284 例溃疡性结肠炎患者临床疗效分析

田玲玲，刘丽娜

(大连医科大学附属第一医院 消化内科，辽宁 大连116011)

UC 是一种病因及发病机制不明的慢性炎症性疾病，以往在北美和欧洲较为常见，近10年来，亚洲地区UC 发病率有逐年增加的趋势。大多数UC 患者通过药物治疗病情可得到有效控制。本文通过对2010年1月1日至2015年1月1日于大连医科大学附属第一医院消化科住院的UC 患者的资料进行回顾性分析，旨在比较不同药物及不同给药途径治疗UC 的临床疗效，以期对临床治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2010年1月1日至2015年1月1日在大连医科大学附属第一医院消化科住院的确诊为UC的患者，总计284 例，其中难治性溃疡性结肠炎(RUC)患者24 例。所有患者的诊断均符合《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012. 广州)》［1］。将患者按用药方案不同划分为6 个治疗组:SASP 口服治疗组、美沙拉嗪口服治疗组、美沙拉嗪口服+美沙拉嗪灌肠液/栓剂治疗组、美沙拉嗪口服+GCS 灌肠治疗组、静脉应用GCS 治疗组及IFX 治疗组，主要给药方式包括口服、静脉用药及局部用药(灌肠液、栓剂)。

284 例UC 患者中，男性129 例，女性155 例，男∶女为1 ∶1. 2。发病年龄16 ～89 岁，平均年龄(48.34 ±15.22)岁，发病高峰年龄50 ～59 岁。其中初发型121 例(42. 61%);慢性持续型14 例(4.93%);慢性复发型149 例(52.46%)。278 例患者处于活动期(97. 89%)，其中包括轻度161 例(57. 91%)，中 度78 例(28. 06%)，重度39 例(14.03%)，另有6 例患者处于缓解期(2. 11%)。从病变范围(以确诊时第1 次结肠镜所见为准)分型:E1 型73 例(25.70%);E2 型88 例(30.99%);E3 型123 例(43.31%)。

1.2 收治病例绝对数的计算方法

多次入院者计算总例数时仍计1 例;对于多次住院的患者以第1 次入院时的资料为主，以后的资料作为随访资料。

1.3 治疗方案

一般治疗:急性发作期患者入院后常规给予少渣、易消化、富营养的食物及微生态制剂，同时嘱患者尽量放松心情，并保证充足的休息。

SASP 用法:44 名轻、中度病变患者应用柳氮磺吡啶肠溶片(国药准字:H31020840)口服治疗，每次1.0 g，4 次/d。

美沙拉嗪用法:美沙拉嗪口服制剂包括美沙拉嗪缓释颗粒(注册证号:H20100063)和美沙拉嗪肠溶片(注册证号:H20100110)，每次1.0 g，4 次/d。美沙拉嗪灌肠液(注册证号:H20100253)，每晚睡前予1 支行保留灌肠。常用栓剂包括:美沙拉嗪栓(注册证号:H20100126)及美沙拉嗪栓(国药准字:H20065650)，每晚睡前予1 粒肛塞。本次共有157例轻、中度病变患者应用美沙拉嗪治疗，其中63 例患者单独口服美沙拉嗪治疗，另外94 例加用局部治疗(美沙拉嗪灌肠液/栓剂62 例，GCS 灌肠32 例)。

GCS 用法:泼尼松0.75 ～1 mg/kg·d(其他类型激素剂量按相当于上述泼尼松剂量折算)［2］。本次128 名患者曾应用激素治疗，其中32 例表现为轻、中度病变，仅应用GCS 局部灌肠治疗，另外96名中、重度病变患者采用GCS 全身用药。

IFX 用法:本组中共18 例患者(中度2 例，重度16 例)静脉应用IFX，5 mg/kg，静脉滴注，第0、2、6周为诱导缓解阶段，随后每隔8 周予相同剂量维持治疗［1］。

1.4 疗效评价方法

参照2012年广州会议共识，对UC 患者治疗后临床疗效评价如下。缓解:临床症状消失，结肠镜复查见黏膜大致正常或无活动性炎性反应;有效:临床症状基本消失，结肠镜复查见黏膜轻度炎性反应;无效:临床症状、结肠镜复查均无改善［1］。总有效率=缓解率+有效率。同时记录治疗过程中有无消化道反应、肝肾功能损害等不良反应。

1.5 疗效观察终点

症状及相关实验室检查观察终点:口服及联合用药分别以8 周［2-3］、4 周［4-5］作为疗效观察终点;静脉应用GSC 及IFX 分别以1 周［1，6］、8 周［7-8］作为观察终点。

结肠镜检查观察终点:以患者出院后首次复查结肠镜作为观察终点，所有患者在1年内均获得满意反馈。(截至研究终点，部分患者资料不完整，后通过电话随访获得相关资料)。

1.6 统计学方法

所有数据采用统计软件SPSS 22.0 进行分析。计量资料以均数±标准差表示;计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用秩和检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 轻、中度UC 患者药物治疗的疗效分析

8 周治疗后，SASP 口服治疗组与美沙拉嗪口服治疗组的总有效率分别为68.18%和92.06%，差异有显著性意义，P ＜0.05。见表1。

4 周联合治疗后，美沙拉嗪口服+美沙拉嗪灌肠液/栓剂治疗组与美沙拉嗪口服+GCS 灌肠治疗组的总有效率分别为95.16%、90.63%;8 周口服治疗后，美沙拉嗪治疗组的总有效率为92.06%。美沙拉嗪口服+美沙拉嗪灌肠液/栓剂治疗组总有效率最高，美沙拉嗪治疗组次之，美沙拉嗪口服+GCS灌肠治疗组总有效率最低，3 组间比较差异均有显著性意义(P ＜0.05)。见表2。

2.2 中、重度UC 患者药物治疗的疗效分析

GCS 与IFX 治疗的总有效率分别为90.63%和100%，差异有显著性意义，P ＜0.05。见表3。

表1 SASP 口服与美沙拉嗪口服疗效比较Tab 1 Comparison between oral SASP and oral Mesalazine n(%)

表2 美沙拉嗪口服与美沙拉嗪口服联合局部用药的疗效比较Tab 2 Comparison between oral Mesalazine and combination therapy n(%)

表3 GSC 与IFX 的疗效比较Tab 3 Comparison between intravenous GCS and IFX n(%)

2.3 RUC 的补救治疗

24 例RUC 患者中，15 例表现为GCS 依赖，9 例表现为GCS 抵抗。其中，1 例手术，6 例加用硫唑嘌呤(AZA)，8 例重新规范应用GCS，9 例改用IFX。所有患者均已过渡至维持治疗阶段。

2.4 安全性分析

本组资料中，SASP 不良反应发生率为27.27%(12/44)，主要包括恶心、腹痛、腹泻、皮疹及白细胞减少。美沙拉嗪的副反应发生率为2.13%(6/282)，主要表现为消化道症状，继续用药症状可自行缓解。IFX 的副反应发生率为6. 67% (2/30)，表现为发热、皮疹，经减慢输液速度后症状可缓解。

3 讨 论

氨基水杨酸类制剂(aminosalicylates，ASA)目前仍是治疗轻、中度UC 的主要药物，能使30%以上的轻、中度UC 患者达到黏膜愈合。本次研究显示，对轻、中度UC 患者，口服美沙拉嗪疗效优于口服SASP(92.06% vs.68.18%，P ＜0.05)，美沙拉嗪的副反应发生率低于SASP(2.13% vs.27.27%)，以上数据与既往报道基本一致［9-10］。美沙拉嗪由2分子5 -氨基水杨酸组成，取代了SASP 中作为载体的磺胺吡啶(sulfapyridine，SP)，不但有助于提高疗效，更减少了由SP 引发的毒副反应(骨髓抑制、药物性肝炎及可逆性精子异常等)［11］。

UC 最常累及直肠及乙状结肠，局部用药可使药物直接作用于病变部位，同时可减少全身不良反应的发生。中国炎症性肠病诊疗共识指出，口服与局部用药联合应用疗效最佳［1］。本研究中，美沙拉嗪口服+美沙拉嗪灌肠液/栓剂疗效优于单独口服美沙拉嗪，与以往多项研究结果一致［12-13］;但是，单独口服美沙拉嗪疗效优于美沙拉嗪口服+GCS 灌肠治疗，这有悖于以往的研究结果，对此原因分析如下:(1)部分患者对GCS 治疗存在顾虑，未遵从医嘱逐步缓慢减量，从而导致症状早期复发;(2)用药种类增加可使患者依从性降低，从而导致治疗的有效率下降;(3)患者通常难以将灌肠液保持6 h;(4)疗效评估终点不同。

GCS 抗炎作用强，诱导缓解所需时间短，对中、重度UC 诱导缓解率可高达90%，是中、重度活动性UC 患者的首选药物［14］。本组资料中，中、重度UC患者应用GSC 治疗的总有效率达90.63%，与既往数据基本一致。但是，GCS 维持治疗效果差，亦可导致机会感染、糖耐量异常等不良反应。近年来，GCS新型制剂如布地奈德、巯氢可的松等逐渐面世，这类药物抗炎作用强而全身不良反应较少，值得临床推广。

此外，在本组治疗中，24 例患者表现为RUC。目前RUC 的补救治疗仍处于探索阶段，通常首选药物治疗，仍然无效则应手术治疗。本组资料中，RUC 患者的补救治疗方案提示通过延长GCS 使用时间、加用免疫抑制剂或生物制剂及手术可有效诱导缓解。

IFX 是临床上最早应用于UC 治疗的生物制剂。以往西方国家报道，IFX 治疗的有效率为63% ～70%，不良反应发生率为 18. 7% ～27%［15-17］，最常见的不良反应为感染。中国目前尚缺乏人群中大规模应用IFX 治疗UC 的疗效和安全性的相关报道。本组资料中，对中、重度UC 患者，IFX 疗效优于GCS 治疗(100% vs. 90. 63%，P ＜0.05)，副反应发生率为6.7%，经放慢输液速度后症状均可自行缓解。以上差异考虑与样本量较小及IFX 疗程尚短有关。

综上所述，UC 尚无有效的根治手段。在UC 治疗前，需对患者的病情进行详细评估，包括病变部位、严重程度及全身状况等，在考虑患者意愿的基础上，予以个体化治疗。目前，ASA 仍是UC 治疗的基石，GCS 的应用要严格掌握其适应证及使用方法，生物制剂对UC 患者的治疗显示出较大的潜力，但其远期安全性尚待确认。近年来逐渐提出与以往“升阶梯”治疗方案截然相反的“降阶梯”方案，为UC 治疗提供了新思路，但未来仍需大规模前瞻性研究对两种方案进行疗效评估。

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