地佐辛三种全麻方式对老年患者手术后早期认知功能的影响

徐　艳　田江艳　田桃苇　杨昌勇　王东海　罗　涛(铜仁市人民医院麻醉科，贵州　铜仁　554300)

地佐辛三种全麻方式对老年患者手术后早期认知功能的影响

徐艳田江艳田桃苇杨昌勇王东海罗涛
(铜仁市人民医院麻醉科，贵州铜仁554300)

〔摘要〕目的观察三种全麻方式对老年患者手术后早期认知功能的影响。方法采用双盲随机原则将114例老年手术患者随机分为异丙酚、地佐辛静脉组(P组)、七氟烷与异丙酚、静吸复合组(SP组)和七氟烷吸入麻醉组(S组)，比较3组不同时间简易精神状态量表(MMSE)评分、不同时间认知功能障碍发生及手术前后白细胞介素(IL) -1β、IL-6水平变化情况。结果3组出麻醉恢复室和术后1 d MMSE评分均显著低于术前1 d (P＜0.05) ; 3组不同时间MMSE评分差异显著(P＞0.05) ; 3组均为出麻醉恢复室时认知功能障碍发生率最高，之后逐渐下降，至术后3、7 d明显降低(P＜0.05) ; 3组不同时间认知功能障碍发生率差异不显著(P＞0.05) ; 3组术后1 d IL-1β、IL-6水平与术前1 d比较均显著升高(P＜0.05) ; 3组术前1 d、术后1 d IL-1β、IL-6水平差异不显著(P＞0.05)。结论老年患者全麻术后出麻醉恢复室时和术后1 d认知功能均受到明显影响，至术后3～7 d基本恢复，三种全麻方式对认知功能的影响基本相同，术后IL-1β和IL-6水平升高可能与术后早期认知功能障碍的发生有紧密联系。

〔关键词〕地佐辛;全麻;认知功能

第一作者:徐艳(1971-)，女，副主任医师，主要从事麻醉学研究。

术后认知功能障碍主要发生于老年患者〔1〕，不仅严重影响术后恢复，也延长住院时间、增加并发症和死亡风险〔2〕。不同全麻药物和麻醉方式对术后老年患者认知功能存在不同程度影响〔3〕。本文拟总结地佐辛三种全麻方式对老年患者术后认知功能的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料2012年至2014年1月我院手术的114例老年患者，清醒，年龄60～86岁，男61例，女53例，体重40～80 kg，麻醉时间125～475 min。主要病种有胃癌、膀胱癌、大肠癌、子宫癌，美国麻醉协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级〔4〕，简易精神状态量表(MMSE)评分〔5〕＞24分。无交流障碍。随机均分为异丙酚、地佐辛全静脉组(P组)、七氟烷与异丙酚、地佐辛静吸复合组(SP组)和七氟烷、地佐辛吸入麻醉组(S组)。

1.2方法入室常规监测呼吸频率(RR)，心率(HR)，动脉血氧饱和度(SpO2) ;局麻下开放中心静脉通导和上肢桡动脉测压，阿托品0.01～0.02 mg/kg，麻醉诱导:三组麻醉诱导均使用地佐辛和维库溴铵，地佐辛0.2 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，异丙酚1～2 mg/kg或(和)潮气量法8％七氟烷按顺序进行诱导。3 min后常规气管插管，连接麻醉呼吸机。氧流量设定为2 L/min，接入Drager Vamos麻醉气体监测仪，以患者呼气末二氧化碳分压(PETCO2)调整呼吸参数，将PETCO2维持在35～45 mmHg;用七氟烷组控制呼气末七氟烷浓度在1.0％～2.5％麻醉维持:三组术中均持续泵注瑞芬太尼0.04～0.4 μg·kg－1·min-1，按需追加维库溴铵维持肌松。P组术中静脉泵注异丙酚3～6 mg·kg－1·h-1; S组术中呼气末七氟烷浓度在1.5％～2.5％; SP组呼气末七氟烷浓度在1％+异丙酚3～6 mg·kg－1·h－1〔6〕。术中严密监控HR、脉搏、有创血压、SpO2、心电图及呼气末七氟烷浓度，视变化情况调整麻醉用药。通气后和术毕前30 min常规作血气监测。

1.3观察指标记录不同时间(术前1 d、出麻醉恢复室时、术后1、3、7 d) MMSE评分、不同时间(出麻醉恢复室时、术后1、3、7 d)认知功能障碍发生情况以及手术前后白细胞介素(IL) -1β、IL-6水平变化情况。

1.4统计学方法使用SPSS17.0统计软件进行t、χ2检验。

2　结果

2.13组临床资料比较3组性别、年龄、体重、手术类型、输入液体总量及麻醉时间差异不显著(P＞0.05)。见表1。

2.23组不同时间MMSE评分比较3组出麻醉恢复室时和术后1 d MMSE评分均显著低于术前1 d(P＜0.05) ; 3组不同时间MMSE评分差异不显著(P＞0.05)。见表2。

表1　3组临床资料比较〔n(％)，±s，n=38〕

表1　3组临床资料比较〔n(％)，±s，n=38〕

分组　　性别男性　　女性　年龄(岁)　　体重(kg)　　手术类型子宫癌、膀胱癌　　胃、大肠癌输入液体总量(L)麻醉时间(min) P组　21(55.26) 17(44.74)　 73.66±12.85　 63.11±6.47　 24(63.16)　14(36.84)　2.84±0.15　 285.47±85.06 S组　22(57.89) 16(42.11)　 72.21±11.73　 60.88±6.85　 25(65.79)　13(34.21)　2.94±0.15　 294.89±77.27 SP组　20(52.63) 18(47.37)　 73.95±10.69　 61.89±6.62　 23(60.53)　15(39.47)　3.06±0.14　 311.02±68.17

表2　3组不同时间MMSE评分及不同时间认知功能障碍发生率比较(±s，n=38)

表2　3组不同时间MMSE评分及不同时间认知功能障碍发生率比较(±s，n=38)

与术前1 d比较: 1) P＜0.05

分组　MMSE评分术前1 d　出麻醉恢复室时　术后1 d　　术后3 d　　术后7 d认知功能障碍〔n(％)〕出麻醉恢复室时　术后1 d　　术后3 d　　术后7 d P组　27.62±2.03　 23.59±4.301)　25.41±4.031)　27.02±2.18　 27.33±3.06　 15(39.47)　 11(28.95)　 5(13.16)1)　0(0.00)1)S组　27.49±2.41　 24.26±3.111)　25.51±4.591)　26.99±2.80　 27.22±3.79　 15(39.47)　 13(34.21)　 6(15.79)1)　1(2.63)1)SP组　27.53±2.11　 23.70±3.621)　25.22±4.401)　27.29±2.31　 27.05±3.29　 14(36.84)　 10(26.32)　 6(15.79)1)　0(0.00)1)

2.33组不同时间认知功能障碍发生情况比较3组均为出麻醉恢复室时认知功能障碍发生率最高，之后逐渐下降，至术后3、7 d时显著下降(P＜0.05) ; 3组不同时间认知功能障碍发生率差异不显著(P＞0.05)。见表2。

2.43组术前、术后IL-1β、IL-6水平比较如表3所示，与术前1 d比较，3组术后1 d IL-1β、IL-6水平均显著升高(P＜0.05) ; 3组术前1 d、术后1 d IL-1β、IL-6水平差异不显著(P＞0.05)。

表3　3组不同时间IL-1β、IL-6水平比较(±s，n=38)

表3　3组不同时间IL-1β、IL-6水平比较(±s，n=38)

分组　IL-1β(pg/ml)IL-6(pg/ml)术前1 d　　术后1 d　　术前1 d　　术后1 d P组　9.27±6.16　 15.94±5.351)46.23±12.24 76.55±15.641)S组　9.13±6.23　 17.52±7.031)45.97±12.55 78.86±18.331)SP组　9.05±6.29　 16.55±6.121)46.31±12.46 69.37±13.421)

3　讨论

术后认知功能障碍是影响老年患者预后的重要问题，可对术后生活质量产生较大影响，延迟康复时间、增加并发症和死亡，发生风险甚至可引起永久性认知障碍即老年痴呆症〔7〕。多数研究认为高龄、麻醉时间长、受教育程度低、多次手术、术后感染及并发症等均为引起术后认知功能障碍的重要危险因素，其中高龄是唯一确定的主要危险因素〔8〕。

临床研究指出，静脉麻醉药物和吸入麻醉药物均可与脑内许多受体结合产生兴奋或抑制作用，产生麻醉效果，但这些受体极有可能与认知功能有紧密联系，因此麻醉药物的应用可能是导致认知功能障碍发生的主要因素〔9〕。异丙酚和七氟烷是临床常用静脉麻醉药和吸入麻醉药物，具有诱导和苏醒迅速的特点，常用于老年患者临床麻醉〔10〕。其中异丙酚主要通过促使γ-氨基丁酸A受体功能增强而实现麻醉效果〔11〕;七氟烷主要通过抑制N-甲基-D天冬氨酸受体而实现麻醉效果〔12〕。临床研究表明，γ-氨基丁酸A受体可抑制海马CA1区细胞突触的长时程突触增强表达，影响人体学习和记忆等认知功能〔13〕;七氟烷可阻断突触后胆碱能神经元的突触传递及抑制海马突触的长时程增强，对突触的可塑性产生抑制作用，从而影响人体学习和记忆能力〔14〕。地佐辛是混合的阿片激动-拮抗剂，强效阿片类镇痛药，起效时间和作用持续时间与吗啡相当，镇静弱，呼吸抑制轻，几乎对意识无影响;对κ受体产生激动作用，对μ受体有部分激动作用但不产生典型的μ受体依赖。本研究提示术后麻醉药物残留引起中枢神经系统发生活性改变。另一方面也显示老龄患者，对麻醉药物代谢较慢，地佐辛作用时间较长。

另有研究表明，由于手术创伤激活机体免疫系统，可产生过量炎性细胞因子，对患者术后认知功能产生影响〔15〕。本研究提示手术刺激引起老年肿瘤患者全身处于高应激状态，炎性细胞因子大量产生。外周炎症反应可引起脑脊液和脑组织中的关联性炎症反应，炎性因子可影响记忆中枢的神经活动，同时高水平的炎症因子也可引起神经毒性和再生〔16〕。因此，认为手术创伤程度与术后认知功能障碍的发生有密切联系。

不同剂量麻醉药物对大鼠空间学习和记忆能力产生影响不同〔17〕。本研究中不同全麻方式术后认知功能影响基本相似，可能与手术创伤较大，麻醉、手术时间长，麻醉药用量较大有关;与麻醉过渡平稳和应激反应相似有关。因此，吸入麻醉、静脉麻醉和静吸复合麻醉对老年肿瘤患者术后早期认知功能障碍的影响基本相似。

4　参考文献

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〔2014-07-19修回〕

(编辑苑云杰)

基金项目:铜仁市科技局医药科研专项课题(201477-13)

〔中图分类号〕R614

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015) 16-4610-03;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.089