中老年2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者脂肪细胞因子与下肢动脉粥样硬化的相关性

车立群　赵文杰　徐红双　单　洁　解洪杰　杨秀静　刘力军(齐齐哈尔医学院附属第三医院内分泌科，黑龙江　齐齐哈尔　161000)

中老年2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者脂肪细胞因子与下肢动脉粥样硬化的相关性

车立群赵文杰徐红双单洁解洪杰杨秀静刘力军
(齐齐哈尔医学院附属第三医院内分泌科，黑龙江齐齐哈尔161000)

〔摘要〕目的探讨血清脂肪细胞因子与2型糖尿病(T2DM)合并非酒精性脂肪肝(NAFLD)患者下肢动脉粥样硬化的相关性。方法记录176例T2DM合并NAFLD患者入院后的一般临床资料，检测入院时血清脂联素、瘦素、白细胞介素(IL) -6且均接受彩色多普勒超声检测下肢动脉，按照动脉内-中膜厚度(IMT)及踝臂指数(ABI)分为Ⅰ组(IMT＜1 mm，n=42)、Ⅱ组(1 mm≤IMT≤1.2 mm，n=55)、Ⅲ组(IMT＞1.2 mm，n=79) ; ABI＞1.3 组(n=64)、0.9～1.3组(n=76)及＜0.9组(n=36) ;同期另选50例体检健康者为对照组。结果Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组、对照组体质指数(BMI)、舒张压(DBP)、空腹血糖(FPG)、2 h餐后血糖(2 h PG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)存在统计学差异(P＜0.05)，Ⅲ组BMI、DBP高于对照组;Ⅲ组FPG、2 h PG、HbA1c、LDL-C高于Ⅱ组、Ⅰ组及对照组(P＜0.05) ;Ⅲ组TG、TC亦高于Ⅰ组及对照组(P＜0.05) ;四组血清脂联素、瘦素、IL-6亦存在显著差异(P＜0.05)，血清瘦素、IL-6水平从对照组到Ⅲ组逐渐增高(P＜0.05)，而血清脂联素则逐渐降低(P＜0.05) ; ABI＞1.3组、ABI 0.9～1.3组及ABI＜0.9组血清瘦素、IL-6水平逐渐增高(P＜0.05)，血清脂联素则逐渐降低(P＜0.05) ; IMT及ABI分别与瘦素、IL-6呈现正相关，而与脂联素呈负相关;多元逐步回归分析提示:血清瘦素、IL-6与IMT呈独立正相关(P＜0.05)，而脂联素则与其呈独立负相关(P＜0.05) ;多因素非条件Logistic回归分析提示:血清瘦素、IL-6是发生ABI＜0.9的高危因素，而脂联素则是其保护因素。结论血清高水平瘦素、IL-6与T2DM合并NAFLD患者下肢动脉粥样硬化的形成及发展密切相关，脂联素则可能抗炎抑制粥样硬化形成，从而延缓下肢动脉粥样硬化性疾病的发生。

〔关键词〕2型糖尿病;非酒精性脂肪肝;脂联素;瘦素;白细胞介素-6;下肢动脉粥样硬化

第一作者:车立群(1979-)，男，硕士，主治医师，主要从事内分泌代谢病研究。

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是过多脂肪蓄积于肝脏而呈现出的一种非正常代谢的病理状态，且常与代谢综合征及糖尿病共存〔1〕。NAFLD不仅可进展为糖尿病、肝硬化、代谢综合征，相关研究显示其还与动脉粥样硬化(AS)的发生发展密切相关，可能是早期AS形成的独立危险因素〔2〕。脂肪组织作为一种内分泌器官所具有的特殊分泌功能已经得到一定认可，其释放的血清瘦素、白细胞介素(IL) -6等脂肪细胞因子参与了炎性反应、胰岛素抵抗等过程〔3〕，因此，此类因子可能在NAFLD致外周AS发生中起到一定作用。本研究通过检测2型糖尿病(T2DM)合并NAFLD患者血清脂联素、瘦素、IL-6水平，探讨其与下肢AS相关性及作用机制。

1　资料与方法

1.1一般资料2013年2月至2014年12月我院T2DM合并NAFLD患者176例，其中男108例，女68例;年龄35～75岁，平均(57.0±12.6)岁; T2DM诊断均按照1999年WHO中关于糖尿病诊断分型标准执行; NAFLD诊断参照中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》执行〔4〕。排除标准:妊娠糖尿病及继发性糖尿病;饮酒史或大量饮酒史(女性酒精摄入量＜10 g/d，男性＜20 g/d) ;自身免疫系统疾病;血液病;肿瘤;病毒性肝炎;遗传性疾病或者药物性所致的肝病。按照动脉内-中膜厚度(IMT)分为Ⅰ组(IMT＜1 mm，n = 42)、Ⅱ组(1 mm≤IMT≤1.2 mm，n=55)、Ⅲ组(IMT＞1.2 mm，n= 79) ;按踝臂指数(ABI)分为ABI＞1.3组(n=64)、ABI0.9～1.3组(n= 76)及ABI＜0.9组(n=36)。同时选取同期本院健康体检者50例为对照组，其中男29例，女21例;年龄41～73岁，平均年龄(53.1±10.3)岁，四组年龄、性别构成比较无显著性差异(P＜0.05)，具有可比性。1.2观察指标及方法记录患者入院后的一般临床资料如年龄、性别、体重指数(BMI)、是否吸烟、收缩压(SBP)、舒张压(DBP) ;均于入院后次日清晨抽取静脉血，检测总胆固醇(TC)、血甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、空腹血糖(FPG)及餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血红蛋白(HbA1c)。HbA1c测定采用高压液相层析法;血脂指标及FPG测定采用日立7170型全自动生化分析仪;脂联素、瘦素及IL-6水平测定采用双夹心酶联免疫吸附法(ABC-ELISA)及MK3型全自动酶标仪(荷兰雷勃公司生产)，试剂盒产自美国Phoenix公司，具体步骤严格按照试剂盒说明书操作。

1.3下肢动脉超声检测及方法患者取俯卧位、侧卧位或仰卧位，应用飞利浦IE33型彩色多普勒超声诊断仪测定颈动脉，探头频率设置在7～11 MHz，检测股动脉、胫前和胫后动脉、腘动脉及足背动脉，记录血管内膜厚度、内径及有无AS斑块形成。记录IMT〔5〕:血管腔内膜界面前缘到中膜与外膜交界面之间的垂直距离，＜1 mm为内膜正常;≥1.1 mm判断为内膜增厚，≥1.2 mm则判定为粥样斑块形成。ABI〔6〕测定按照美国心脏病学会(ACC)和美国心脏学会(AHA)指南规定执行，由专人分别测出静息条件下两侧胫后动脉或下肢足背动脉SBP，以及双上肢肱动脉SBP，左侧ABI =左胫后动脉或下肢足背动脉SBP高值/双上肢肱动脉SBP高值，右侧ABI=右胫后动脉或下肢足背动脉SBP高值/双上肢肱动脉SBP高值，以左右两侧ABI最低值为最终值。

1.4统计学方法应用SPSS19.0统计软件进行单因素方差分析(F检验)和Pearson相关分析;组间两两比较采用LSD-t 及χ2检验;多重线性相关分析采用多元逐渐回归分析;相关因素分析采用二分类非条件Logistic回归模型。

2　结果

2.1四组一般实验室检查指标的比较四组BMI、DBP、FPG、2 h PG、HbA1c、TG、TC、LDL-C存在统计学差异(P＜0.05)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组BMI高于对照组;Ⅱ、Ⅲ组DBP显著高于对照组(P＜ 0.01) ;Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组FPG、2 h PG、HbA1c、TG、TC、LDL-C高于对照组(P＜0.05) ;Ⅲ组TG、TC亦高于Ⅰ组及对照组(P＜0.05)。见表1。

2.2四组血清脂联素、瘦素、IL-6水平比较四组血清脂联素、瘦素、IL-6亦存在显著差异(P＜0.05)，血清瘦素、IL-6水平从对照组到Ⅲ组逐渐增高(P＜0.05)，而血清脂联素则逐渐降低(P＜0.05)。见表2。

2.3ABI亚组血清脂联素、瘦素、IL-6水平比较ABI＞1.3组、0.9～1.3组及＜0.9组血清瘦素、IL-6水平逐渐增高(P＜0.05)，血清脂联素则逐渐降低(P＜0.05)。见表3。

2.4IMT及ABI相关性分析IMT及ABI分别与血清瘦素、IL-6呈现正相关，而与脂联素呈负相关。见表4。

表1　4组一般临床资料及实验室检查指标的比较(±s)

表1　4组一般临床资料及实验室检查指标的比较(±s)

与对照组比较: 1) P＜0.05，与Ⅰ组比较: 2) P＜0.05;与Ⅱ组比较: 3) P＜0.05;表2同

项目　　对照组(n=50)　　Ⅰ组(n=42)　　Ⅱ组(n=55)　　Ⅲ组(n=79)　F或χ2值　P值年龄(岁)　53.1±10.3　55.7±11.4　56.8±10.8　58.1±12.2　2.012　0.113 男/女(n)　29/21　25/17　35/20　48/31　0.375　0.945 BMI(kg/m2)　23.1±2.6　24.3±3.01)　24.6±2.81)　25.1±3.01)　5.099　0.002 SBP(mmHg)　130.1±18.6　133.2±17.4　135.2±19.2　137.1±20.3　1.487　1.219 DBP(mmHg)　78.1±9.7　80.2±10.4　82.1±9.81)　85.2±10.61) 2)　4.469　0.005吸烟〔n(％)〕　20(40.0)　18(42.9)　28(50.9)　42(53.1)　2.755　0.431 FPG(mmol/L)　4.9±1.2　5.7±1.41)　7.4±1.81) 2)　8.3±2.01) 2) 3)　49.508　0.000 2 h PG(mmol/L)　6.3±1.4　8.6±2.11)　10.8±2.71) 2)　11.9±3.21) 2) 3)　54.208　0.000 HbA1c(％)　5.1±0.6　6.8±1.71)　8.2±2.01) 2)　8.6±2.41) 2) 3)　36.579　0.000 TC(mmol/L)　4.70±0.91　5.33±0.941)　5.39±1.021)　5.51±1.241) 2)　6.360　0.000 TG(mmol/L)　1.55±0.66　2.48±0.531)　2.64±0.621)　2.81±0.601) 2)　11.387　0.000 LDL-C(mmol/L)　2.12±0.52　2.41±0.591)　2.83±0.681) 2)　3.11±0.751) 2) 3)　26.887　0.000 HDL-C(mmol/L)　1.22±0.33　1.15±0.31　1.14±0.35　1.09±0.27　2.421　0.067

表2　4组血清脂联素、瘦素、IL-6水平比较(±s)

表2　4组血清脂联素、瘦素、IL-6水平比较(±s)

组别　n　脂联素(mg/L)　　瘦素(μg/L)　 IL-6(pg/ml)对照组　50　 18.21±2.45　 1.37±0.31　 6.11±1.14Ⅰ组　42　 15.32±1.471)　1.69±0.331)　7.27±1.191)Ⅱ组　55　 14.15±1.321) 2)　1.86±0.381) 2)　8.18±1.241) 2)Ⅲ组　79　 12.95±1.211) 2) 3)　2.13±0.451) 2) 3)　9.43±1.271) 2) 3)F/P值　110.923/＜0.01　 41.797/＜0.01　 81.547/＜0.01

表3　ABI亚组血清脂联素、瘦素、IL-6水平比较(±s)

表3　ABI亚组血清脂联素、瘦素、IL-6水平比较(±s)

与ABI＞1.3组比较: 1) P＜0.05;与ABI 0.9～1.3组比较: 2) P＜0.05

组别　n　脂联素(mg/L)　瘦素(μg/L)　 IL-6(pg/ml) ABI＞1.3组　64　 15.87±1.42　 1.62±0.40　 6.87±1.20 ABI 0.9～1.3组76　 13.41±1.371)　1.96±0.361)　8.50±1.311)ABI＜0.9组　36　 10.75±1.301) 2)2.35±0.391) 2)10.57±1.481) 2)F/P值　164.139/＜0.01 43.159/＜0.01 93.266/＜0.01

表4　IMT及ABI相关性分析

2.5影响IMT水平的多重线性逐步回归分析以IMT为因变量(连续变量)，年龄、性别、BMI、吸烟、SBP、DBP、FPG、2 h PG、HbA1c、TG、TC、LDL-C、HDL-C、血清瘦素、IL-6、脂联素为自变量，做多重逐步回归分析。经过多元逐步回归分析最终筛选出血清瘦素、IL-6与IMT呈独立正相关(P＜0.05)，而脂联素则与其呈独立负相关(P＜0.05)。见表5。

2.6T2DM合并NAFLD患者外周动脉ABI(＜0.9)多因素Logistic回归分析以ABI为因变量(二分类因变量: 1 =＜0.9，2=≥0.9)，将年龄、性别、BMI、吸烟、SBP、DBP、FPG、2 h PG、HbA1c、TG、TC、LDL-C、HDL-C、血清瘦素、IL-6、脂联素定义为自变量，做二分类非条件二分类分析。经过Logistic回归模型最终筛选出血清瘦素、IL-6是发生ABI＜0.9的高危因素，而脂联素则是其保护因素。见表6。

表5　影响IMT的多元逐步回归分析

表6　T2DM合并NAFLD患者外周动脉ABI(＜0.9)多因素Logistic回归分析

3　讨论

T2DM与NAFLD由于存在相似的或相同的危险因素而常常共存，两种疾病的患病率随人群中不断增多的胰岛素抵抗、代谢综合征、肥胖而同步增长。相关的流行病学调查显示，NAFLD患病率呈现逐年增加趋势，其患病率目前在10％～20％，而在T2DM患者中高达60％～80％的可伴有NAFLD〔7〕，目前的研究也证实了NAFLD与糖尿病之间存在相对复杂的相互作用，相互促进使机体糖脂代谢异常、炎症因子水平及胰岛素抵抗程度加重，增加了慢性血管并发症及肝脏相关死亡事件的风险〔8〕。

下肢动脉粥样硬化性疾病(LEAD)是T2DM患者常见的血管慢性并发症，是T2DM患者致残致死的主要原因之一，目前国内相关指南中的流行病学调查显示〔6〕，T2DM患者中LEAD发病率在19.2％左右，而在合并有代谢综合征的患者中22.5％可发展为LEAD，与本文结果基本一致。外周动脉血管超声检查目前被一直认为是评价外周动脉硬化情况的重要手段，不仅能够直观判断外周动脉狭窄程度，还能够对IMT等做出评估，IMT目前已被用来作为评估AS的重要指标，大量文献均已经证实应当尽早检测高危患者外周动脉的IMT情况，以此为“窗口”来预测心脑血管不良事件发生的风险〔5〕，本研究AS斑块发生率与张晓菲等〔9〕报道的基本一致，由此可见，T2DM合并NAFLD患者发生下肢AS比例较高，进展为LEAD的人数亦不在少数。

脂肪组织目前不再被认为是一个仅储存能量的组织，而是一个能够参与调控机体中诸多病理生理过程的内分泌器官，目前已经证实脂肪组织能够产生一系列可溶性因子和多种蛋白，包括瘦素、抵抗素、脂联素、IL-6等，这些因子目前被统称为脂肪细胞因子，并且已经证实了这些因子与糖尿病、肥胖症、炎症性疾病及代谢综合征的发生发展密切相关，亦参与了NAFLD发病的病理生理过程，Ouchi等〔10〕、刘韵资等〔11〕均报道显示了NAFLD患者中血清抵抗素、瘦素、TNF-α及IL-6显著增高，而脂联素降低，这种机制最主要的是上述因子能够通过一些信号转导产生胰岛素抵抗或诱发炎性反应，增加代谢异常的风险，而脂联素能够抑制炎性反应，抑制氧化应激，改善胰岛素抵抗。此类脂肪细胞因子通过炎性反应、胰岛素抵抗在NAFLD发病中起到关键作用，与外周AS发生中亦有一定联系，张帆等〔12〕报道血清抵抗素、瘦素及IL-6与脑梗死患者颈AS形成及斑块的稳定性有一定关联，此类脂肪细胞因子水平越高，患者的硬化程度越重，斑块稳定性亦越差。

本研究提示血清高水平瘦素、IL-6与T2DM合并NAFLD患者下肢AS形成及发展密切相关，而脂联素则能抑制AS，延缓下肢AS发生，具有保护性质。脂联素目前被认为是一种具有拮抗AS形成的保护性细胞因子〔13〕。血清脂联素与其相应受体结合后具有调节机体能量代谢、促进血糖利用，降低空腹血糖，改善血管内皮细胞功能、抗胰岛素抵抗及抗炎等效应〔14〕。Jaleel等〔15〕报道显示脂联素能够抑制核因子(NF) -κB的信号转导途径，增加循环中一氧化氮(NO)的含量，降低内皮素水平，改善内皮细胞功能，进而延缓或抑制AS斑块的形成。瘦素是脂肪组织产生的一种重要的多肽类激素，具有增强交感神经活性、增强胰岛素抵抗、升血压、诱导氧化应激及炎症反应、促进血小板聚集、促血管生成等功能，因此，瘦素能够通过多种途径促进AS的形成〔16〕。IL-6目前已经证实为是动脉硬化的早期预测指标，IL-6能够诱导肝细胞产生C反应蛋白(CRP)、纤维蛋白原及血清黏蛋白等，CRP能够损害血管内皮细胞、亦能够减少NO;此外，亦能够诱导机体增加单核细胞趋化蛋白(MCP) -1及细胞黏附分子(ICAM) -1的表达，导致炎症反应呈级联式扩大，加速动脉内膜损伤硬化〔17〕。本研究说明血清瘦素、IL-6与脂联素与T2DM合并NAFLD患者下肢AS形成及病变发展有相关性。

4　参考文献

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〔2014-05-19修回〕

(编辑苑云杰)

通讯作者:赵文杰(1961-)，女，主任医师，硕士生导师，主要从事糖尿病研究。

基金项目:黑龙江省教育厅科学技术研究项目(No．12531812)

〔中图分类号〕R587

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015) 16-4548-04;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.057