腕关节镜治疗慢性腕关节痛的疗效分析

王立 邵新中 张哲敏 吕莉 许娅莉

腕关节是人体最复杂的滑膜关节之一，由多个关节面、韧带相互关系形成，且周围组织关系复杂。腕关节疾患在临床中也较为常见，尤其是慢性腕关节疼痛，在腕关节疾患中占有较大的比率，但是缺少准确的诊断手段。随着关节镜技术和设备的不断发展以及对腕关节解剖和生理病理变化认识的不断深入，腕关节镜技术越来越多的应用到临床诊疗中。目前，针对腕关节疾患，腕关节镜仍是诊断的金标准［1］。我院自2012年1月至2014年6月，应用关节镜技术治疗21例慢性腕关节疼痛的患者，取得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 21例中，男11例，女10例;年龄22～64岁，平均年龄42.3岁;病程6～11个月，平均8.3个月。其中三角纤维软骨复合体(TFCC)损伤8例，尺侧撞击综合征2例，腕关节炎9例(类风湿关节炎3例，色素绒毛性滑膜炎2例，腕关节滑膜炎4例)，腕关节游离体2例。

1.2 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂上1/3使用气压止血带，选用2.3 mm，30°，关节镜头(Stryker，美国)，应用牵引塔，指套牵引示、中、环中两指，腕关节中立位，牵引力为4.5～6.0 kg。通常于腕背侧常规建立3～4、4～5、6R、MCR、MCU入路，出水口为6 U，必要时加做1～2、STT入路。

1.3 腕关节镜下观察 腕关节镜下观察结包括:桡骨关节面、TFCC各部分、腕掌侧韧带(包括桡舟头韧带、长桡月韧带、桡舟月韧带、短桡月韧带、尺月韧带、尺三角韧带)、腕骨间韧带(包括舟月骨间韧带、月三角骨间韧带)，腕骨间关节(包括舟月三角骨关节面，舟骨远侧关节面、月三角骨远侧关节面、舟月三角骨三者之间的关系、头状骨与舟月关节面、头状骨钩骨与月骨三角骨关节面、舟大小多角骨关节面等)。

1.4 腕关节镜下治疗

1.4.1 TFCC损伤患者:依据其损伤的类型，其中PalmⅠA型损伤2例，采用刨削器及射频器清除游离的撕裂瓣，使其损伤边缘平整稳定。PalmⅠB型损伤6例，依笔者的习惯，均采用Out-to-Inside方法，用2-0 PDS线对损伤的TFCC游离缘进行缝合修复。

1.4.2 尺侧撞击综合征患者:采用Wafer技术，使用2.0 mm磨钻，依据尺骨小头正变异的程度，将尺骨小头进行薄层切除，一般切除的长度为1.0～2.0 mm。

1.4.3 腕关节炎和腕关节游离体患者:则在镜下观察滑膜颜色、血管形态，有无充血、肿胀、增生及结晶物附着，绒毛形态及量，有无坏死、钙化及含铁血黄素沉着等，置入抓钳，抓出游离体，于病变集中部位抓取病变滑膜，留送病理。随后置入2.0 mm刨削器，切除病变滑膜和增生的血管翳，置入射频器对清创后的组织边缘行皱缩，对出血点行止血。

1.5 术后处理 术后切口无需缝合，用无菌粘贴粘固，加压包扎。TFCC损伤患者术后长臂石膏或支具固定前臂中立位6周后行功能康复锻炼。其余患者术后48 h内抬高患肢，鼓励手指、肘、肩关节的被动功能锻炼，依据不同病情分别于术后行3～6个月康复训练。

1.6 功能评价 术前及术后测量双手握力和腕关节的活动范围，包括屈和伸、桡偏和尺偏、旋前和旋后。采用改良Mayo评分对腕关节功能进行评价。

2 结果

2.1 腕关节手术前后功能比较 术前患者患侧握力平均为健侧的59.6%(43.2%～68.4%)，术后平均为78.2%(66.2%～89.7%)。腕关节屈伸范围术前为(76.0±16.0)°，术后为(116.0±18.0)°，尺桡偏术前为(22.0±11.0)°，术后为(42.0±14.0)°;腕关节旋前、旋后活动度术前为(128.0±18.0)°，术后为(149.0±22.0)°。改良Mayo腕关节评分术前平均46.7(33～69)，术后平均80.5(56～95)。依据改良Mayo评分，21例患者疗效优16例，良4例，可1例。见表1。

表1 腕关节术前术后功能比较 n=21

2.2 随访结果 所有患者均获得随访，随访时间6～14个月，平均10.6个月。21例患者中1例患者出现手术入路感染，经换药后痊愈。1例出现腕背尺侧麻木，康复理疗后术后3个月恢复。

3 讨论

腕关节组成复杂，间隙狭小，各个腕骨间韧带繁多，常规的检查对诊断腕关节疾患缺乏特异性［2］，明确诊断在腕关节慢性疾患中一直是个棘手的问题，TFCC损伤是引起尺侧腕痛的主要原因之一，而腕关镜被认为是诊断TFCC损伤的金标准［3］。虽然部分学者认为高分辨率MRI有助于TFCC损伤诊断与鉴别诊断，但Hobby等［4］通过MRI与腕关节镜对比研究发现，MRI且只表现出85%的准确性和70%的敏感性。首先报告将腕关节镜用于TFCC损伤的治疗，并最先应用腕关节镜镜进行TFCC的局部清创以来［5，11］，腕关节镜技术凭借其独特的优势成为TFCC损伤的首选治疗方法。目前由Whipple和Short、Ostennan、Trumble创建来的应用腕关镜评估和诊治治TFCC损伤的技术已得到广泛应用［5-7］。

尺侧撞击综合征是一种退行性变，是由于过多应力持续作用于尺腕关节面上，造成一系列病理及临床改变。在尺骨中性变异或轻度尺骨正向变异时，Wafer术常为首选［8］。手术损伤小，而且可以通过关节镜鉴别单纯TFCC撕裂与尺侧撞击综合征。而且对于诊断不明确或疑难病例，有人提出在行尺骨短缩截骨术前，先行关节镜检查以明确诊断和辅助治疗的方法，取得了不错的效果［9，10］。

腕关节镜下滑膜切除术最早由Roth等［11］报道，随后Adolfsson等［12］报道了应用该技术治疗腕部类风湿性关节炎。王凌椿等［13］也相继报道应用关节镜下滑膜切除术治疗类风湿腕关节炎，取得较为满意的疗效。腕关节镜下滑膜切除术与传统的开放手术相比，具有创伤小、并发症低、滑膜切除彻底、功能恢复快等优点，克服了开放手术难以彻底切除腕关节滑膜病变的缺点，同时可避免开放手术所带来的严重并发症［14］。镜下微创能最大限度地减少对患者关节功能的影响;同时镜下观察滑膜形态直观准确，对部分特异性滑膜表现如等，通过镜检即可作出诊断;对部分缺乏特异性的滑膜病理表现，如类风湿性关节炎早期、滑膜结核等，同时取组织活检及滑液检查综合分析，能明显提高诊断准确性。

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12 Adolfsson L，Nylander G.Arthroscopic synovectomy of the rheumatoid wrist.J Hand Surg，1993，18B:92-96.

13 王凌椿，张建平.关节镜下滑膜切除术治疗类风湿腕关炎疗效分析.国际骨科学杂志，2014，35:120-122.

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