SAPHO 综合征5 例临床分析

王 萍，孙玉兰，徐 洋

(大连市友谊医院 风湿免疫科，辽宁 大连116001)

SAPHO 综合征(the syndrom of synovitis，acne，pustulosis，hyperostosis，osteomyelitis)即滑膜炎、痤疮、脓疱疮、骨肥厚和骨炎综合征，是一种少见的累及骨、关节和皮肤的慢性无菌性炎症性疾病，其骨关节病变易误诊为骨髓炎、结核，强直性脊柱炎，肥厚性骨病等疾病，合并皮肤病变时易误诊为银屑病关节炎等。本文总结大连市友谊医院5 例SAPHO 综合征的临床表现及治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文5 例患者均为2010—2014年大连市友谊医院住院患者，其中1 例于中医科住院，余4 例于风湿免疫科住院。男1 例，女4 例，年龄28 ～63 岁，家族中无类似疾病史。符合Govoni 等提出SAPHO 综合征诊断标准:(1)骨关节病变伴有掌跖脓疱病;(2)骨关节病变伴有重症痤疮;(3)伴或不伴有皮肤病变的骨肥厚;(4)慢性复发性多灶性骨髓炎。排除标准:化脓性病原菌感染、弥漫性特发性骨肥厚，明显升高的CRP、侵蚀性关节炎。符合其中1 条，除外排除标准。

1.2 临床表现

5 例患者均有不同程度的皮肤改变及胸锁关节疼痛，其中4 例有掌跖脓疱疹(图1)，1 例有手掌部红斑伴脱屑;5 例均有胸锁关节，上胸壁受累，其中3例有外周关节受累(肩、踝、腕及髋关节)，2 例有骶髂关节受累，1 例耻骨联合受累，1 例脊柱受累。

图1 右手脓疱疹Fig 1 Pustulosis of right hand

1.3 实验室检查

血常规及肝肾功5 例均正常，其中3 例血沉升高，2 例CRP 升高，5 例RF 均阴性，其中1 例HLAB27 阳性，4 例HLA-B27 阴性。5 例均肝炎病毒学及梅毒学，结核筛查提示阴性，4 例行肿瘤标志物检查，其中1 例肿瘤标志物CA125轻度升高，但完善肿瘤筛查，除外肿瘤。

1.4 影像学

5 例患者均行全身骨扫描检查，均有胸锁关节及上胸壁关节异常放射性核增高区，呈现“羊角征”(图2)。其中1 例累及脊柱曾被误诊为结核，行抗结核治疗，效果不佳。3 例患者行骶髂关节CT，其中2 例提示关节间隙变窄，关节面粗糙，硬化。2 例行腰椎CT，1 例提示腰椎下缘骨破坏、1 例提示耻骨联合骨性融合。1 例行脊柱正侧位提示，L1椎体下缘骨破坏。

图2 胸锁关节呈“羊角征”Fig 2 Croissant-like appearance of sternoclavicular joint

2 结 果

本组5 例中1 例患者应用肿瘤坏死因子拮抗剂类克治疗，2 例患者分别应用非甾体抗炎药物基础上联合免疫抑制剂甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治疗，1 例患者应用糖皮质激素联合雷公藤治疗，1 例患者采用中药治疗，关节肿痛好转。

3 讨 论

1987年Chamot 等［1］首次提出了SAPHO 综合征这一名词，选取各疾病英文首写字母命名。SAPHO 综合征发病率为1/10000［2］，国内报道少见。SAPHO 综合征发病原因及发病机制尚不清楚，一种观点认为可能与某些低毒性微生物感染有关:如痤疮丙酸杆菌、苍白螺旋体［3］;另一种观点认为与免疫介导有关［4］，炎性细胞因子如TNF -α 可能与本病的发生及症状持续有关;还有研究认为SAPHO 综合征可能具有遗传易感性，SAPHO 综合征高频率出现B35 -Cw4 单倍体是本病的一个遗传标志物，并有研究者认为SAPHO 综合征的发生与第13 号染色体短臂上pstpip2 易感基因突变有关［5］。

当典型的骨病变位于特征性的部位(成人的前胸壁、脊柱和骶髂关节或儿童的长骨干骺端)，尤其伴有特征性的皮肤病变(掌跖痤疮和脓疱病)时SAPHO 的诊断并不困难，但皮肤病变并非为诊断所必需［6］。国外报道上胸壁骨肥厚发生率70% ～90%，33%有脊柱受累，40%骶髂关节受累，10%下颌骨受累，7%趾骨受累。本文5 例100%有胸锁关节及上胸壁关节受累，20%脊柱受累，40%骶髂关节受累，无下颌及趾骨受累。本文发现骨的破坏主要是依靠骨显像及CT。如累及胸锁、胸肋关节，常伴锁骨骨炎，在骨显像上呈“羊角征”。CT 可以明确骨显像部位的病变性质。本文患者均针对胸锁关节行CT检查，100%有受累。

典型的皮肤改变主要是掌趾脓疱疹和痤疮，还可以出现汗腺炎，银屑病样皮疹。掌趾脓疱病合并骨关节病变的发生率10%～33%，皮损和骨损可同时或先后，甚至有些患者始终无皮肤改变［7］，所以为诊断该病提供很多难度。本组中5 例患者均有不同程度脓疱疹表现，1 例皮肤病变在骨损发病前，余4 例皮肤病变与骨损同时出现。实验室检查无特殊，白细胞，ESR，CRP 正常或轻度升高。RF、ANA大多阴性，1/3 的患者HLA -B27 阳性。本组患者中，3 例ESR 升高，2 例ESR 正常，2 例CRP 升高，3例CRP 正常。1 例HLA-B27 阳性同时伴有骶髂关节受累，容易误诊为强直性脊柱炎，但该患者有典型掌指关节脓疱疹，故考虑SAPHO。

SAPHO 综合征治疗并无特效药物，其属于慢性炎症性疾病。有人认为本病属于血清阴性脊柱关节病，一线药物为非甾体类抗炎药;糖皮质激素、柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤作为二线用药［8］，由于二磷酸盐类钙代谢调节剂的抗破骨作用，它可能抑制TNF-α 引起的炎症反应，故对骨关节损害及皮肤的非感染性炎症有效。本组5 例患者中，1 例入住中医科采用中药治疗，症状得到改善。说明中药对本病有一定疗效。其中1 例应用类克治疗，症状很快得到改善。3 例分别在激素，NSAIDS 基础上联合雷公藤，甲氨蝶呤，柳氮磺吡啶治疗，均取得临床改善。对于本病的预后，目前认为多预后良好，但还缺乏大样本长期的临床观察。

［1］ Chamot AM，Benhamou CL，Kahn MF，et al.Acne pustulosis- hypemstosis- osteitis syndrome.Results of a national survey.85 cases［J］.Rev Rheum，1987，54(3):187 -196.

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［8］ 何芳，范洪涛，张虹，等. SAPHO 综合征二例文献学习［J］.中华内科杂志，2011，50(9):788 -790.