118例支气管扩张合并感染患者的病原学及药敏分析

申　辉　韩明锋　腾小宝　赵凤德　时靖峰

118例支气管扩张合并感染患者的病原学及药敏分析

申辉韩明锋腾小宝赵凤德时靖峰

[摘要]目的分析118例支气管扩张合并感染住院患者的病原学及药敏情况，以指导临床抗菌药物的应用。方法对因支气管扩张合并感染需要住院的118例患者的痰培养和药敏结果进行回顾分析。结果118例痰培养68例阳性，阳性率为57.6%，其中革兰阴性菌66株，占97.0%，最常见的病原菌为铜绿假单孢菌，对第三、四代头孢菌素、氟喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类抗菌药物敏感。结论支气管扩张患者病原菌分布以革兰阴性杆菌为主，尤其铜绿假单孢菌感染。在药敏结果未报告前，可经验选择第三、四代头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类或氨基糖甙类抗菌药物。

[关键词]支气管扩张；感染；病原学；药物敏感试验

作者单位： 236015安徽医科大学阜阳传染病临床学院(阜阳市第二人民医院)呼吸内科

支气管扩张在形态上是指支气管不可逆的扩张和管壁的增厚，包括支气管管壁肌肉和弹力结缔组织破坏。临床表现为慢性咳嗽、咯大量脓痰和(或)反复咯血。在抗菌药物前时代，支气管扩张在儿童和青少年是一个常见和致命的疾病。半世纪以来，随着抗菌药物的早期有效应用、卫生条件改善，以及营养加强、儿童期麻疹和百日咳免疫接种的普及，支气管扩张的发病率和病死率已明显下降，预后改善。但目前仍有不少患者因合并感染加重而反复住院。为了解阜阳地区支气管扩张患者合并感染加重的病原学及药物敏感情况，给临床治疗提供参考，对2013年在阜阳市二院呼吸内科住院的118例支气管扩张感染患者的临床资料作回顾性分析。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料分析2013年1月至12月我院呼吸科收治的支气管扩张合并感染住院患者118例，其中男性43例，女性75例，年龄22～89岁，平均67.9岁。其中39例伴有咯血，28例伴有发热，27例伴有阻塞性肺疾病，19例并发肺心病，10例并发Ⅱ型呼吸衰竭。所有患者既往均有反复咳嗽、咳痰、咯血及肺部感染史，均经HRCT 检查符合支气管扩张的临床诊断标准，符合支气管扩张急性感染加重期的诊断[1]。

1.2方法

1.2.1标本处理标本来源均为入院后次日晨起清水漱口后，用力深咳嗽，留第2口痰标本，置于玻璃器皿中，30 min内送检，连送3 d。合格痰标本为每一低倍视野白细胞在25个以上，而上皮细胞少于10个。

1.2.2分离与鉴定将处理后的痰标本接种于血琼脂培养基培养，并对优势菌进行分离纯化及鉴定。标本鉴定采用法国VITEK2-COMPACT自动分析微生物分析仪进行。

1.2.3药物敏感性测定药敏卡AST均由法国生物梅里埃公司提供，对所分离菌株进行16种常用抗菌药物的敏感性测定，质控菌按卫生部统一标准。严格按美国临床实验标准委员会(NCCLS)标准操作，结果以最低抑菌浓度(MIC)表示，分为敏感(S)、中介(I)、耐药(R)，同时对革兰阴性菌株进行了ESBLs检测。

2结果

2.1痰培养结果118例患者病原学检测阳性68例，阳性率为57.6%，共分离出细菌68株，其中革兰阴性菌66株，占97.0%，革兰阳性菌2株，占3.0%。革兰阴性菌中假单胞菌占多数，占55.9%。检出率依次为铜绿假单胞菌38株(55.9%)，大肠埃希氏菌8株(11.8%)，肺炎克雷伯菌8株(11.8%)，鲍曼不动杆菌4株(5.9%)，副流感嗜血杆菌2株(2.9%)，洛菲不动杆菌2株(2.9%)，卡他莫拉菌2株(2.9%)，阴沟肠杆菌2株(2.9%)，金黄色葡萄球菌1株(1.5%)，溶血性链球菌1株(1.5%)。

2.3细菌的药敏结果本组支气管扩张患者感染急性加重的几种主要菌株的药敏结果提示，革兰阴性菌尤其是铜绿假单胞菌对第三、四代头孢菌素、氟喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类抗菌药物敏感，具体药敏结果见表2。

表2　68株细菌对常用抗菌药物的药敏结果

注：S：敏感；R：耐药

3讨论

支气管扩张的病因除了先天免疫缺陷或纤毛功能障碍导致黏液清除困难外，其中感染的反复刺激和支气管阻塞及防御功能损伤是支气管扩张的主要发病因素，两者同时存在，相互影响，互为因果，最终导致恶性循环。感染加重的一个重要基础是病原菌的定植和炎性递质的释放。研究表明，下呼吸道反复感染是本病的首要病因[2]，所以抗感染治疗是治疗支气管扩张的首要原则[3]。而明确病原学诊断才能针对性治疗，减少不必要的广谱抗菌药物应用，有助于降低耐药率，而且对于初始治疗后的病情评价，是否适合序贯疗法或轮换治疗选用何种药物、决定疗程以评估预后都有十分重要的意义。从本文资料可以看出，支气管扩张患者的呼吸道致病菌仍以G-杆菌为主，占98.5%，尤其是以铜绿假单孢菌感染为主，比例高达55.9%，与其他文献报道相仿[4,5]。

铜绿假单胞菌感染可促使中性粒细胞活化释放炎症介质而加重局部炎症反应，支气管扩张患者感染铜绿假单胞菌时肺通气功能指标降低[6,7]。铜绿假单胞菌是染色体1型酶的代表菌，通过多重耐药机制产生药物耐药性[8]，且其体内清除率为零。细菌生物膜在铜绿假单胞菌中广泛存在，是导致抗菌治疗失败的重要原因之一。

本文中118例患者病原学检测阳性68例，阳性率为57.6%，分析原因可能与患者尤其是老年患者不能提供合格的痰标本有关。痰标本易遭受口咽部细菌污染，所以为了提高合格率，可采用气管镜肺泡灌洗液检查。即使应用非常积极的诊断技术，有时细菌检出阳性率也仅在50%左右。我们的研究中，病例来源均处于疾病的急性加重期，存在较为明显的下呼吸道感染，所以患者的痰培养阳性率相对较高。正因为存在上述选择性偏倚，我国成人支气管扩张患者的真实下呼吸道病原学特点并不完全与本研究的一些数据相一致。

对16种常用抗菌药物的药敏测定提示，可选择第三、四代头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类或氨基糖甙类抗菌药物。大环内酯类抗菌药物如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素和罗红霉素，虽然自身没有抗铜绿假单胞菌的活性，但能有效对生物膜形成抑制，对吞噬细胞起到增强作用，从而调节免疫、改善疗效，其中以阿奇霉素抑制作用最强。Barker等[9]认为妥布霉素300 mg雾化吸入，每天2次，连用4周，可减少铜绿假单胞菌落的密度。抗菌药物的疗程目前很难统一，一般推荐疗程为1～2周，部分重症患者可延长至3周左右，但不推荐长期应用，否则容易诱导耐药菌定植，出现继发真菌感染。如果是一般的感染可先用哌拉西林舒巴坦等升级治疗方案，这样可以减轻患者的经济负担；相反如果是重症的感染患者，为确保覆盖可能的致病菌，缩短住院时间，降低病死率，可给予降阶梯治疗方案。

另外，鉴于目前相关临床试验较少，更多前瞻性的、多中心参与的研究，有助于更准确地了解我国支气管扩张患者急性加重期的感染病原谱情况及药敏结果。对于支气管扩张急性加重期的患者，尽量针对具体病原体治疗，并使抗菌治疗个体化，在病原培养结果出来之前，宜选择对革兰阴性杆菌，尤其对铜绿假单孢菌有效的抗菌药物。

参考文献

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[2]Kaniwa N, Saito Y, Aihara M, et al. HLA-B locus in Japanesepatients with antiepileptics and allopurinol- related Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis[J].Pharmacogenomics, 2008, 9(11):1617-1622.

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[4]申小青.支气管扩张症患者感染加重期的病原菌分布及其药敏情况[J].临床肺科杂志，2007，12(4)：370-371.

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[9]Angrill J,Agusti C,De Celis R,et al.Bacterial colonisation in patients with bronchiectasis:microbiological pattern and risk factors [J].Thorax,2002,57(1):15-19.

(2014-11-04收稿2015-01-20修回)

Analysis of etiology and antibiotic susceptibility in infection complicated in bronchiectasis

ShenHui,HanMingfeng,TengXiaobao,etal

DepartmentofRespiratory,FuyangInfectiousDiseaseClinicalCollegeofAnhuiMedicalUniversity(FuyangNo.2People′sHospital),Fuyang236015,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the etiology and antibiotic susceptibility in patients with bronchiectasis complicated by severe infection treated in Fuyang No.2 hospital in 2013 to indicate the use of antibiotics. MethodsData of sputum culture and antibiotic susceptibility of 118 patients with boron complicated by severe infection were retrospectively analyzed. ResultsPositive sputum culture was obtained in 68 patients with the positive rate of 57.6%. There were 66 stains of gram negative bacteria(97.0%). Pseudomonas aeruginosa were the most common pathogens and had high sensitivity with cefozolin of III, IV, quinolones,aminoglycosides, carbopenems. ConclusionGram-negative bacteria, especially pseudomonas aeruginosa are the main pathogens found in bronchiectasis patients. Before the report of susceptibility results, the cefozolin of III, IV, quinolones, aminoglycosides, carbopenems are experiential options.

[Key words]Bronchiectasis; Infection; Etiology; Microbial sensitivity tests

通信作者：韩明锋，fyhmf@163.com

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.025