彩超监测参数积分用于评估子宫内膜容受性的临床研究

秦 虹 张军喜 常明秀 王 蕾

河南省人口和计划生育科学技术研究院（郑州，450002）

子宫内膜容受性是指子宫内膜处于一种允许囊胚定位、黏附、侵入并使子宫内膜间质发生改变，从而导致胚胎着床的状态。内膜厚度、内膜容积、形态、血供、局部内分泌改变等是影响子宫内膜容受性的主要因素。评价子宫内膜容受性的方法有免疫组化法、内膜活检等有创检查和彩色多普勒超声检查，由于彩色多普勒超声为无创检查，日益受到临床工作者的青睐。笔者在参考大量文献的基础上，制订经阴道彩色多普勒超声参数评分标准，通过对特定时期子宫内膜生理指标的参数积分评估妊娠结局，旨在为制定子宫内膜容受性综合评估提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2011年2月～2013年11月在本院辅助生殖中心接受夫精人工授精（AIH）的261例妇女为研究对象，年龄26～31岁，均有正常排卵，且排除了子宫畸形、子宫及双侧附件肿物等异常。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声测量 使用 GE－Voluson－Expert730型彩色多普勒超声诊断仪，腔内探头频率为6.0～10.0MHz。患者取膀胱截石位（不必充盈膀胱），超声探头放入阴道内紧贴阴道后穹隆，对宫颈进行检查，并仔细观察宫腔形态、子宫内膜的厚度、回声、子宫内膜“蠕动波”、内膜基底层血流显示状况、子宫动脉血流灌注等声像图特征，并详细记录。由同一医师在人绒毛膜促性腺激素（hCG）注射日上午10～12时进行阴道彩色多普勒超声检测。

1.2.2 排卵监测 从月经周期的第9～10天开始，每天1次行经阴道彩色多普勒超声检查，监测卵泡发育情况，记录成熟卵泡（平均直径≥18mm）数目，形态、大小、透声、在卵巢内的位置等。

1.2.3 妊娠判断 ①生化妊娠：AIH术后15d检测血β-hCG＞5U／ml提示妊娠。②临床早期妊娠：确定生化妊娠后2～3周，经阴道超声检查，子宫腔内见妊娠囊及卵黄囊即确定为临床早期妊娠。

1.2.4 监测指标 ①子宫内膜厚度：在子宫纵切面测量内膜最大厚度。②子宫内膜类型［1］：A型为外层强回声及内层低回声，宫腔中线明显；B型为中部孤立强回声，宫腔中线回声不明显；C型为均质强回声，无宫腔中线回声。③宫腔容积。④内膜基底层血流显示。⑤内膜“蠕动波”。⑥内膜及内膜血流动力学参数：在子宫矢状切面内膜与肌层交界处的暗带区域，彩色血流最明亮处获取多普勒频谱，测定动脉血流搏动指数（PI），测量3次取平均值。

1.2.5 超声监测指标 参考文献［1－3］拟定彩色多普勒超声监测的子宫内膜厚度、类型、宫腔容积、内膜基底层血流显示状况、内膜“蠕动波”、PI等观察指标。结合多数学者的研究结果［1－4］，自制子宫内膜容受性评分标准见表1。彩色多普勒超声参数积分为10～12分，提示其子宫内膜容受性良好；6～9分，提示其子宫内膜容受性不良。

表1 彩色多普勒超声监测参数指标及评分

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计量资料描述用表示，采用t检验；计数资料比较采用χ2检验或精确概率法，检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 一般情况

261例中妊娠143例（妊娠组），其中生化妊娠12例，临床妊娠131例；未妊娠118例（非妊娠组）。两组对象年龄、不孕年限、体重指数差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 监测指标评分分布

妊娠组与非妊娠组监测指标评分分布有统计学差异（P＜0.05），见表3。

2.3 妊娠结局比较

彩色多普勒超声监测参数积分10～12分143例，临床妊娠率为68.56%（99／143）；参数积分≤9分118例，临床妊娠率为37.23%（44／118）。两组临床妊娠率差异有统计学意义（χ2＝26.631，P＜0.05）。

表2 妊娠组与非妊娠组一般情况比较（）

表2 妊娠组与非妊娠组一般情况比较（）

组别 例数 年龄（岁） 不孕年限 体重指数（kg／m2） 获卵数（个）143 33.3±4.6 4.1±1.2 24.1±6.7 13.7±3.9非妊娠组 118 34.5±6.7 5.2±1.9 25.2±5.9 12.1±5.2 t－1.65 －1.80 1.39 0.790 P妊娠组0.100 0.074 0.165 0.430

表3 子宫容受性指标评分在妊娠组与非妊娠组中分布比较［例（%）］

3 讨论

本文结果显示：子宫内膜厚度、内膜类型、宫腔容积、内膜基底层血流显示、内膜“蠕动波”、子宫动脉血流PI等评分分值分布在妊娠组与非妊娠组有统计学差异（P＜0.05），与多数学者研究结果［1］一致。

近年来随着彩色多普勒超声技术广泛应用，使得经阴道彩色多普勒超声评估子宫内膜的容受性成为可能。子宫内膜容受性是决定胚胎成功种植的关键因素之一［5］。卵泡成熟时内膜厚度通常为6～12mm。子宫内膜的厚度能够反应内膜的功能状态，适宜的内膜厚度易于胚胎着床。研究表明，当子宫内膜＜5mm时无妊娠发生，因而子宫内膜的厚度与其容受性相关［6］。目前普遍认为在辅助生殖治疗中内膜厚度要达5～8mm才能保证正常的胚胎植入［7］。子宫内膜典型的三层结构表现及厚度≥8～9mm被认为是内膜容受性良好的标识［8］。

采用Gonen和Capser对子宫内膜的分型标准［3］，不同类型的子宫内膜其妊娠率有统计学差异，A型妊娠率高于C型，A型与B型、B型与C型妊娠率无差异［9］。电镜扫描观察子宫内膜A、C两型种植窗期胞饮突的形态特征显示：C型子宫内膜表面皱缩，较A型子宫内膜发育差；C型子宫内膜胞饮突发育滞后于A型，故认为，C型子宫内膜其容受性相应较差［10］。

基于子宫内膜层与肌层具有良好的回声对比特征，利用经阴道三维超声可以比较容易地获得子宫内膜的容积，并具有高度的可重复性和精确性［11］。Rega等［12］观察72个体外受精及胚胎移植（IVF）周期，子宫内膜容积＜2ml者，妊娠率与种植率显著低下，认为三维阴道超声检测内膜容积将成为评估子宫内膜容受性的新参数。

通常认为子宫动脉PI越低，血管阻力越低；反之，血管阻力高，造成子宫动脉血流减少，子宫放射动脉、弓状动脉、螺旋小动脉血流灌注下降，出现供血障碍，由此可能导致妊娠率下降。Steer等［13］发现在胚胎移植当日，妊娠组PI值（2.08±0.43）与非妊娠组（2.62±0.85）比较有统计学差异。研究资料表明胚胎移植前 PI＞3.3、动脉阻力指数（RI）＜0.95则受孕可能性较小［14］。

子宫基底动脉由子宫内膜下基底区域延展为螺旋动脉，供应内膜及其表面部分的血流。研究表明，肌层与内膜之间的血流在胚胎种植过程中起着重要作用［15］。Lilic等［12］报道排卵前后子宫内膜及内膜下可检测到血流分布，且子宫RI降低，妊娠成功率将显著提高；相反，内膜及内膜下检测不到血流信号，且子宫RI增高，预示妊娠率降低。Cien等［16］研究显示：内膜血流、内膜下血流均存在时，预示良好的内膜容受性，与本研究结果一致。因此，有学者认为，子宫内膜下层和功能层内的螺旋动脉显示缺失可能与不孕症有关，也许可用来预测体外受精技术的结局［15］。

自然周期中，妊娠比非妊娠子宫内膜运动少，移植时期子宫肌层高频率的收缩可导致着床率的降低。De［17］认为内膜运动可有效预测IVF妊娠结局。近年来很多学者对围种植期子宫的收缩情况进行研究，认为胚胎移植当日子宫肌层收缩次数＞5次／min者比≤3次／min者种植率和妊娠率均显著偏低［18］。经阴道无法检测到宫腔静息压力、量化子宫的收缩幅度及宫缩方向，而这些都可能与内膜的容受性相关。围排卵期肌层收缩频率增加，月经期肌层逆向收缩，故肌层的收缩运动可能在传送精子、受精卵着床及维持妊娠中起着重要作用。一些不孕症中可见到肌层杂乱收缩及反向收缩［19］。

基于此，本研究选择上述监测指标，自制子宫内膜容受性评分标准，并通过超声参数积分，对AIH的261例妇女的子宫内膜的容受性进行全面评估。结果显示，彩色多普勒超声监测参数积分10～12分与≤9分者临床妊娠率有统计学差异。

总之，彩色多普勒超声参数积分，量化了子宫内膜容受性，可以用于辅助生殖中子宫内膜容受性的评估。且当彩色多普勒超声监测参数积分较高时，表明子宫内膜容受性较好，获得临床妊娠的几率也较大。由于本文例数有限，结果有待进一步研究验证。

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