低剂量盐酸戊乙奎醚对老年食管癌根除术患者腺体分泌及早期认知影响分析

胡微澜，韩威利，杨 伟，叶建新

（河南省新乡市中心医院麻醉科 453000）

老年食管癌根除术患者早期易发生术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD），发生POCD 则会大大增加患者术后病死率［1-2］，因此，如何有效减少POCD 的发生已成为临床研究的重点。有研究指出［3］，中枢神经乙酰胆碱衰退可能与老年POCD 发生有关。盐酸戊乙奎醚是中国自主研发的新型抗胆碱药，可以选择性作用于M1和M3受体，而对神经元和心脏突出前膜M2受体作用不明显，对腺体有较强的抑制作用，同时，能够改善气道通畅性，而对血压和心率影响较小，因此，已被用于老年患者全身麻醉术前用药［4］。本研究探讨低剂量盐酸戊乙奎醚对老年食管癌根除术患者早期认知功能的影响，以期为临床应用提供基础资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年5月至2013年6月在本院择期行食管癌根除术老年患者146例，ASAⅡ～Ⅲ级，其中，男84例，女62例；年龄61～80岁，平均（71.5±10.6）岁；体质量53～85kg，平均（61.7±9.8）kg；合并症情况：糖尿病23例，高血压及冠心病48例。排除标准：有精神和神经系统疾病患者，长期服用镇静、抗焦虑、镇痛及催眠药物者，患有前列腺肥大、青光眼者，以及对胆碱能药物过敏者。根据入院顺序对患者进行编号，按照随机数字表法分成低剂量组和高剂量组各73 例。低剂量组中男45例，女28例，平均年龄（70.8±9.2）岁，平均体质量（60.8±9.7）kg；高剂量组中男39例，女34例，平均年龄（71.9±9.8）岁，平均体质量（62.1±9.4）kg。两组患者在性别、年龄、体质量、合并症等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者入室前均不使用药物，入室后采用多功能生命体征监测仪进行常规血压、心率、动脉氧分压和心电监测，利用美国Aspect公司生产的A-2000型脑电监测仪进行脑电双频谱指数（BIS）值监测。将静脉通道开放，复方乳酸进行静脉输注。麻醉前30min，低剂量组采用0.005mg／kg盐酸戊乙奎醚进行静脉注射，高剂量组采用0.015mg／kg盐酸戊乙奎醚进行静脉注射，随后进行气管插管。采用0.3mg／kg依托咪酯、0.04mg／kg咪达唑仑、1.0mg／kg罗库溴铵和3～4 μg／kg芬太尼进行快速麻醉诱导，行机械通气，氧流量1L／min，呼吸12 次／分，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35 mm Hg左右。维库溴铵进行术中间断静脉注射，2～3 mg·kg-1·h-1丙泊酚和6～9μg·kg-1·h-1瑞芬太尼持续静脉注射，根据麻醉BIS值和血流动力学指标间断吸入异氟醚以维持合适的麻醉深度。手术结束前10min停止麻醉药物输入，围术期常规输液，必要时输血，保证患者失血量小于20%。术毕拔除气管导管，使用0.2～0.3mg芬太尼和600～700mg曲马多加生理盐水稀释至100mL进行静脉术后镇痛，速度2mL／h。

1.2.2 评价指标 记录两组患者手术时间、麻醉时间、术中出血量和术中气道分泌物及POCD 发生情况，分别于用药后10 min（T1）、20min（T2）、30 min（T3）和术毕时（T4）应用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对口干情况进行评价：无口干，0分；难以忍受的口干，10分。分别于术前（T0）、术后24h（T5）、48h（T6）和72h（T7）利用简易智力状况检查法（minimum mental state examination，MMSE）对患者认知状况进行评估［5］，由同一调查者对患者询问时间、地点定向力、计算能力、注意力、语言即刻回忆、短期回顾及复制图形能力等内容定量评估患者认知能力，最高分30分，术后评分低于术前2分即判定为POCD。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0 统计软件进行统计处理，计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验，同组间比较采用配对t检验，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术及术后基本情况比较 两组患者手术时间、麻醉时间和出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05）；低剂量组气道分泌物多于高剂量组，差异有统计学意义（P＜0.05）；低剂量组患者术后POCD 发生率远低于高剂量组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者围术期口干评分情况 与术前相比，两组患者T1、T2、T3和T4时刻口干评分均明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），T1、T2、T3和T4时刻低剂量组患者口干评分均低于高剂量组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者手术和术后基本情况比较

表2 两组患者围术期口干评分情况（±s，分）

表2 两组患者围术期口干评分情况（±s，分）

＊：P＜0.05，与T0 时刻比较。

组别 n T0 T1 T2 T3 T 4低剂量组 73 2.6±0.7 3.1±0.8＊ 3.8±0.7＊ 4.2±0.7＊ 6.1±0.6＊高剂量组 73 2.7±0.8 4.1±0.6＊ 5.6±0.5＊ 6.3±0.6＊ 7.7±0.5＊t 0.062 8.315 19.982 20.854 18.570 P 0.475 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组患者围术期认知状况评分情况 围术期对两组患者认知情况进行调查，术前两组患者MMES评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与T0时刻相比，低剂量组各时刻差异均无统计学意义（P＞0.05），高剂量组T5和T6时刻均减少，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组间比较，T5和T6时刻，低剂量组患者MMES评分均高于高剂量组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者围术期MMES评分情况（±s，分）

表3 两组患者围术期MMES评分情况（±s，分）

＊：P＜0.05，与T0 时刻比较。

组别 n T0 T5 T6 T 7.88高剂量组 73 27.20±0.86 25.20±1.19＊ 25.64±1.05＊ 26.68±1.01 t 0.487 9.379 9.226 0.725 P 低剂量组 73 27.12±0.88 26.79±1.07 26.87±1.09 27.02±0 0.313 0.000 0.000 0.235

3 讨 论

为减少由于分泌物过多而引起的术中呼吸道不畅及术后肺部并发症的发生，术前往往会对患者尤其是老年患者使用抗胆碱药物，以抑制腺体分泌［6］。盐酸戊乙奎醚是一种新型的抗胆碱类药物，对腺体抑制作用较为显著，并且可以避免以往抗胆碱类药物的心血管不良反应，临床适应证较为广泛，是老年人群术前用药较理想的选择［7］。本研究对小剂量盐酸戊乙奎醚在老年食管癌根除术中应用效果进行探讨，并与大剂量进行比较，取得了较好的临床效果。

本研究显示，与术前相比，两组患者T1、T2、T3和T4时刻口干评分均明显升高（P＜0.05），且剂量越大干口程度越显著，低剂量组气道分泌物多于高剂量组（P＜0.05），说明低剂量和高剂量盐酸戊乙奎醚对腺体分泌具有明显的抑制作用，虽然高剂量抑制腺体和呼吸道分泌作用更强，但是从整体引出分泌物的量来看，低剂量组依然较少，可以达到较好的临床效果，与疏树华等［8］研究结论相同。

有研究指出［9］，中枢胆碱能系统可能有与发生POCD 相应的作用位点，术前应用盐酸戊乙奎醚能够引起POCD 的发生。本研究显示，低剂量组患者术后POCD 发生率9.6%，远低于高剂量组，说明减少盐酸戊乙奎醚用量可以减少POCD的发生，同时，T5和T6时刻，低剂量组患者MMES评分均高于高剂量组（P＜0.05），与T0时刻相比，高剂量组T5和T6时刻均减少（P＜0.05），进一步说明无论高剂量还是低剂量静注盐酸戊乙奎醚对患者术后MMSE 评分均有影响，但是高剂量影响尤为明显，在不影响药物疗效的情况下，建议采用小剂量盐酸戊乙奎醚作为术前用药较为安全。同时，本研究提示，术后72h时两组患者MMSE评分恢复到与麻醉前相当的水平，说明POCD 发生高峰应该在术后24～72h，因此，应加强这段时间对患者认知的监测。

［1］ 刘伟，饶丽华，郭淑静，等.七氟醚复合丙泊酚静吸复合麻醉对老年食管癌患者术后早期认知功能的影响［J］.临床麻醉学杂志，2011，27（4）：373-375.

［2］ Rundshagen I.Postoperative cognitive dysfunction［J］.Dtsch Arztebl Int，2014，111（8）：119-125.

［3］ Piao MH，Liu Y，Wang YS，et al.Volatile anesthetic isoflurane inhibits LTP induction of hippocampal CA1 neurons throughα4β2nAChR subtype-mediated mechanisms［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2013，32（10）：e135-e141.

［4］ 李宁，裴旭星，孟凡民.盐酸戊乙奎醚在心脏瓣膜置换术中的肺保护作用［J］.中国实用医刊，2013，40（6）：23-25.

［5］ Ji MH，Shen JC，Gao R，et al.Early postoperative cognitive dysfunction is associated with higher cortisol levels in aged patients following hip fracture surgery［J］.J Anesth，2013，27（6）：942-944.

［6］ 林多茂，卢家凯，闫旭明，等.盐酸戊乙奎醚对非停跳冠状动脉搭桥术后患者肺部并发症发生的预防效果［J］.中华麻醉学杂志，2013，33（3）：293-295.

［7］ 韩文勇，吴琼，郭向阳.东莨菪碱与盐酸戊乙奎醚对老年患者心率变异性及循环的影响［J］.中国临床药理学杂志，2013，29（2）：100-103.

［8］ 疏树华，柴小青，周玲，等.不同剂量盐酸戊乙奎醚对老年患者术后早期认知功能的影响［J］.临床麻醉学杂志，2013，29（1）：28-30.

［9］ 杨慧.术前应用盐酸戊乙奎醚对老年患者术后早期认知功能的影响［J］.中国实用医药，2013，8（32）：181-182.