异位妊娠腹腔镜应用腰硬联合麻醉的围手术期护理体会

洪碧娟 李春蕾

浙江省平阳县中医院手术室（325401）

异位妊娠中输卵管妊娠最为常见，是妇科急症，常导致剧烈腹痛，大量出血引起患者晕厥或出血性休克危及生命，及时手术多可转危为安。近年来，腹腔镜技术的发展也为异位妊娠的诊治开创了新的手段。异位妊娠腹腔镜手术由于创伤少、疤痕小已被越来越多的患者所接受，但手术对麻醉及护理都有较高的要求。为了取得较好的麻醉效果，腰硬联合麻醉（CSEA）被逐步用于异位妊娠腹腔镜手术，此时需要手术室的巡回护士在围手术期紧密的护理配合，以保证手术顺利进行。本文对异位妊娠腹腔镜手术者开展围手术期护理配合对CSEA的影响进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取本院2012年6月～2014年4月收治的146例异位妊娠行腹腔镜急诊手术患者为研究对象。纳入标准：年龄20～45岁，符合异位妊娠诊断标准，行腹腔镜手术治疗者；麻醉方式为腰硬（CSEA）联合麻醉；签订知情同意书。排除标准：伴恶性肿瘤或其他严重慢性疾病者，神志不清和不合作者。按照入院日期分为观察组和对照组，对照组给予常规护理，护士根据医嘱执行护理操作，每日的护理工作量根据患者情况完成。观察组在对照组基础上采取围手术期护理配合进行干预。

1.2 麻醉前护理

1.2.1 术前心理护理 本组均是急诊手术，进入手术室前时间有限，手术室护士接到患者后就立即开始心理疏导，向患者讲解此病的发生发展及手术的性质、方法，术中术后的注意事项。让患者对腹腔镜手术及麻醉有一简单了解，做好充分的心理准备，建立一个指导—合作的共同参与模式，顺利渡过围手术期。另一方面，也可以提高患者的自我保健意识，以最佳状态配合手术麻醉的实施。

1.2.2 器械准备 护士检查所有器械的完整性，是否处于良好的备用状态，提前20min洗手上台，清点物品并配合主刀医生消毒和铺巾，及时传递器械，关注手术进展。

1.2.3 巡回配合 严格执行“三查十二对”制度，严格查对患者相关信息，详细询问有无药物过敏史，检查各项化验指标，尤其是血小板计数及凝血功能指标。1.2.4建立静脉通道 由于患者存在腹腔内出血，入室后马上给予O2吸入，常规监测心电图（ECG）、心率（HR）、血压（BP）及血氧饱和度（SPO2）。开放两条静脉通道快速扩容，一条输入林格氏液，一条输入胶体液。

1.3 麻醉中护理

1.3.1 体位护理 巡回护士让患者看腰硬联合麻醉的示意图并按照示意图上的动作模仿，穿刺时扶住患者肩部、臀部，嘱咐患者身体不能扭动，同时观察患者的生命体征，当拔出腰麻针置入硬膜外导管后，协助患者取平卧位。实行CSEA时体位调整是控制麻醉平面高低的一个重要手段，使麻醉平面控制在所需范围内。

1.3.2 术中护理配合 手术室温度保持在22℃～24℃。当医师穿刺成功确定进入腹腔当中，打开CO2，先低压注气1～2L／min给机体一个适应腹腔内压力变化的过程，观察患者的生命体征，如生命体征平稳改高流量充气，让气腹保持在12～14mmHg；当腹部膨胀均匀对称、叩诊浊音界消失，表示气腹建立成功。此时改变患者的体位为头低脚高位，双肩处使用肩架固定注意保护，充分暴露手术视野。术中洗手护士要密切配合医生的操作，关气缝合皮肤时恢复患者平卧位，动作要轻柔防止体位性低血压。待患者生命体征稳定、呼吸自如、心电图无异常后，搬动患者平稳过床。

1.4 术后并发症及饮食护理

1.4.1 不适护理 患者出现伤口疼痛和肩背疼痛时，常规静脉置镇疼泵缓解症状。对恶心呕吐者护士协助患者头偏向一侧，按摩内关穴使症状在短时间内得到缓解。头痛症状一般在术后72h内出现，可告知患者术后不睡枕头平卧6h，也可以辅以针刺印堂、风池等穴位以缓解头痛。

1.4.2 饮食营养 嘱咐患者进食优质蛋白食物和富含维生素矿物质的食物，如蛋类、乳类、豆类、菠菜、苹果、大枣、猕猴桃、香蕉等，改善围手术期营养状况，促进术后患者身体恢复。

1.5 评估指标

常规记录两组患者麻醉前（T0）、CO2气腹前5min（T1）、CO2气腹（压力达12～14mmHg）后10min（T2）、30min（T3）及术毕10min（T4）的平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SPO2）呼气末二氧化碳分压（PET－CO2）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、心电图（ECG）等变化，同时记录手术时间、术中出血量、排气时间及出院时间；术中术后并发症发生率，并通过问卷调查患者护理满意度［4］。

1.6 统计学处理

数据采用SPSS14.0统计学软件进行处理，以代表计量数据，用t检验，以率或构成比为计数资料，用χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

观察组73例，对照组73例；两组一般资料比较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（）

表1 两组患者一般资料比较（）

项 目 观察组（n＝73） 对照组（n＝73） 统计值 P年龄（岁） 33.62±4.40 34.71±4.36 t＝0.673 ＞0.05体重（kg） 51.37±3.74 50.83±3.77 t＝0.804 ＞0.05入院至手术时间（min） 20.15±5.06 21.57±4.83 t＝0.695 ＞0.05收缩压（mmHg）＜90 3 3 χ2＝0.671 ＞0.05 90～100 16 14＞100 54 56学历初中及以下 35 36 χ2＝－0.763 ＞0.05高中及大专 30 21本科及以上 8 6

2.2 不同时间患者 MBP、HR、RR 、SPO2 及PETCO2变化情况

两组患者在快速补充血容量后均顺利完成麻醉及手术，各时点 MBP、HR、RR、SPO2比较无差异（P＞0.05），但两组患者在 T2、T3时PET－CO2均高于自身组T0值（P＜0.05），观察组与对照组比较无差异（P＞0.05）。见表2。

2.3 手术时间、术中出血量、排气时间及出院时间

手术时间22～45min，术中吸出血量最少100ml，最多1600ml，均术后1天内肛门排气。麻醉过程中出现低血压6例（8.22%），经加快输液及应用升压药物后，恢复正常；术中出现心动过缓2例（2.74%），使用阿托品治疗后好转。观察组手术时间、术后排气时间及出院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P均＜0.05）。见表3。

表2 两组患者不同时间MBP、HR、RR、SPO2及PET－CO2变化情况（）

表2 两组患者不同时间MBP、HR、RR、SPO2及PET－CO2变化情况（）

＊组内与T0比较P＜0.05

观察指标 T0观察组 对照组T1观察组 对照组T2观察组 对照组T2观察组 对照组T4观察组 对照组MAP（mmHg） 75.3±5.6 75.6±5.4 77.8±7.6 78.2±7.7 76.2±4.8 76.7±4.5 77.2±6.1 77.6±5.9 75.9±8.9 76.0±9.1 HR（次／min） 76.9±8.8 77.1±8.5 76.4±7.8 76.8±7.7 79.2±5.9 79.9±6.1 78.3±7.2 78.7±6.8 77.8±4.2 77.9±4.3 RR（次／min） 14.8±2.3 14.7±2.2 15.2±1.6 16.2±1.7 14.9±2.3 15.2±2.4 16.1±1.5 16.4±1.3 15.8±1.8 15.9±1.8 SPO2（mmHg） 98.2±5.5 98.7±5.1 98.4±6.7 98.7±7.0 97.7±2.3 97.9±2.1 97.9±4.9 98.2±5.0 98.3±7.8 98.7±7.9 PET－CO2（mmHg） 35.3±6.8 34.9±6.9 35.1±4.4 35.4±4.3 37.9±6.2＊ 38.6±6.4＊ 37.7±5.5＊ 38.3±5.7＊ 35.2±4.6 35.4±4.5

表3 两组患者手术情况及出院时间比较（）

表3 两组患者手术情况及出院时间比较（）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（ml） 排气时间（h） 出院时间（d）观察 组 73 25.65±9.14 305.42±55.42 5.74±2.45 3.08±1.13对照 组 73 32.71±10.25 675.83±66.74 8.29±3.03 4.27±1.36 t 3.754 4.093 3.782 3.296 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 患者满意度

患者护理满意度调查，观察组优于对照组（P＜0.05），见表4。

2.5 术后并发症

术后诉恶心呕吐、诉肩背部疼痛者予相应处理后均缓解。所有患者均在术后3～5天出院。观察组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表5。

表4 两组患者护理满意度比较（%）

表5 两组患者术后并发症比较［%（例）］

3 讨论

异位妊娠是以急性失血为主的妇科急腹症，患者多是育龄妇女，有生育要求者占多数，由于腹腔镜治疗异位妊娠具有不开腹、手术创伤小、术后恢复快等优点，正被越来越多的患者所认可。麻醉是手术顺利进行和成功的必要前提，CSEA以起效快，局麻药用量少，镇痛肌松完全，利于术者操作，阻滞平面灵活可控，可以随意延时，误吸发生率低等优点，越来越多的应用于腹腔镜异位妊娠手术中，这两项新技术的同时应用，对护理工作的要求更高，护理工作的好坏直接关系手术的成败。所以，要求巡回护士要熟练掌握CSEA的基础知识，帮助麻醉医生做好各种处理，保证麻醉顺利进行；同时洗手护士在手术台上也要密切配合手术医师，及时更换手术器械，完美实施手术操作，在高质量的手术基础下尽量缩短手术时间。局麻减轻了患者的痛苦和经济负担。完善的围手术期护理模式对患者的快速康复起着非常重要的作用。虽然异位妊娠患者多数年轻，机体代偿能力强，对输血、输液反应好，由于每个患者个体差异的不同，麻醉医生操作技术水平的不同，病情有可能瞬间发生变化，手术室护士的病情观察和麻醉配合非常重要。

本文观察结果显示，两组患者气腹后PET－CO2均有增加，对照组较观察组增加明显，但通过自主呼吸调节，增加CO2的排出，未出现皮肤潮红、烦躁、紫绀等低氧和严重高二氧化碳血症的表现，放气后PET－CO2恢复术前水平。结果显示，观察组患者手术时间、术后排气时间及出院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，对护理的总体满意度优于对照组，术后患者并发症发生率低于对照组。这些均表明有效的麻醉期护理可显著提高手术疗效，提高患者的满意度，降低并发症发生。因此，手术室护士不断改进异位妊娠腹腔镜应用腰硬联合麻醉的围手术期护理，是手术达到预期效果的保证，也是提高患者疾病治愈率的基础。

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