A follow-up was performed on contraception 1 month and at 1 year after abortion. Results： Contraception utilization rates at 1 month after abortion in intervention group and control group were 88.0% and 65.5%, respectively(P<0.001), While effective contraception utilization rates at 1 month after abortion were 88.0% and 40.4%, respectively (P<0.001). Effective contraception utilization rates as 1 year after abortion in intervention group and control group were 64.3% and 26.4%, respectively (P<0.001). Condom was the most optimal adherence to effective contraception utilization at 1 year after abortion, second was intrauterine device and the last was compound oral contraceptives. Conclusions： PAFPS can improve the contraception usage rate and effective contraception usage rate, but effective contraception usage rate may decline at 1 year after abortion. The continuous utilization rate of condom in women received PAFPS after 1 year is the highest and that of compound contraceptives is the lowest.

Key WordsInduced abortion;Post-abortion family planning service;Contraception;Continuous utilization rate

中图分类号R169.4

文献标识码A

通讯作者杨瑾，E-mail：yangjin_changsha@hotmail.com

基本项目：上海市公共卫生重点学科建设计划 (编号：12GWZX0301)

·论著·