直接PCI治疗对高龄急性心肌梗死患者心室慢性重构的影响

刘　喆　边铁群张　茂(浙江大学附属第二医院急诊医学科，浙江　杭州　320)

直接PCI治疗对高龄急性心肌梗死患者心室慢性重构的影响

刘喆边铁群1张茂
(浙江大学附属第二医院急诊医学科，浙江杭州311201)

〔摘要〕目的探讨直接PCI治疗对高龄急性心肌梗死患者心室慢性重构的影响。方法选择高龄急性心肌梗死患者共168例，随机分为对照组和观察组，对照组患者给予常规药物治疗，观察组患者实施直接PCI治疗，比较两组患者的治疗疗效并做好随访记录。结果观察组患者室壁运动指数(WMI)、左心室质量指数(LVMI)、A峰及E峰减速时间均显著小于对照组，观察组左心室射血分数(LVEF)、球形指数(SI)、E峰、E/A值均显著大于对照组(P＜0.05) ;观察组患者治疗后超敏C反应蛋白、心肌酶、肌酸激酶、脑尿钠肽水平均显著低于对照组(P＜0.05)。结论直接PCI治疗有助于抑制高龄急性心肌梗死患者的心室重构，改善心功能，临床上值得进一步推广应用。

〔关键词〕直接PCI治疗;高龄;急性心肌梗死;心室慢性重构;影响

1杭州市萧山区中医院心内科

第一作者:刘喆(1979-)，男，副主任医师，在读硕士，主要从事心脏危重症急诊救治研究。

近年来随着社会的不断发展，人口老龄化现象逐渐加重，研究表明在发生急性心肌梗死(AMI)的患者人群中，年龄大于75岁的高龄患者人群占三分之一以上〔1〕。AMI可导致患者发生心室重构，而心室重构与心力衰竭的发生有关，且心力衰竭的发生率与AMI患者的年龄呈正相关，年龄越大越易发生心力衰竭，若发生心力衰竭可使患者生命受到严重威胁，故对于高龄的AMI患者要加强治疗，改善心室重构，避免心力衰竭的发生〔2〕。研究显示〔3〕，直接经皮冠状动脉介入(PCI)治疗对于改善年龄小于75岁AMI患者的心室重构有显著疗效，但目前应用直接PCI治疗年龄大于75岁高龄AMI患者的研究报道还相对较少。故本研究选择高龄AMI患者实施直接PCI治疗，观察对其心室慢性重构的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院于2011年6月至2012年12月期间收治的高龄AMI患者共168例，随机分为对照组和观察组，对照组84例，男49例，女35例，年龄76～88〔平均(82.34± 2.13)〕岁，并发高血压39例，糖尿病18例，吸烟者17例，饮酒者57例，有心绞痛者81例，给予常规药物治疗。观察组84例，男48例，女36例，年龄77～89〔平均(83.11±2.24)〕岁，并发高血压37例，糖尿病20例，吸烟者69例，饮酒者55例，有心绞痛者80例，实施直接PCI治疗。两组患者均符合急性ST抬高型心肌梗死诊断标准〔4〕:①患者有缺血性胸痛的临床病史，连续胸痛超过0.5 h，且含服硝酸酯类药物症状无缓解;②心电图至少有相邻两个导联的ST段抬高;③心肌坏死血清心肌标记物浓度动态改变。两组患者均签署知情同意书，且均排除脑血管疾病、严重肝肾疾病和其他原因导致的心功能疾病等。两组患者在年龄、性别、疾病情况等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法对照组患者给予常规药物治疗，给予低分子肝素进行抗凝治疗，常规给予阿司匹林抗血小板聚集、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和硝酸酯类等药物治疗，同时时刻监测心电图动态变化以及血清心肌酶和肌钙蛋白的变化。观察组患者进行直接PCI治疗，需在AMI发病后12 h内进行。术前患者应服用阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，给予肝素100 U/kg。应用冠状动脉造影确定病变血管的位置，根据心肌梗死溶栓实验(TIMI)血流分级标准来判断梗死动脉血管的血流情况，若为0～1级则为未通，参照冠脉造影结果和家属意愿采用常规冠状动脉腔内成形术将支架置入其中，用球囊将梗死血管进行扩张后将冠状动脉支架置入。若术后血流分级为2～3级，则表示梗死血管被有效开通，术后无明显的狭窄残余，且术中无严重并发症发生，则说明支架置入成功。术后应对患者持续一年应用阿司匹林和氯吡格雷。

1.3观察指标观察指标包括两组患者治疗后超声心动图情况和相关指标情况包括超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酸激酶(CK)、脑尿钠肽(BNP)水平。超声心动图观察指标有左心室收缩末容积(LVESV)、左心室舒张末容积(LVEDV)、左心室长轴直径和短轴直径、左心室舒张末内径(LVD)、室间隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)以及E峰、A峰、E/A值、E峰减速时间，计算出左心室射血分数(LVEF)、球形指数(SI)、室壁运动指数(WMI)，左心室质量指数(LVMI)。

1.4统计学方法使用SPSS20.0统计软件行t及χ2检验。

2　结果

2.1两组患者超声心动图情况比较观察组患者WMI、LV-MI、A峰以及E峰减速时间均显著小于对照组，观察组LVEF、SI、E峰、E/A值均显著大于对照组(P＜0.05)，见表1。

表1　两组患者超声心动图情况(±s，n=84)

表1　两组患者超声心动图情况(±s，n=84)

组别　WMI　LVMI(g/m2)　 LVEF(％)　SI　E峰(cm/s)　 A峰(cm/s)　E/A　 E峰减速时间(s)对照组　1.33±0.29　 121.24±9.13　 0.43±0.11　 1.64±0.25　 58.14±11.74　 86.54±12.83　 0.75±0.31　 219.42±56.62观察组　1.21±0.26　 111.47±9.46　 0.58±0.12　 1.78±0.28　 66.83±10.63　 77.25±11.74　 0.92±0.29　 168.77±57.21 t值　2.984　4.573　2.543　2.784　3.722　2.963　4.024　4.824 P值　0.000　0.001　0.000　0.002　0.000　0.001　0.000　0.002

2.2两组患者治疗后相关指标检查情况比较观察组患者治疗后hs-CRP、CKMB、CK、BNP水平均显著低于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2　两组患者治疗后相关指标检查情况(±s，n=84)

表2　两组患者治疗后相关指标检查情况(±s，n=84)

组别　hs-CRP(mg/L) CKMB(U/L)　 CK(U/L)　 BNP(pg/ml)对照组　6.22±2.17　 27.36±11.38 85.36±64.31 87.47±58.63观察组　2.98±1.35　 13.75±5.92　 65.75±10.97 37.97±20.21 t值　8.747　11.675　13.736　15.857 P值　0.000　0.001　0.000　0.002

3　讨论

AMI发病主要是由于冠状动脉内粥样硬化斑块破裂致使血栓形成，从而使冠状动脉发生急性闭塞，导致冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应血管供血的区域心肌发生严重而持久性地急性缺血〔5，6〕。AMI可导致心室重构。心室重构主要是由于心肌损伤或负荷增加所致，包括心肌细胞重构和心肌细胞间质重构，而心室重构又是导致心力衰竭的重要因素〔7〕。心力衰竭心室重构是一个复杂的演变过程，其发病机制主要与炎性细胞因子、神经体液因素以及免疫因素等有关。心室重构形成初期心肌损伤，代偿机制激活，心室负荷加重，此时心脏功能尚可调节至正常生理范围，或者仅有微小动度，患者无明显的自身感觉症状，或者仅有劳动性气促、阵发性夜间呼吸困难等症状，处于心力衰竭的早期;随着心室肥大不断加剧，心功能会逐步恶化，左心室排出的动脉血不足从而无法来满足身体的需要，心衰症状逐渐加重，患者出现呼吸困难、不能平卧、心慌气短等症状，劳动后更加明显，甚至有些患者无法进行体力活动;当心室的结构形状以及大小发生显著变化以后，使心肌收缩能力下降，导致心排出量更无法满足机体需要;当心室变为球形时，二尖瓣关闭不全，患者病情危及，严重威胁患者生命，死亡率极高。心室重构可分为急性和慢性，心室急性重构一般发生在发生心肌梗死后数小时到1～2 w内，主要是由于存活的心肌细胞减少使心脏负荷改变，而后又由于神经内分泌系统的激活使梗死区发生膨胀，导致心肌细胞拉长，使室壁变薄，而非梗死区发生反应性肥厚;心室慢性重构一般发生在发生心肌梗死后1～2 w之后，此时梗死区停止膨胀，而出现胶原增生从而导致间质纤维化，心室不断扩张逐渐变为球形，最终导致心功能不全且不可逆转，心室慢性重构可持续很久甚至终身都在发生〔8〕。目前PCI是治疗冠状动脉粥样硬化性管腔狭窄最基本最主要的技术，它可以使血管内径扩大，改善心肌供血，缓解临床症状，使心功能得到改善，从而抑制心室重构，避免心力衰竭的发生。

本研究显示直接PCI治疗可有效改善心室重构，使梗死血管得到有效开通，可以有效改善心肌缺血，急性期时可有效提高存活心肌细胞的数量从而缓解心脏负荷，使神经内分泌激活受到抑制，从而减轻梗死区的膨胀和非梗死区的反应性肥厚，减弱心肌细胞拉长和室壁变薄情况，从而有效改善急性期心室重构情况，而急性期的心室重构改变也使得慢性期心室重构受到了一定影响，因心室急性重构的改善使慢性期因胶原增生而出现的间质纤维化有所减弱，使心肌重量减轻，有效保护心室舒张功能，降低心室变为球形的可能性，有效减少了不可逆心功能不全的发生，这与国内学者杨兴义等报道内容相近〔9〕。本文中观察组患者治疗后超敏hs-CRP、CKMB、CK、BNP水平均显著低于对照组(P＜0.05)，这些相关指标水平较低说明急性心肌梗死得到了有效救治，说明直接PCI可以有效治疗急性心肌梗死，与常规药物治疗，临床治疗效果更加显著，这与国外学者Mockel等〔10〕报道内容相近。

综上所述，直接PCI治疗可以有效改善高龄的AMI患者的心室慢性重构，减少梗死区域的延展，抑制心室重构的发生，有效改善心功能，避免心力衰竭的发生，有效治疗AMI，临床效果显著，临床上值得进一步推广应用。

4　参考文献

1彭四萍，许兆延，陈军，等.急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗患者心肌胶原与左心室重构的关系〔J〕．岭南心血管病杂志，2013; 19 (2) : 171-4，192.

2邓少雄，郭南鸥，郑渊，等.急性右心室心肌梗死并左心室下壁、前壁梗死经皮冠状动脉介入治疗对脑利钠肽水平及心室重构的影响〔J〕．第二军医大学学报，2012; 33(6) : 637-41.

3刘胜强，娄闯，袁博，等.直接与延迟PCI对急性心肌梗死后左室重构及心功能的影响与比较〔J〕．陕西医学杂志，2015; 25(3) : 300-2.

4Hussein Shaalan.Prehospital thrombolytic therapy prior to percutaneous coronary intervention a comparative study with conventional approach in acute ST-segment elevation myocardial infarction〔J〕．Egypt J Hospital Med，2013; 25(1) : 142-4.

5 Katayama T，Nakashima H，Yonekura T，et al.Clinical significance of acute-phase brain natriuretic peptide in acute myocardial infarction treated with direct coronary angioplasty.〔J〕．J Cardiol，2013; 42(5) : 195-200.

6叶少武，陆兆华，彭晓燕，等.直接经皮冠状动脉介入治疗高龄急性ST段抬高性心肌梗死55例疗效分析〔J〕．重庆医学，2013; 39(16) : 2209-11.

7陈丹，黄仑，尚怡君.急性心肌梗死直接PCI联合静脉应用重组人脑利钠肽对左心室重构和功能的影响〔J〕．广东医学，2012; 32(1) :11-3.

8潘文，秦秋荣，刘庆军，等.直接经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的临床效果评价〔J〕．实用心脑肺血管病杂志，2013; 21(11) : 74-5.

9杨兴义，李淑梅，屈昌文，等.直接经皮冠状动脉介入治疗对75岁及以上急性心肌梗死患者心室重构的远期影响〔J〕．中华老年医学杂志，2015; 34(1) : 19-22.

10 Mockel M，Bocksch W，Strohm S，et al.Facilitated percutaneous coronary intervention(PCI) in patients with acute ST-elevation myocardial infarction: comparison of prehospital tirofiban versus fibrinolysis before direct PCI〔J〕．Int J Cardiol，2012; 103(2) : 193-200.

〔2014-04-18修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

通讯作者:张茂(1975-)，男，主任医师，硕士生导师，主要从事严重多发创伤，疑难急重症抢救研究。

〔中图分类号〕R544.1

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015) 16-4498-03;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.034