两种术式治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的效果比较

王岩民,樊　勇※,牛伟亚,高　强

(新疆维吾尔自治区人民医院北院a.骨科，b.腔镜外科,乌鲁木齐 830054)



两种术式治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的效果比较

王岩民a,樊勇a※,牛伟亚b,高强a

(新疆维吾尔自治区人民医院北院a.骨科，b.腔镜外科,乌鲁木齐 830054)

摘要：目的比较半髋关节置换和防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者的临床疗效。方法选取2008年1月至2012年12月新疆维吾尔自治区人民医院北院收治的高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者368例，采用随机数字表法将其分为Ⅰ组(184例)和Ⅱ组(184例)。Ⅰ组患者实施半髋关节置换术，Ⅱ组患者实施PFNA进行治疗，观察对比两组患者手术疗效。结果Ⅰ组手术时间、出血量、术后引流量显著高于Ⅱ组[(52±7) min比(64±7) min，(139±19) mL比(121±18) mL，(81±17) mL比(70±15) mL]，患肢开始负重时间显著短于Ⅱ组[(16.5±2.6) min比(26.8±3.7) min]，差异有统计学意义(P<0.01)。1年后Ⅰ组髋关节功能优良率显著高于Ⅱ组(78.8%比63.0%)，Ⅰ组早期并发症发生率高于Ⅱ组(14.1%比4.9%)，晚期并发症发生率低于Ⅱ组(5.4%比19.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论半髋关节置换术适用于身体情况好的患者，但早期并发症较多；对于身体状况较差合并有慢性内科疾病的患者，可选择PFNA 治疗，但晚期并发症多。

关键词：高龄不稳定型股骨粗隆间骨折；防旋型股骨近端髓内钉；半髋关节置换术

股骨粗隆间骨折常见于高龄老年患者。患者股骨粗隆部供血充足，骨折后较易愈合，但髋内翻发生率较高[1]。高龄患者长期卧床容易引起褥疮、泌尿道感染、肺部感染、深静脉血栓等多种并发症，并可能导致基础疾病，进一步恶化威胁患者的生命[2]。老年患者骨质疏松，当出现下肢突然扭转、跌倒极易出现骨折，骨折多为外力引起的粉碎性骨折,有时髋外侧可见皮下出血点，伤后患肢活动受限，需卧床休息尚可恢复[3]。但是容易出现伤肢短缩，远侧骨折段极度外旋位，内收畸形等后遗症[4]。近年来手术治疗已成为目前治疗股骨粗隆间骨折的基本原则[5]。本研究比较了半髋关节置换和防旋型股骨近端髓内钉术(proximal femoral nail antirotation,PFNA)治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2008年1月至2012年12月新疆维吾尔自治区人民医院北院收治的经影像学检查确诊的老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者368例。应用随机数字表将其分为Ⅰ组(184例)和Ⅱ组(184例)。Ⅰ组男99例、女85例，年龄51～78岁，平均(63±4)岁；损伤原因：跌倒损伤85例，车祸损伤99例；左侧损伤91例，右侧损伤93例；Evans分型[6]，Ⅲa型56例，Ⅲb型58例，Ⅳ型70例。Ⅱ组男93例、女91例；年龄49～75岁，平均(65±3)岁；损伤原因：跌倒损伤89例，车祸损伤95例；左侧损伤90例，右侧损伤94例。Evans分型，Ⅲa型49例，Ⅲb型68例，Ⅳ型67例。两组患者的性别、年龄、致伤原因、损伤部位、Evans分型等比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法Ⅰ组患者实施半髋关节置换手术，患者取仰卧位，在髋关节后外侧做改良弧形切口，经臀中肌1/3处暴露切开患侧关节囊，截断股骨颈，截取股骨头，清除残留的软组织，保留大小粗隆骨折块及筋膜，随后复位大小粗隆后，使用钢丝进行后续固定。确定前倾角角度后扩展骨髓腔，根据股骨头大小选择合适的假体，将假体柄置入其中，注意保证其前倾角为10°左右。随后置入股骨头假体，注意预防骨水泥反应现象的出现，确保人工关节活动满意且无脱位，最后冲洗关节腔和切口，并逐层缝合阔筋膜张肌、皮下组织、皮肤，放置引流管引流。

Ⅱ组患者行PFNA治疗。患者在C臂X线透视下，髋关节复位成功后，从股骨大转子顶点8 cm为起点沿股骨纵轴向近端做5 cm的纵向切口，逐层分开臀中、小肌，直至股骨大粗隆顶点位置。从大粗隆顶点中后1/3处进针，插入导针，沿导针适当扩髓，放入PFNA主钉，X线透视下调整到满意深度后，把导针打入股骨颈，C臂X线透视下使导针正位于股骨颈中下1/3的位置，侧位处于股骨颈中央为准，测量旋转刀片的长度，确保其长度合适后将其打入，随后锁入尾帽，将切口逐层缝合，并放置引流管引流。

1.3术后处理两组患者在手术后使用抗生素及抗凝血药物治疗1周以预防手术后感染，处理相应内科系统疾病，根据患者术后引流量决定拔除引流管的时间，术后3 d指导患者坐起，术后7 d下床锻炼，包括髋关节及膝关节的伸缩锻炼以预防下肢血栓的形成，然后根据患者的X线表现指导患者逐渐进行不同程度的肢体活动。

1.4观察指标记录两组患者手术情况(手术时间、术中流血量、术后流血量)，患者术后引流量，患肢开始负重时间，髋关节功能，术后随访患者，记录患者早期并发症(感染、血栓、坐骨神经损伤、内科疾病加重等)和患者晚期并发症(固定物松动、异位骨化、髋内翻等)的发生情况。

1.5手术疗效评定术后1年按Harris评定标准评分[7]评价髋关节功能：①疼痛，无(44分)，轻微(40分)，轻度偶服止痛药(30分)，轻度常服止痛药(20分)，重度活动受限(10分)，不能活动(0分)；②步态，无跛行(11分)，轻度跛行(8分)，步行500 m左右(5分)，室内活动(2分)，卧床或坐椅(0分)；③功能活动，正常上楼梯(4分)，需扶楼梯(2分)，勉强上楼(1分)，不能上楼(0分)；穿袜子、系鞋带容易(4分)，困难(2分)，不能(0分)；任何角度坐椅子>1 h(5分)，高椅子坐≥30 min(3分)，坐椅子≤30 min(0分)。按90分以上为优，80～89分为良好，70～79分为尚可，70分以下为差。

2结果

2.1两组的手术情况、引流量及负重时间比较Ⅱ组手术时间短于Ⅰ组，出血量、术后引流量均显著少于Ⅰ组，差异有统计学意义(P<0.01)，Ⅱ组患肢负重时间显著长于Ⅰ组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1　两组老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者手术情况、引流量及负重时间比较　±s)

Ⅰ组:给予半髋关节置换手术；Ⅱ组:给予防旋型股骨近端髓内钉术

2.2两组术后1年髋关节功能的比较Ⅰ组髋关节功能优良率为78.8%(145/184)，Ⅱ组髋关节功能优良率为63.0%(116/184)，Ⅰ组髋关节功能优良率显著优于Ⅱ组，差异有统计学意义(χ2=11.110，P<0.05)。两组术后1年髋关节功能比较差异有统计学意义(Z=2.768，P<0.05)。见表2。

表2　两组老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者

Ⅰ组:给予半髋关节置换手术；Ⅱ组:给予防旋型股骨近端髓内钉术

2.3两组术后早期和晚期并发症发生率的比较Ⅰ组早期并发症发生率高于Ⅱ组，晚期并发症发生率低于Ⅱ组，差异有统计学意义(χ2=9.125，15.824，P<0.05)。见表3。

表3　两组老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者术后

Ⅰ组:给予半髋关节置换手术；Ⅱ组:给予防旋型股骨近端髓内钉术；a与Ⅱ组比较，P<0.05

3讨论

老年人由于身体原因较易发生高龄不稳定型股骨粗隆间骨折，患者多合并肾功能不全、高血压、糖尿病、脑血管病等多种内科疾病，对麻醉及较大手术的耐受性差，风险较大，且高龄患者多伴有骨质疏松，骨折多碎裂严重，内固定实施较为困难，骨折愈合过程较迟缓。因此选择手术方式需要充分地估计患者的情况，如年龄、身体承受情况、内科疾病等综合因素[8]。高龄患者治疗不仅要考虑做到创伤小，内固定牢固，而且手术要快，手术时间尽量减短，从而促进高龄患者较早进行恢复患肢功能锻炼，降低各种并发症的发生率。目前多推荐采用手术方法治疗，如外固定支架、多根针钉固定、钉板系统、髓内固定系统(Gamma钉、PFNA等)、人工关节置换术等[9]。

本研究结果显示，Ⅰ组采用半髋关节置换术与Ⅱ组采用PFNA比较手术时间长，术中出血量多，术后引流量大，患肢开始负重时间较短，且伴随脱位、感染假体松动、静脉血栓等早期并发症，不太适用于那些身体素质较差、合并多种慢性内科疾病的高龄患者，但另一方面该方法负重时间短，固定更坚固，髋关节功能恢复更好，患者晚期并发症也少。虽然PFNA手术患者术后早期并发症较少，但是术后后期易出现假体松动、异位骨化、主钉切割脱出、PFNA松动或者断裂髋内翻等多种晚期并发症，严重影响患者生活质量。

PFNA是目前髓内固定系统中应用较多的一种手术方式，其螺旋刀片可旋转进入骨质，刀片较大表面积和芯内径，可以保证理想的骨质填压，抗旋转稳定性高[10]。PFNA主钉外翻角设计便于插入骨髓腔，手术方式简便，缩短手术时间，闭合复位减少出血量[11]。由于患者常成粉碎性骨折，复位不稳定，髓外系统固定方式难以达到合适的固定强度。髓内系

统具有力臂短、中心固定、组织损伤小等优点，更普遍用于治疗[12]。

半髓关节置换手术可以对粗隆骨折块进行合理有效的固定，重建股骨距，同时，假体还可以促进粗隆间骨折块较早的黏附于骨水泥上，有效地恢复股骨近端骨皮质，对股骨完整性恢复更好，选用骨水泥固定假体，也可达到有效的近端支撑[13]。此外，其长柄股骨假体还能提供较好的稳定性，降低假体单位面积的承载负荷，促进关节的早期活动和负重[14]。

综上所述，半髋关节置换及PFNA治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折各有优缺点，手术时应着重参考患者的身体功能合并疾病等情况。半髋关节置换更适用身体素质较好，无严重内科疾病，严重骨质疏松患者。对于身体功能较差、伴有多种内科疾病、骨质疏松程度较轻的患者，选择PFNA治疗较好。两种手术方式临床应用都很广泛，临床医师要综合考虑患者的实际情况选择合适的治疗方法。

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Comparison of Two Surgical Approaches for Elderly Unstable Intertrochanteric FracturesWANGYan-mina,FANYonga,NIUWei-yab,GAOQianga. (a.DepartmentofOrthopedics,b.DepartmentofEndoscopicSurgery,NorthHospitalofPeople′sHospitalinXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi830054,China)

Abstract:ObjectiveTo compare the clinical efficacy of hemiarthroplasty and proximal femoral intramedullary nailing treatment (PFNA) for treating elderly unstable intertrochanteric fracture.MethodsA total of 368 cases of unstable intertrochanteric fracture were selected from North Hospital of People′s Hospital in Xinjiang Uygur Autonomous Region from Jan.2008 to Dec.2012.They were divided intogroup Ⅰ(184 cases) and group Ⅱ(184 cases) by random number table method.GroupⅠ was treated with hemiarthroplasty,and group Ⅱwas treated with PFNA.The clinical efficacy of the two groups was compared.ResultsThe operation time,blood lost,drainage volume after operation,limb weight bearing time of group Ⅰwere significantly higher than group Ⅱ[(52±7) min vs (64±7) min，(139±19) mL vs (121±18) mL，(81±17) mL vs (70±15) mL] and the limb weight bearing start time was significantly lower than group Ⅱ[(16.5±2.6) min vs (26.8±3.7) min],the difference was statistically significant(P<0.01).After 1 year,the excellent and good rate of hip function rate was significantly higher than group Ⅱ(78.8% vs 63.0%),early complication incidence was significantly higher than groupⅡ,and late complication incidence was signifi-cantly lower thangroupⅡ(14.1% vs 4.9%，5.4% vs 19.0%).There were statistically significant differences(P<0.05).ConclusionHemiarthroplasty is suitable for patients with good body condition,but has a high early complication incidence rate.For patients with poor body condition and more basic diseases,PFNA can be a better choice,which may have more complications later.

Key words:Unstable intertrochanteric fracture in senile patients; Proximal femoral nail antirotation; Hemiarthroplasty

收稿日期：2015-04-27修回日期：2015-06-30编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.057

中图分类号：R683.42

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)20-3802-03