曲安奈德注射液痛点注射对秋水仙碱初始治疗无效急性痛风发作的疗效分析

朱科达 刘风云

曲安奈德注射液痛点注射对秋水仙碱初始治疗无效急性痛风发作的疗效分析

朱科达 刘风云

目的分析曲安奈德注射液痛点注射对秋水仙碱初始治疗无效急性痛风发作的疗效。方法选取60例经口服秋水仙碱初始治疗无效的急性痛风患者，随机分为治疗组和对照组，每组各30例，两组均继续口服秋水仙碱0．5 mg/次，每日2次，治疗组予曲安奈德注射液5 mg痛点皮下注射，对照组加用依托考昔治疗，60 mg/次，每日1次，比较两组治疗后第1天、第3天、第7天的临床疗效及不良反应。结果（1）与治疗前比较，治疗后第1天和第3天，治疗组镇痛疗效评分均高于对照组（P＜0．01）。治疗第7天，镇痛疗效评分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0．05）；治疗后第1天、第3天关节红肿评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0．05），治疗后第7天，关节红肿评分低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0．05）；（2）治疗期间，两组患者均无恶心，呕吐，腹痛，腹泻，黑便出现；（3）治疗前后，两组患者谷丙转氨酶，血尿酸，血肌酐，空腹血糖对比，差异无统计学意义（P＞0．05）。结论治疗组对单药初始治疗无效急性痛风发作抗炎起效快，镇痛作用强，使用安全，廉价，依托考昔对痛风急性发作有效。

曲安奈德注射液；痛点注射；秋水仙碱；初始治疗；急性痛风发作

痛风是嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少后单钠尿酸盐沉积引起的一组代谢性风湿病，目前美国成人发病率为3.9%，我国上海地区痛风发病率高达1.35%。关节红、肿、热、痛是痛风最常见的首发症状，秋水仙碱、非甾体类抗炎药（NSAIDS）、糖皮质激素均是痛风急性发作美国风湿病学会（ACR）推荐的一线治疗药物[1]。如果急性发作24小时内疼痛改善＜20%或超过24小时后疼痛改善＜50%则认为初始治疗无效[2]。对初始单药治疗无效的患者可加用适宜的药物联合治疗。本文观察了曲安奈德注射液痛点注射对秋水仙碱初始治疗无效急性痛风发作的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按1977年ACR急性痛风性关节炎分类标准选取2014年1月～2016年6月张家港市中医医院风湿科住院痛风急性发作，经秋水仙碱初始治疗失败的患者60例，均为男性，年龄35～85岁，平均年龄（65.23±8.46）岁，所有患者一个以上关节红、肿、热、痛表现，受累关节为第一跖趾关节、踝关节、掌指关节、腕关节、指间关节，无膝关节受累，且均非首次发作。随机分为治疗组30例和对照组30例，两组均继续口服秋水仙碱0.5 mg/次，每日2次，两组患者年龄、发病时间，受累关节数等参数方面对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

1.2.1 1977年ACR有关痛风的诊断标准[3]关节液中有特异性尿酸盐结晶；用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶；具备以下12条（临床、实验室、X线表现）中6条，（1）急性关节炎发作＞1次，（2）炎症反应在1天内达高峰，（3）单关节炎发作，（4）可见关节发红，（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀，（6）单侧第一跖趾关节受累，（7）单侧跗骨关节受累，（8）可疑痛风石，（9）高尿酸血症，（10）不对称关节内肿胀（X线证实），（11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实），（12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性。

1.2.2 初始治疗无效 如果24 h 内疼痛改善＜20%或超过24 h后疼痛改善＜50%，认为初始治疗无效。

1.3 排除标准

（1）继发性痛风，包括慢性肾脏疾病，血液病，肿瘤化疗及药物导致的继发性痛风患者；（2）肝功能不全者；（3）糖尿病患者；（4）精神病患者；（5）慢性胃肠道疾病患者；（6）痛风性关节炎有破溃的患者；（7）伴有心血管和（或）脑血管疾病患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 治疗组 予以曲安奈德注射液行关节处皮下注射1次，每个关节处5 mg，并继续口服秋水仙碱0.5 mg/次，每日2次，连续7天。

1.4.2 对照组 予依托考昔60 mg/次，每日1次，并继续口服秋水仙碱0.5 mg/次，每日2次，连续7天。

1.5 观察指标

1.5.1 治疗后第1、第3、第7天镇痛疗效评分标准 0分：很差，疼痛改善＜20%；1分：一般，疼痛改善20%～40%；2分：尚可，疼痛改善40%～60%；3分：好，疼痛改善60%～80%；4分：很好，疼痛改善＞80%。

1.5.2 治疗后第1、第3、第7天关节红肿评分标准[4]0分（正常），皮肤无红肿；1分（轻度），局部皮肤略红；2分（中度），局部皮肤红热，关节较发病前稍肿；3分（重度）：局部皮肤明显发红发烫，关节伴有明显的急性肿胀。

1.5.3 两组患者治疗中的不良反应 恶心，呕吐，腹痛，腹泻，黑便，大便隐血阳性，蛋白尿。

1.5.4 各项指标 两组患者治疗前后血沉、CRP、血WBC、血清肌酐、尿酸、谷丙转氨酶水平。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19．0软件进行统计分析。计量资料以采用（均数±标准差）表示，组间比较，正态分布数据采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前实验室检查结果比较

治疗前，两组患者血WBC、CRP、血沉、谷丙转氨酶、血肌酐、血尿酸比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前实验室检查结果比较（±s）

表1 两组患者治疗前实验室检查结果比较（±s）

组别 n 时间 WBC（×109/L） CRP（mg/L） ESR（mm/H） GPT（U/L） CR（μmol/L） UA（μmol/L）治疗组 30 治疗前 9.30±2.24 54.45±18.28 57.60±15.86 30.03±9.55 78.37±16.21 526.33±59.93对照组 30 治疗前 9.10±1.88 60.26±18.74 62.07±12.94 29.77±8.55 79.33±16.27 500.67±67.01

2.2 两组患者治疗后实验室检查结果比较

治疗后，两组患者血WBC、CRP、血沉、谷丙转氨酶、血肌酐、血尿酸比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者治疗后实验室检查结果比较（±s）

表2 两组患者治疗后实验室检查结果比较（±s）

组别 n 时间 WBC（×109/L） CRP（mg/L） ESR（mm/H） GPT（U/L） CR（μmol/L） UA（μmol/L）治疗组 30 治疗后 6.23±1.51 7.83±3.21 16.63±6.07 29.23±9.32 72.60±19.05 503.30±60.78对照组 30 治疗后 7.11±1.34 8.24±2.17 19.27±6.96 28.77±8.29 78.57±26.17 476.90±62.14

2.3 两组治疗前后比较

治疗后,两组患者WBC、CRP、血沉、谷丙转氨酶、血肌酐、血尿酸与治疗前比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组患者治疗前后镇痛疗效评分和红肿评分比较

两组间比较，治疗后第1天、第3天、第7天，治疗组镇痛疗效评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后第1天和第3天，治疗组红肿评分低于对照组（P ＜0.01）；治疗后第7天，两组间红肿评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，治疗后第1、3、7天两组镇痛疗效评分均高于治疗前，红肿评分均低于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.01）。与治疗后第1天比较，治疗组第3、7天镇痛评分均升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），对照组第3天、第7天镇痛评分升高，差异具有统计学意义（P ＜0.05）；第7天，治疗组红肿评分低于第1天（P＜0.01），对照组红肿评分均低于第1天（P＜0.01），差异具有统计学意义，见表3。

2.5 不良反应的观察

两组患者治疗期间均无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大便隐血情况出现。

3 讨论

痛风是尿酸钠沉积于关节、滑膜、组织间隙和器官引起的临床综合征，尿酸钠能够活化半胱氨酸蛋白酶-1，促进IL-1β、IL-18、TNF-α等促炎细胞因子的成熟和分泌[5]，导致中性粒细胞募集，诱发炎症反应，从而出现关节红、肿、热、痛等症状。发作时关节疼痛剧烈，同时伴有关节周围红、肿、热等症状。急性痛风的治疗目的是迅速控制急性炎症。我国指南推荐秋水仙碱、非甾体类抗炎药为一线治疗药物，如前两者有禁忌时选用糖皮质激素[6]。而在ACR指南中，秋水仙碱、非甾体类抗炎药、糖皮质激素均是急性痛风传统一线治疗药物。如膝关节等大关节受累可予长效糖皮质激素关节腔注射治疗，疗效安全可靠。但在程留慧[7]等对高尿酸血症及痛风患者四肢尿酸盐结晶的双源CT分析中，48例患者中膝关节受累仅15例，由此分析，大部分痛风患者发作为小关节或为关节周围发作，此类患者关节腔注射激素治疗不适用，故本研究使用曲安奈德注射液痛点注射治疗。

表3 两组患者治疗前后镇痛疗效评分和红肿评分比较（±s）

表3 两组患者治疗前后镇痛疗效评分和红肿评分比较（±s）

注：两组间比较，△P＜0.05，▲P＜0.01；两组治疗前后比较，☆P＜0.05，★P＜0.01；与治疗后第1天比较，◇P＜0.05，◆P＜0.01

组别 n 治疗后镇痛疗效评分 治疗后红肿评分第1 天 第3 天 第7 天 第1 天 第3 天 第7天治疗组 3 0 3 . 5 7 ± 0 . 5▲★ 3 . 8 3 ± 0 . 3 8▲★◇ 3 . 9 3 ± 0 . 2 5△★◇ 1 . 3 3 ± 0 . 4 8▲★ 1 . 1 3 ± 0 . 3 5▲★ 0 . 1 3 ± 0 . 3 5★◆对照组 3 0 2 . 3 3 ± 0 . 8 8★ 3 . 0 0 ± 0 . 6 9★◇ 3 . 7 0 ± 0 . 4 7★◆ 2 . 7 3 ± 0 . 4 5★ 1 . 5 7 ± 0 . 5 0★◆ 0 . 2 3 ± 0 . 4 3★◆

秋水仙碱是治疗痛风急性发作的首选药物，其可抑制白细胞的趋化、吞噬作用，由此减轻炎症反应而控制痛风发作，24小时内使用有效率为75%，1963年公布的痛风罗马诊断标准中增加疼痛部位对秋水仙碱的反应[8]。根据2010年发表的AGREE研究，发现传统大剂量组和小剂量组秋水仙碱的药物峰浓度相似，进而又进行了随机对照双盲研究，结果显示大剂量组和小剂量组疗效相当，而小剂量组的腹泻等副作用显著减少，且小剂量秋水仙碱的耐受性与安慰剂相当[9]，故建议淘汰传统的大剂量秋水仙碱用法。ACR指南进一步明确了秋水仙碱的使用方法，即要求在痛风急性发作36小时内使用，如使用1 mg/片剂型，初始负荷剂量为1 mg，1小时后再服用0.5 mg，12小时后按照1～2次/天，0.5 mg/次使用。但是秋水仙碱并不能完全阻断所有痛风患者的急性发作，如使用秋水仙碱后急性发作24小时内疼痛改善＜20%或超过24 小时后疼痛改善＜50%则认为秋水仙碱初始治疗无效。则应及时联合另一种抗炎药物，NSAIDS类药物和糖皮质激素均可选用。联合用药的原则，一种药物足量，另一种药物预防量[2]。

NSAIDS药物通过抑制前列腺素合成达到抗炎，抑制疼痛的作用。其特点为起效快，疗效确切，临床上得到广泛使用[10]。传统NSAIDS药物胃肠道不良反应较多，降低了患者的耐受性。新型的高选择性COX-2抑制剂在胃肠道副反应方面明显减少，而临床疗效与非选择性COX抑制剂相似[11]。依托考昔是COX-2抑制剂中的代表产品，具有抗炎作用强，起效快，胃肠道副反应轻的优点，半衰期达22小时，能满足24小时内的强效阵痛作用，2012年ACR指南中，推荐选用COX-2 抑制剂，首选依托考昔[1]。部分研究显示，每日1次依托考昔，可显著缓解急性痛风患者关节疼痛，肿胀[12-13]。本研究中，采用维持低剂量秋水仙碱，联合依托考昔，在用药后第1，3，7天的临床观察，患者关节疼痛，肿胀情况逐渐好转。显示此方案疗效确切。

糖皮质激素也是急性痛风的一线用药，具有强大而快速的抗炎作用，在痛风患者中，能抑制白细胞的浸润和吞噬以减轻炎症，通过抑制毛细血管扩张而减轻渗出和水肿，通过抑制前列腺素合成缓解疼痛，但因可导致骨质疏松，消化道溃疡，高血压，糖尿病，脂代谢紊乱等不良反应，而受到众多患者的抵触。但这些副作用在全身使用糖皮质激素情况下比较明显，局部给药具有累积剂量低，无明显常见糖皮质激素副反应，局部药物浓度高，抗炎作用强，能快速缓解急性炎症。曲安奈德为人工合成长效糖皮质激素激素，其血浆半衰期5小时，组织半衰期18～36小时，局部注射后效应作用可维持2～3周，抗炎作用强而持久[14]，本研究中，曲安奈德注射液治疗组治疗后第1天，第3天，第7天镇痛疗效评分显著高于对照组，第1天，第3天关节红肿评分显著低于对照组；提示治疗组在降低痛风急性炎症方面优于对照组，但至第7天，两组患者总体治疗相当，显示两者均对控制痛风急性发作有很好的疗效。

综上所述，曲安奈德注射液局部注射治疗费用低，无肝肾损害、胃肠道副反应，患者有很好的耐受性。但患者痛风发作处存在尿酸盐结晶，可能出现发作，再次发作是否可以反复注射曲安奈德仍需进一步研究。

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Analysis of Clinical Effect of Triamcinolone Acetonide Injection Injecting Pain Spot in Patient With Acute Gout Arthritis With Ineffective Treatment With Colchicina

ZHU Keda LIU Fengyun Rheumatology Department, Zhangjiagang TCM Hospital, Zhangjiagang Jiangsu 215600, China

ObjectiveTo analyze the clinical effect of Triamcinolone acetonide injection injecting pain spot in the patient with acute gout arthritis with ineffective treatment with colchicina.Methods60 cases of patients with acute gout arthritis with ineffective treatment with colchicina into treatment group and control group, 30 cases in each group. The two groups were given colchicina with 0.5 mg/times, twice a day, the treatment group was added to Triamcinolone Acetonide Injection 5 mg in the pain spot with hypodermic injection, the control group was added to etoricoxib 60 mg/times, once a day. Thrapeutic efect and side efect were observed after treating in the frst day, the third day, the seventh day.Results(1) Compare with before the treatment, in the first day and in the third day, analgesic effect score in the treatment group were obviously higther than that of control group (P＜0.01), in the seventh day, analgesic effect score in the treatment group were higher than that of control group (P＜0.05). Swollen score in the treatment group lower than the control group in the frst day an in the third day after treating, the diference was statistically signifcant (P＜0.05), in the seventh day, swollen score lower than the control group, but the diference was no statistically signifcant (P＞0.05). (2) during the treatment, both the two groups were no nausea, vomiting, abdominal pain, diarrhea and melena. (3) compared with the control group, the treatment group was no statistically signifcant in the laboratory examinations, such as glutamic-pyruvic transaminase, blood uric acid, serum creatinine, blood glucose (P＞0.05).ConclusionThe treatment group takes faster in the antiinfammation, stronger analgesic efect, lower price and higher safty than the control group in the patient with acute gout arthritis with ineffective treatment with single drug. The therapy of Etoricoxib is effective in the patient with acute gouty arthritis.

Triamcinolone acetonide injection, Point injection, Colchicines, Initial therapy, Acute gout

R642

A

1674-9308（2016）35-0141-04

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．35．079

江苏省张家港市中医医院风湿科，江苏 张家港 215600

刘风云，E-mail：liufengyun2006@163．com