微创经椎间孔腰椎椎间融合术治疗腰椎间盘突出肥胖患者围手术期疗效评价

张 权 毛克亚 王 博 顾挺帅 熊 森 张雅宾 韩振川 王义国 肖 波

腰椎间盘突出症是骨科常见疾病，属于慢性损伤性疾病，以腰腿部疼痛为最常见症状，多发生于成年患者。腰椎间盘突出症发生机制为髓核突出，压迫神经根，从而引起相关神经功能障碍症状［1］。进入21世纪以来，人们生活水平迅速提高，肥胖问题日渐突出。据文献报道，美国肥胖者约占总人数60%以上，每年因肥胖而产生的医疗费用高达上千亿美元，且肥胖人数和医疗费用呈逐年递增趋势。研究［2］显示，2009年我国肥胖人口达1.28亿，2012年国内肥胖者占总人数30%以上，我国肥胖人数已超美国且近年有增加趋势，现状不容乐观。目前认为腰椎间盘突出症常见病因是椎间盘退行性变。椎间盘的作用是维持脊柱生物和力学稳定性，缓冲对脊柱的压力，而椎间盘突出的原因在于椎间盘向外对纤维环不均衡的压力导致纤维环损伤。由于肥胖者体重增加加大了自身对脊柱的压力，脂肪不均衡堆积导致对脊柱椎体压力不均衡，增加了椎间盘负荷，从而加速椎间盘退行性变，因此肥胖成为腰椎间盘突出症重要诱发因素之一［3－5］，同时它也是腰椎间盘突出症围手术期并发症高发的危险因素［6］。自Foley等［7］首次报道微创经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS－TLIF）以来，MIS－TLIF在诸多腰椎疾病治疗中取得良好的疗效。我国肥胖人群的急剧增加已成为社会问题，然而目前对采用MIS－TLIF治疗腰椎间盘突出肥胖人群的研究较少，本研究的目的是探讨MIS－TLIF治疗腰椎间盘突出肥胖患者围手术期临床疗效。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月至2014年6月在我院接受手术治疗的56例腰椎间盘突出肥胖患者。所有患者BMI＞30 kg／m2，其中男22例，女34例，年龄20～69岁，中位年龄45岁；单侧出现症状23例，双侧出现症状24例，单纯腰部症状9例。采用MIS－TLIF治疗腰椎间盘突出肥胖患者32例，采用开放性经椎间孔腰椎椎间融合术（Open－TLIF）治疗腰椎间盘突出肥胖患者24例。术前两组患者平均JOA、VAS、ODI评分及白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）无统计学差异。手术均由同一组医生完成。

纳入标准：①单节段腰椎间盘突出伴有严重腰痛及下肢症状；②经保守治疗6个月以上无明显效果；③影像学表现为单节段腰椎间盘突出且与症状、体征相一致；④BMI＞30 kg／m2；⑤对手术内容知情同意。

排除标准：①多节段腰椎间盘退行性变；②腰椎滑脱和峡部裂；③有腰椎手术、骨折、肿瘤、感染等病史。

1.2 手术方法

MIS－TLIF组［8］：患者取全麻俯卧体位。后正中线旁约2.5～3.5 cm处插入2枚定位长针头，C形臂X射线机透视确定手术间隙和切口位置，依次切开皮肤、皮下组织及肌筋膜。钝性分离椎旁肌肉，将定位管插入椎体峡部，沿定位管逐级置入扩张套管，置入X－Tube扩张通道管系统（北京中诺恒康生物科技有限公司）工作套管，撑开钳纵向撑开套管后清理套管局部残留软组织，显露椎板外缘及上、下突关节。在人字嵴处采用尖椎定位，开路器预制钉道，透视明确椎弓根螺钉置入位置，探查4壁良好后，钉道攻丝并骨蜡封堵备用。使用磨钻及椎板咬骨钳切除患侧上位椎体下关节突、下位椎体上关节突及部分椎板，将局部切除的自体骨留置备用，咬除黄韧带，椎管静脉丛止血，显露内侧硬膜囊，从而清楚显露患侧上位神经根、下位神经根、椎间盘和硬膜囊。保护神经根，从外侧显露纤维环，尖刀切开后使用铰刀切除椎间盘并用刮匙处理软骨终板。预留自体骨质，使用咬骨钳咬至合适大小，填充1枚高度合适的聚醚醚酮（PEEK）椎间融合器，将剩余的自体骨植入椎间隙，再将椎间融合器植入椎间隙。最后置入2枚短尾万向椎弓根螺钉并采用钛棒加压固定。对侧操作同上。C形臂X射线机透视确定两侧内固定位置良好后，术毕。

Open－TLIF组：患者全麻俯卧于体位架上，常规消毒，铺无菌巾。取以腰棘突间为中心的纵行皮肤切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，沿棘突剥离两侧软组织，显露后方椎板。在椎弓根处，经攻丝后拧入椎弓根钉，透视下见定位准确、螺钉位置良好后，剪裁和预弯合适长度及弧度的钛棒临时固定。术中暴露探查神经根和硬膜囊，行硬膜囊和神经根粘连松解，进一步显露硬膜囊及神经根，彻底清除椎间盘，确认神经根减压充分后，冲洗伤口。对侧操作同上。于椎间植入适量自体骨粒并夯实，置入合适型号的椎间融合器进行椎间融合。加压钳沿钛棒纵向适当加压后拧紧螺帽。透视检查下见椎弓根螺钉系统及椎间融合器位置合适、固定可靠后，彻底止血，生理盐水冲洗术腔，清点纱布器械。放置引流后逐层缝合切口，缝合皮肤，术毕。

1.3 手术前后处理

术前1 d常规预防性应用抗生素。MIS－TLIF组术后不放置引流管［9］，Open－TLIF组术后放置引流管，常规应用抗生素，术后1～5 d佩戴腰围下地活动。

1.4 观察指标

术前1 d及术后1、3、5 d检查 WBC、CRP、ESR，记录手术时间、术中出血量、切口长度、术后下床时间和平均住院时间及并发症发生率。术前1 d及术后1、3、5 d采用日本骨科协会（JOA）评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）进行评估［10－12］。术后即对患者行腰椎正侧位X线检查以观察内固定位置。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量数据采用表示。定量资料采用t检验，定性资料采用卡方检验，多组之间采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者在年龄、性别、手术部位、保守治疗时间上均无统计学差异（P＞0.05）。所有患者均顺利完成手术，术后腰椎正侧位X线检查显示内固定位置良好。

2.2 一般指标比较

MIS－TLIF组手术时间、术中出血量、切口长度、术后下床时间、住院时间均明显小于Open－TLIF组（P＜0.05）（表1）。

2.3 JOA、VAS、ODI评分比较

术后5 d MIS－TLIF组腰背部、腿部 VAS评分低于 Open－TLIF组（P＜0.05）（下页表2），ODI评分明显低于Open－TLIF组（P＜0.05），JOA 评分明显优于Open－TLIF组（P＜0.05）（下页表3）。

表1 MIS－TLIF组与Open－TLIF组一般指标比较

2.4 血液指标比较

术后1 d MIS－TLIF组与 Open－TLIF组 WBC无统计学差异（12.78±3.04 vs 16.4±6.79，P＝0.055）。术后 3、5 d MIS－TLIF 组 WBC 低 于Open－TLIF组，两者有统计学差异（术后3 d 11.26±4.82 vs 14.78±3.73，P＜0.05；术后5 d 8.01±2.34 vs 10.21±1.89，P＜0.05）。

术后1、3、5 d MIS－TLIF 组 CRP低于 Open－TLIF组，两者有统计学差异（术后1 d11.21±6.72 vs 16.63±7.28，P＜0.05；术后3 d 9.10±4.13 vs 12.73±3.25，P＜0.05；术后5 d 5.23±2.00vs 7.12±2.59，P＜0.05）。

术后1 d MIS－TLIF组与 Open－TLIF组 ESR无统计学差异（12.90±5.10 vs 13.80±6.20，P＝0.42）。术后3、5 d MIS－TLIF组ESR低于 Open－TLIF组，两者有统计学差异（术后3 d10.60±2.10 vs 12.10±3.10，P＜0.05；术后5 d 8.40±3.20 vs 9.67±3.20，P＜0.05）。

2.5 并发症发生率比较

MIS－TLIF组出现并发症2例（6.25%），Open－TLIF组出现并发症2例（8.33%）。其中1例术中硬脊膜撕裂，由于去除髓核时髓核与硬脊膜粘连所致，以纤维蛋白胶修补及明胶海绵覆盖处理，术后无脑脊液渗漏；3例术后切口延期愈合，术后切口有少量渗液，液体为淡黄色油性（脂肪液化），未发生感染，经换药和抗生素治疗后愈合。所有患者均未出现症状复发、加重及再次手术。

表3 术后5 d MIS－TLIF组与 Open－TLIF组 ODI、JOA评分比较

3 讨论

肥胖是指体内脂肪堆积过多或分布异常导致体重增加的一种状态。流行病学研究［13］显示，美国半数以上的人口存在肥胖现象，每年因肥胖投入大量的医疗费用，肥胖导致美国平均期望寿命减少5年。我国30～80岁人群中肥胖者约占总人数的30%，肥胖引起的疾病及其相关并发症不容忽视［14－16］，其中与肥胖相关的腰椎间盘突出症日渐增加。肥胖患者椎间盘突出的原因主要有两方面：一方面是异常的力学负荷，主要由于肥胖增加了自身对脊柱的压力，脂肪分布呈集中区域性，导致对脊柱椎体压力不均衡，纤维环受到椎间盘不均衡压力的挤压，引起纤维环损伤；另一方面由于肥胖患者在受外力时椎间盘承受的压力较大，对纤维环的挤压强度增加，易造成纤维环损伤。因此，BMI超标增加了腰椎间盘负荷，从而加速了腰椎间盘退行性变，成为腰椎间盘突出症重要诱发因素之一。

目前Open－TLIF较多应用于治疗腰椎间盘突出症，但其术野显露较大，需剥离椎旁肌肉较多，出血较多，易损伤腰动脉背侧支供血，并对椎旁肌恢复产生影响，减压过程中对脊柱椎体解剖结构有所破坏，改变了脊柱力学结构，增加了邻近节段发生退行性变概率［17－20］。而 Open－TLIF在治疗腰椎间盘突出肥胖患者时，由于肥胖患者皮下脂肪层和肌肉均较厚，切口较深，手术术野暴露时间较长，视野不佳，为达到良好的术野而需延长切口，增加了手术创伤，肥胖患者血管丰富，出血量增加，同时其切口延长，术后切口脂肪液化并发症发生率增高，同时大量剥离椎旁肌等软组织会引起肌肉失神经症状，导致术后瘢痕和组织粘连形成，从而引起术后腰背痛等的发生。

近年来采用MIS－TLIF治疗腰椎间盘突出症获得良好的临床效果［21］。对于腰椎间盘突出肥胖患者，该术式切口小，经肌肉间隙置入X－Tube通道对椎旁肌损伤小，不易损伤周围血管组织，出血少，操作过程中对脊柱固有解剖结构损伤小，可较好地保护脊柱力学结构，减少邻近节段退行性变及其并发症发生率［22］。

本研究中所有患者均顺利完成手术，MIS－TLIF组较Open－TLIF组术中出血量减少、切口长度缩短、术后下地活动时间提早、平均住院时间缩短，术后5 d MIS－TLIF组与Open－TLIF组VAS、JOA及ODI评分有统计学差异（P＜0.05），因此我们认为MIS－TLIF组围手术期疗效优于 Open－TLIF组。Mok等［23］、Park等［24］研究认为，术后炎症反应指标CRP、WBC、ESR可作为评价组织损伤的指标。本研究中术后1 d MIS－TLIF组CRP明显低于Open－TLIF组（P＜0.05），而两组 WBC、ESR无统计学差异（P＞0.05）；术后3、5 d MIS－TLIF组 WBC、ESR、CRP 明显低于 Open－TLIF 组（P＜0.05）。Patel等［6］研究认为，BMI是围手术期并发症的独立因素，肥胖患者脊柱手术并发症，尤其是切口并发症发生率更高，其中BMI＞30 kg／m2的肥胖患者脊柱手术切口感染率最高达33%。本研究中亦有3例患者出现切口愈合困难。综上所述，本研究证实对于腰椎间盘突出肥胖患者，MIS－TLIF对组织损伤较小、术中出血较少、术中输血次数减少、输血反应发生率降低、术后感染风险及术后并发症发生率减少。

对于日益增加的肥胖人群，肥胖是腰椎退行性变的重要因素，腰椎疾病发病率呈逐年上升趋势。本研究结果表明，MIS－TLIF是治疗单节段腰椎间盘突出的肥胖患者较好的术式。但本研究有一定的局限性：①病例数较少，未根据BMI进行继续分组；②疗效评价时间较短，仅为围手术期，肥胖患者手术远期效果有待于进一步随访；③病例选择有一定的局限，对于多节段腰椎间盘突出、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱等有待进一步研究。

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