2015年读片窗(4)

2015-03-05王龙胜

安徽医学 2015年4期

关键词：前列腺增生前列腺炎前列腺癌

2015年读片窗(4)

王龙胜

[关键词]前列腺癌；前列腺炎；前列腺增生；磁共振检查

作者单位： 230601合肥安徽医科大学第二附属医院放射科

1病史摘要

患者，男性，63岁，腰部疼痛1月余。查体：神清，精神可，心肺未及明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，NS(-)，保留导尿畅，色淡黄。实验室检查：①肾功能：肌酐262 μmol/L，尿素氮12.80 mmol/L，白蛋白32.8 g/L。②血常规：红细胞计数3.02×1012/L，血红蛋白87 g/L，红细胞比容0.27。③尿常规：白细胞酯酶(+)，白细胞12.1 个/μL，隐血(+)。前列腺特异抗原(PSA)>100.00 ng/mL，游离前列腺抗原22.42 ng/mL。

2MRI检查所见

前列腺尖部左侧外周带见斑片状等T1短T2信号，边缘模糊(图1、2)；DWI呈高信号(图3)，ADC图呈低信号，测其ADC值约0.63×10-3mm2/s(图4)；MRS检查见Cho峰明显升高，Cit峰明显降低，(Cho+Cre)/Cit值约3.35(图5)；动态增强扫描，前列腺尖部左侧外周病灶早期迅速强化而后维持相对平衡状态(图6、7)，病灶强化信号强度与时间(SI-T)动态曲线呈速升平台型(图8)。左侧耻骨可见结节样长T1、T2信号(图1、2)，在DWI上呈高信号(图3)，增强后结节灶呈明显强化(图6、7)。MR诊断：考虑前列腺癌(四期)，左侧耻骨转移可能。

3病理结果

B超引导下经直肠前列腺穿刺活检，共穿刺6针，病理结果为前列腺腺泡腺癌。

图3DWI图像图4ADC图 (ADC值

(b=1 500 s/mm2)约0．63×10-3mm2/s)

图5MRS图像(Cho+图6T1WI增强早期图像

Cre)/Cit值约3.35

图7T1WI增强晚期图像图8病灶强化SI-T曲线

4讨论

前列腺癌是发生在前列腺的上皮恶性肿瘤，95%以上是前列腺腺癌，多见于50岁以上老年男性，本例患者63岁，而且随着年龄的增长发病率逐渐升高，在我国由于人口老年化，前列腺癌的发病率呈逐年升高趋势。前列腺癌的发生与遗传、性活动较多、高脂饮食等因素有关。前列腺癌一般自然病程长，但个体间生物特性差异大，其治疗及预后主要取决于早期诊断及术前分期。

临床特点：前列腺癌早期常无症状，随着肿瘤的增大对周围组织器官的压迫常引起压迫症状，出现进行性排尿困难、大便困难或肠梗阻、射精缺乏、会阴部疼痛等症状。晚期前列腺癌侵及膀胱、精囊、血管神经束，引起血尿、血精、阳痿，转移到骨，引起骨痛等转移症状，本例发生左耻骨转移。直肠指检可触及前列腺内不规则硬结。实验室检查：①血清前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA，正常范围<4.0 ng/mL)升高，但约有30%的前列腺癌患者PSA可能不升高。②血清酸性磷酸酶升高与前列腺癌转移有关，但缺乏特异性。

MRI表现：MRI软组织分辨率高，多平面及多参数成像，可以清楚显示前列腺各带的解剖结构，已成为无创性诊断前列腺癌的首选方法。①75%的前列腺癌发生在外周带，在T2WI上表现为高信号，外周带内出现结节状低信号区，但并非前列腺癌的特异性征象，一些良性病变，如慢性炎症、活检出血等也可在T2WI上表现为低信号；25%位于中央带和移行带的前列腺癌在T2WI上也呈低信号，与正常组织难以区分，诊断困难。②多模态MRI检查对前列腺癌的定位、定性诊断有重要的作用，即在常规MRI的基础上联合使用至少1种以上的功能MRI技术。近年来，扩散加权成像(DWI)、MR波谱分析(MRS)、动态对比增强等MRI功能成像，已广泛应用于前列腺癌的诊断，弥补了常规T2WI诊断方面的不足，提高了前列腺癌诊断的准确性。DWI可直接反应活体组织内水分子的扩散运动状态，前列腺癌组织的水扩散运动受限，在DWI图上常表现为高信号，在ADC图上常表现为低信号。孙美玉等[1]测量前列腺癌ADC值为(0.588±0.135)×10-3mm2/s，前列腺增生的ADC值为(1.11±0.15)×10-3mm2/s。本例前列腺癌的ADC值为0.63×10-3mm2/s，明显降低。MRS能反映前列腺局部枸橼酸盐(Cit)、肌酸(Cr)和复合胆碱(Cho)代谢情况，正常前列腺外周带MRS的代谢特点Cit峰显著高于(Cho+Cre)峰，(Cho+Cre)/Cit的比值<0.75，前列腺癌时Cho峰明显升高，Cit峰明显降低，Cr峰无明显差异，(Cho+Cre)/Cit比值>0.86，王霄英等[2]检测21例74有癌分区(Cho+Cr)/Cit值为2.13±0.82，52无癌分区0.59±0.20，本例病变区(Cho+Cr)/Cit值为3.35，明显升高。前列腺癌变伴有肿瘤血管生成，血供高于正常组织，动态增强扫描通常早期肿瘤组织快速强化，信号强度-时间(signal intensity-time，SI-T)曲线常表现4种类型：①持续缓升型：增强后ROI内信号强度呈持续缓慢上升；②平台型：增强后ROI内信号强度缓慢上升而后达到一相对平衡状态；③速升平台型：增强后ROI内信号强度早期迅速上升而后维持一相对平衡状态；④速升缓降型：增强后ROI内信号强度早期迅速上升达到峰值后逐渐下降。刘莉等[3]报道44例前列腺癌动态增强扫描，发现速升平台型和速升缓降型常见，分别占49.06%和32.08%。本例病灶动态增强曲线呈速升平台型。

前列腺癌的分期，根据Whitemore分期方法：A期，前列腺潜伏癌；B期，肿瘤结节局限于前列腺内；C期，肿瘤突破前列腺包膜侵犯临近器官，如精囊或盆壁；D期，肿瘤有区域淋巴结转移，远处淋巴结或脏器转移。正常前列腺包膜呈线样短T2信号，前列腺癌外侵时，表现为肿瘤侧包膜模糊或中断，相邻静脉丛信号减低，前列腺周围短T1脂肪信号出现长T1信号，前列腺直肠角消失，病变侵犯精囊则精囊内出现短T2低信号，侵犯膀胱则膀胱壁局限增厚信号减低。

鉴别诊断：①前列腺增生：前列腺增生好发于前列腺中央区域的移行带，而前列腺癌则主要发生在前列腺的外周带；血清PSA前者正常，后者一般升高；直肠指检前列腺增生腺体表面光滑、质韧有弹性，而前列腺癌腺体表面质硬、呈结节状；前列腺癌MRI表现外周带局灶性短T2信号，DWI呈高信号，MRS表现Cho峰明显升高，Cit峰明显降低，(Cho+Cre)/Cit比值>0.86，动态增强扫描病灶大多呈速升平台型或速升速降型，多模态MRI有助于两者的鉴别。②前列腺炎：前列腺炎和前列腺癌临床都可表现为尿频、尿急、排尿困难等症状，实验室检查血清PSA都可以升高，常规MRI都可表现前列腺外周带T2信号减低，两者表现相似。多模态MRI检查对两者鉴别诊断有重要意义，在高b值DWI上前列腺炎常呈等信号，而前列腺癌则呈高信号，在MRS上前列腺癌表现Cho峰明显升高，Cit峰明显降低，(Cho+Cre)/Cit比值>0.99，动态增强前列腺炎常持续缓慢上升强化，而前列腺癌则呈速升平台型或速升速降型强化。

参考文献

[1]李剑英，彭琨，冯艳林，等.MRI MRS对前列腺癌和良性前列腺增生的鉴别诊断[J].中外医疗，2011,30(22):180-181.

[2]王霄英，周良平，李飞宇，等.前列腺癌的MR波谱特征与Gleason评分的关系[J].中华放射杂志，2006,40(11):1181-1184.

[3]刘莉，吴宁，欧阳汉，等.前列腺癌动态增强MRI的多样性表现及特点[J].中国医学影像技术,2011,27(12):2506-2510.

思考题

1.下列关于前列腺癌特点的描述哪项不对( )

A 前列腺癌好发于前列腺移行带

B 前列腺癌MRS表现Cho峰明显升高，Cit峰明显降低，(Cho+Cre)/Cit比值升高

C 75%的前列腺癌发生在外周带，在T2WI上呈低信号

D 高b值DWI鉴别前列腺癌和前列腺炎有重要价值

E 动态增强扫描前列腺癌大多呈速升平台型或速升速降型强化

2.简述前列腺炎和前列腺癌的MRI鉴别诊断？