显微镜下经鼻蝶窦入路行垂体瘤切除术的疗效

王　磊　屠媛舒　孙　政　王家文　王学思　马　涛

显微镜下经鼻蝶窦入路行垂体瘤切除术的疗效

王磊屠媛舒孙政王家文王学思马涛

[摘要]目的观察显微镜下经鼻蝶窦入路行垂体瘤切除术的临床疗效。方法选取32例垂体瘤患者，显微镜下经鼻蝶窦入路行肿瘤切除术。记录治疗有效率、并发症及相关激素水平的变化情况。结果全切率及治疗总有效率分别为81.25%、87.50%，皮质激素腺瘤、生长激素腺瘤及泌乳素腺瘤患者的治疗有效率分别为80.00%、90.91%、92.31%，均高于无功能腺瘤患者的66.67%(P<0.05)。并发症发生率为6.25%。经过治疗，泌乳素腺瘤患者的PRL显著降低，生长激素腺瘤患者的GH显著降低，与术前相比差异均有统计学意义(P<0.05)。结论显微镜下经鼻蝶窦入路行垂体瘤切除术可显著提高治疗有效率，降低并发症发生率，以及有效改善激素水平，值得临床推广应用。

[关键词]鼻蝶窦；显微镜；垂体瘤；肿瘤切除

作者单位： 236803安徽省亳州市人民医院神经外科

据统计垂体瘤的发病率在5%左右，是神经外科比较常见肿瘤[1,2]。目前，临床上对于垂体瘤的主要治疗方式为手术切除，可将肿瘤组织最大可能的切除，并保留垂体，对于预后具有积极意义。由于传统开颅术的创伤性较大，不良反应发生率较高，逐渐被微创疗法替代，尤其随着微创医学的不断进步，显微镜已逐渐成为垂体瘤治疗常用手段。本研究对32例垂体瘤患者采用显微镜下经鼻蝶窦入路行垂体瘤切除术进行治疗，结果如下。

1资料与方法

1.1一般资料2010年7月至2014年1月我院共收治32例垂体瘤患者。所有患者均经磁共振鞍区平扫和冠扫得到确诊。男性18例，女性14例；年龄23～56岁，平均(38.98±2.18)岁；病程1.3～6.8年，平均(3.76±0.71)年；肿瘤类型：皮质激素腺瘤4例，生长激素腺瘤11例，泌乳素腺瘤14例，无功能腺瘤3例。

1.2方法具体操作如下：麻醉方式为气管插管全身麻醉，体位取仰卧位，并将头部抬高15°左右。对面部和鼻腔进行全面的消毒后，用适量纱布填塞口腔，并将棉片(1%麻黄素)放在鼻腔内，收缩鼻黏膜血管。将鼻中隔黏膜弧形切开，将筛骨垂直板黏膜分离至蝶窦前壁。将筛骨垂直板取出，并将蝶窦前壁凿开，以扩大骨窗。同时为了避免感染，用H2O2和抗菌药物生理盐水对蝶窦腔进行反复冲洗。此时将蝶窦的内黏膜取出，以显露出鞍底，并将蝶窦后壁凿开，可将硬脑膜显露出来。待排除动脉瘤以后，可将硬脑膜电凝切开。在显微镜的帮助下，对肿瘤组织进行确认，然后切除肿瘤。待肿瘤完全切除后，进行充分的止血，同时注意脑脊液鼻漏，可在鞍底填塞明胶海绵。最后对鼻中隔软骨进行复位，并将油纱条填塞入鼻腔内，以达到压迫止血目的。

1.3疗效判断治愈：术后经CT检查结果正常，以及血生化检查未见异常，内分泌功能正常；好转：垂体瘤的体积有所缩小，相关临床症状明显减缓；否则为未愈。

2结果

2.1治疗效果24例全切、6例次全切、2例部分切除，治疗总有效率为87.50%。其中皮质激素腺瘤、生长激素腺瘤及泌乳素腺瘤患者的治疗有效率分别为80.00%、90.91%、92.31%，均高于无功能腺瘤患者的66.67%(χ2=4.2667,6.5641,4.2667,P<0.05)，详见表1。并发症发生率为6.45%，其中鼻窦感染1例(3.13%)、脑脊液漏1例(3.13%)，并发症发生率为6.25%，无尿崩症及腔内出血等并发症发生。术前术后MRI图像对比，见图1、2。

表1　不同类型患者治疗有效率[例(%)]

图1术前MRI图像图2术后MRI图像

2.2功能性腺瘤相关激素水平的变化泌乳素腺瘤和生长激素腺瘤患者分别主要表现为泌乳素(PRL)水平、生长激素(GH)水平增高。经过治疗，泌乳素腺瘤患者的PRL显著降低，生长激素腺瘤患者的GH显著降低，与术前相比差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2　功能性腺瘤相关激素水平的变化情况

3讨论

垂体瘤与多种因素相关，目前认为与下丘脑、垂体细胞的自身缺陷有关，至今尚未明确[3,4]。对于该病的治疗目的是最大限度的切除肿瘤，以使垂体维持正常功能。临床上主要有药物、手术以及放疗3种疗法，而手术疗法是临床首选[5-7]。随着微创医学的不断进步，临床上对于垂体瘤的治疗逐渐从传统开颅切除术转向微创疗法。临床上对垂体腺瘤的治疗目的不仅仅是将肿瘤彻底切除，更重要的是尽量将正常腺垂体组织保留，以免术后垂体功能下降。目前临床上比较常用的两种手术方法为显微镜下以及神经内镜下行肿瘤切除术，虽然两种术式的全切率无明显区别，但两种术式各有优缺点，其中神经内镜的手术创伤性相对较小，且手术出血量以及并发症发生率等均低于显微镜术，但是神经内镜术为单手操作，对手术操作者的要求特别高，操作效率较低，尤其是在发生剧烈出血时，比较难以控制。而显微镜术应用比神经内镜术时间早，在临床中已得到了广泛应用，对手术适应证，操作技巧等比较了解，在绝大多数基层医院均可顺利开展该手术。同时显微镜呈三维立体图像，可双手操作，尤其在出血多时可方便止血，完全可满足经鼻蝶窦入路行垂体瘤切除术的要求。

其中经鼻蝶窦入路行肿瘤切除术具有创伤性小、恢复速度快等优点，且经过临床证实，该术式手术适应证较宽，包括垂体微腺瘤、垂体腺瘤侵犯蝶窦、鞍内型垂体腺瘤等，同时蝶窦术式在显微镜下进行肿瘤切除术，其手术视野比较开阔，可实现选择性的切除肿瘤，已成为治疗垂体瘤主要手术方法。据报道通过显微镜下经鼻蝶窦入路行垂体瘤切除术可使垂体瘤的治疗有效率提高至90%左右，且肿瘤全切率显著增高，本次研究显示全切率及治疗总有效率分别为80.65%、87.50%，与报道相符。

该疗法属于微创疗法，优势比较明显：①术野比较清晰，手术径路仅至鼻中隔，防止对神经的损伤，彻底切除肿瘤；②操作相对简单，手术风险降低；③创伤较小且较隐蔽；④恢复速度比较快。相应的手术时间、出血量、并发症发生率也较传统开颅术显著降低。本次研究显示，显微镜组并发症的发生率为6.45%，与报道相符。

但在进行手术时仍需注意在将蝶窦凿开时不能超过蝶窦的上端开口，否则易将筛窦凿开从而导致脑脊液漏。肿瘤切除顺序要遵循先后、两侧、上面、前方顺序，避免鞍隔过早的塌陷从而妨碍手术，术后要对患者是否出现尿崩症、脑脊液漏、电解质紊乱等一系列并发症进行严密观察，一旦发现要及时给予对症处理。在手术过程中要注意识别垂体和肿瘤组织，如：正常的垂体组织稍微带点橘黄色，较有韧性而不易吸除；瘤组织大多呈灰红或者灰白色，其质软比较易被吸除。同时有些肿瘤组织难以辨别，可依据好发部位进行辨别寻找，例如泌乳素腺瘤大多在垂体两侧的后方，生长激素腺瘤大多在两侧的前方等[8-10]。

研究[11]证实，功能性垂体瘤患者的相应激素水平会发生显著变化，影响机体的正常运转。该疗法在确保手术成功的基础上，可显著改善患者的激素水平。本次研究显示，经过治疗，泌乳素腺瘤患者的PRL显著降低，生长激素腺瘤患者的GH显著降低。

综上所述，显微镜下经鼻蝶窦入路行垂体瘤切除术的疗效比较确切，值得临床推广应用。

参考文献

[1]刘旭,郑涛,朱家伟,等.显微镜下经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术的疗效分析[J].中国内镜杂志,2011,17(6):588-590.

[2]Nora FS, Simoni R. Continuous infusion of remifentanilvs. sufentanil in videolaparoscopic surgerie:a comparative study[J].Rev Bras Anestesiol, 2009, 59(1): 127-128.

[3]周波,周南开. 神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术的常见并发症及防治[J]. 重庆医学,2011,40(16):1634-1635.

[4]叶原森,李成林,李龙.36例经蝶窦入路垂体瘤切除临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(11):30-32.

[5]蒋文武,刘洪,陈江宏.单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术并发症的相关因素分析[J].山东医药,2010,50(18):87-88.

[6]汪文兵,陈新生,毛以成.26例经蝶入路切除垂体瘤术后并发症的处理[J].安徽医学,2013,34(3):272-273.

[7]吕春子,张军花,彭玉平.内镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术的改良手术配合[J]. 中华神经医学杂志,2010,9(9):916-918．

[8]郑伟武,田飞,陈文荣,等.经单鼻孔-蝶窦入路显微切除垂体腺瘤病例分析[J].临床和实验医学杂志,2010,9(13):1001-1003.

[9]佟怀宇,魏少波,孟祥辉,等.经蝶窦垂体腺瘤手术中发生脑脊液漏的原因和防治[J].中华神经外科杂志,2011,27(2):157-158.

[10] 张相双,王维东,汤德刚,等.显微手术治疗垂体瘤26例分析[J].中华全科医学,2012,10(8):1236-1237.

[11] Fonoff ET, Gentil AF, Padilha PM, et al. Minimally invasive computer-assisted stereotactie fenestration of an aqueductalcyst: case report[J].Minim Invasive Neurosurg,2010,53(1):29-33.

(2014-11-17收稿2015-01-24修回)

The effect of resection of pituitary adenoma under a microscope nasal transsphenoidal

WangLei,TuYuanshu,SunZheng,etal

DepartmentofNeurosurgery,People′sHospitalofBozhouCity,Bozhou236803,China

[Abstract]ObjectiveTo analyze the effect of resection of pituitary adenoma under a microscopic nasal transsphenoidal approach. MethodsThirty-two patients with pituitary adenoma in hospital were selected and treated with resection of pituitary adenoma under a microscopic nasal transsphenoidal approach. Treatment effectiveness was recorded, and the complications and changes of related hormone level were analyzed as well. ResultsAfter treatment, the cutting rate and total effective rate was 81.25%, 87.50%, respectively, and the treatment effectiveness in patients with cortical hormone adenomas, growth hormone adenoma and prolactin adenomas was 80.00%, 90.91%, and 92.31%, respectively, which was significantly higher than that in patients with non-functional adenomas (66.67%) (χ2=4.2667, 6.5641, 4.2667,P<0.05). The total complication rate was 6.25%. After treatment, PRL in adenomas patients was decreased significantly. GH in patients with growth hormone adenomas was decreased significantly, compared with the preoperative statistical difference (P<0.05). ConclusionResection of pituitary adenoma under a microscopic nasal transsphenoidal approach can significantly improve the treatment efficiency, reduce the incidence of complications, and effectively improve hormone levels. Since it belongs to the minimally invasive treatment, it should be worth clinical application.

[Key words]Nasosphenoid sinus; Microscope; Pituitary adenoma; Tumor resection

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.017