PCI前超负荷量氯吡格雷对ACS多支病变患者的疗效及安全性

张亚平 张 军 郭喜梅 丁伟英

PCI前超负荷量氯吡格雷对ACS多支病变患者的疗效及安全性

张亚平 张 军 郭喜梅 丁伟英

目的：观察急性冠脉综合征(ACS)多支病变患者经皮冠脉介入术(PCI)前给予超负荷量氯吡格雷的疗效及安全性。方法：66例择期PCI的ACS多支病变患者，随机分成氯吡格雷600mg组和氯吡格雷300mg组。成功PCI后，对比分析两组术后18个月内心血管事件及支架内血栓形成发生率和出血事件发生率的统计学差异。结果：与氯吡格雷300mg组患者比较，氯吡格雷300mg组心血管事件及支架内血栓形成总发生率明显减少(P<0.05)，且两组间出血事件发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。结论：PCI前口服600mg氯吡格雷可以降低ACS多支病变患者术后心血管事件发生率，且不会增加出血的几率。

超负荷量氯吡格雷；急性冠脉综合征；经皮冠脉介入术后；心血管事件；出血

急性冠脉综合征(ACS)近年发病率呈现明显上升趋势[1]，临床较多采用经皮冠状动脉介入术(PCI)对其治疗。但PCI过程中，尤其ACS多支病变患者极易因冠状动脉粥样硬化(AS)引发患者冠脉不稳定斑块破溃，导致冠状动脉发生闭塞性或非闭塞性血栓。氯吡格雷作为一种新型噻吩类衍生物，已广泛应用于ACS围手术期和术后预防血栓性事件，收到较好的临床效果。

本文观察在本院行PCI的ACS多支病变患者，在术前给予超负荷量氯吡格雷(600mg)，成功PCI后18个月内心血管事件、支架内血栓形成的发生率及术后患者外周和脏器出血的发生率，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例和分组

收集2009-01—2011-12在本院心内科住院，经冠脉造影发现多支病变患者66例，均符合美国心脏病学会/美国心脏病协会有关ACS的诊断标准[2]。排除抗血小板禁忌症、严重心衰、合并肝、肾功能不全及恶性肿瘤患者。其中男36例，女30例，年龄42-75岁，平均60.2±4.1岁。采用完全随机化分组法将入选患者平分为氯吡格雷600mg组和氯吡格雷300mg组。两组年龄、性别、体重指数、病变支数、冠心病家族史等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 药物治疗方法

两组患者均确定择期PCI，住院期间均给予阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物、硝酸酯类药物等进行常规治疗。术前均静注肝素100IU/kg，氯吡格雷600mg组患者术前6-12h一次性给予氯吡格雷片[波立维，赛诺菲安万特(杭州)制药有限公司生产，国药准字J20080090]600mg嚼服；氯吡格雷300mg组按同样方法给予氯吡格雷300mg。术后两组均常规口服阿司匹林肠溶片(100mg/日)和氯吡格雷(75mg/日)，连续治疗18个月。

1.3 随访方法

常规随诊ACS患者PCI术后18个月内发生心绞痛、心梗、心源性猝死等心血管事件和支架内血栓形成的人次数(如果一人18个月内发生2次心血管事件即算为2人次)。各心血管事件均经心电图、心肌酶、冠脉造影等检查结果综合临床症状确诊，均符合美国心脏病学会/美国心脏病协会有关ACS的诊断标准[2]。统计出现牙龈、皮肤、消化道和颅内出血等出血事件的人次数(如果一人18个月发生2次出血即算为2人次)。各出血事件均经临床症状及体征结合相关实验室检查(如粪便潜血等)及影像学检查(如头部CT等)确诊。计算两组患者心血管事件和支架内血栓形成总发生率以及出血事件总发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件，计数资料以百分数(%)表示，组间率的比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者心血管事件和支架内血栓形成发生率比较

术后18个月内，氯吡格雷600mg组心绞痛、心梗、心源性猝死及支架内血栓形成的总发生率为18.18%(6人次)，明显低于氯吡格雷300mg组(39.39%，13人次)(χ2=5.024，P<0．05)。见表2。

2.2 两组患者出血事件发生率比较

氯吡格雷600mg组患者术后18个月内出血事件总发生率为33.33%(11人次)，与300mg组(24.24%，8人次)差异无统计学意义(χ2=2.706，P>0．05)。见表3。

表2 两组心血管事件、支架内血栓形成发生率

注：与氯吡格雷300mg组比较，1)P<0．05

表3 两组出血事件发生率

3 讨 论

氯吡格雷是一种新型的抑制血小板聚集的噻吩吡啶类衍生物，经生物转化后，可选择性、且不可逆地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)结合而有效抑制花生四烯酸、胶原和凝血酶诱导的血小板聚集[3]，还可阻断ADP释放后所继发的血小板活化扩增，抑制其它激动剂诱导的血小板聚集，但对血栓素A2和前列环素的合成以及磷脂酶活性没有影响[4]。氯吡格雷对血小板的抑制作用呈现明显剂量依赖性，口服吸收迅速，血药浓度在0.7-1h内达到峰值，生物利用度达50%以上[5]。由于临床上药物洗脱支架(DES) 的广泛应用，支架内血栓形成逐渐增多，氯吡格雷抵抗成为可能原因之一。目前应对氯吡格雷抵抗的临床方法为增加其负荷剂量和维持剂量。

ACS多支病变患者PCI前6-12h给予300mg氯吡格雷负荷剂量已被国内外介入治疗广泛采用[6]，600mg氯吡格雷超负荷剂量的使用也有报道[7]。本文通过PCI前分别给予ACS多支病变患者口服氯吡格雷300mg及600mg，观察其术后心血管事件和支架内血栓形成的发生率及出血事件发生率，比较验证术前超负荷量氯吡格雷对ACS多支病变患者的疗效及安全性。结果表明，与氯吡格雷300mg组患者比较，氯吡格雷600mg组患者心血管事件和支架内血栓形成总发生率明显降低，且两组间出血事件发生率的差异无统计学意义，表明PCI前超负荷量氯吡格雷可降低ACS多支病变患者心血管事件的发生率，且不会增加出血的几率。

ACS患者PCI后急性血管闭塞的主要原因之一是内源性血小板活性增加[8]。PCI时球囊扩张会损伤血管内膜，同时由于金属支架的刺激，早期即会出现血小板活化、炎性递质激活、血栓形成等一系列反应，促使发生再狭窄[9]。尤其是冠脉多支病变时支架植入数量较单支病变多，上述反应会更加明显。围手术期内早期足量使用氯吡格雷可以保证PCI在血小板集聚活化程度较低的情况下进行，利于有效预防支架内血栓形成，术后维持治疗可明显降低心血管事件的发生率[10]。虽然美国心脏协会的指南推荐在行PCI前应给予患者口服氯吡格雷的负荷量为300mg，但是也有研究显示，300mg氯吡格雷常规负荷量并不能充分抑制血小板活化[7]，而术前服用氯吡格雷600mg可更有效地抑制血小板活化，能使PCI术后不良心血管事件、支架内血栓形成发生率进一步降低。而且服用氯吡格雷600mg后2h即可抑制80%血小板聚集，等效于服用氯吡格雷300mg后5h的作用，这一起效时间上的优势可能就是600mg优于300mg的原因[11，12]。但PCI前应用多大剂量氯吡格雷能使患者最大获益尚无定论。本研究提示术前给予600mg氯吡格雷比300mg使患者获益较大，但观察样本较小，尚需大样本、多中心进一步论证，为临床用药提供可靠依据。

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本文第一作者简介：

张亚平(1979-)，女，汉族，主治医师，从事心血管内科疾病的诊治工作

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河北省平顶山市第二人民医院慢性病科，平顶山 467000

本文2014-12-16收到，2015-02-25修回

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1005-1740(2015)02-0058-03