改良后侧入路治疗胫骨平台后侧骨折疗效观察

王东昕，韩 鑫，李新海，李志德

(大连医科大学附属第二医院 创伤骨科，辽宁 大连116027)

胫骨平台骨折是临床中常见的关节内骨折，多由车祸伤、坠落伤等高能量损伤引起。胫骨平台后髁骨折是一种特殊类型的平台骨折，发生率较低，由于其解剖特点，治疗困难。常规前内、外侧手术入路对普通的平台骨折较为适用，但是对胫骨平台后髁骨折存在缺陷，近年来通过对腘窝解剖结构及平台后侧生物力学特点的研究，有效改良了膝关节腘窝区后侧手术路径，即膝关节后侧倒“L”型手术入路。2011年7月至2014年4月大连医科大学附属第二医院收治21 例后髁骨折患者，用改良的后侧人路手术治疗，术后临床效果良好，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

21 例胫骨平台后侧骨折患者中男13 例，女8例。其中车祸12 例，高处坠落8 例，砸伤1 例。根据Luo 等［1］提出的三柱分型理论，其中17 例为单纯后柱骨折，4 例合并内侧或外侧柱骨折，单纯后柱骨折中8 例患者为后内侧骨折，5 例患者为后外侧骨折，4 例患者同时累及后内和后外侧。所有患者中无开放性骨折，部分膝关节肿胀严重并伴有擦皮伤，无腘动静脉及神经等损伤;手术时间为伤后2 ～15 d，平均9.6 d。

1.2 手术方法

全麻生效后，取俯卧位，使膝关节轻度屈曲，在膝后内侧，用手术标记笔画一个倒“L”形的手术切口标记(图1)，分为近端横行和远端竖行两部分，沿横纹走向，由外向内做一切口，延伸至腓肠肌内侧头内侧，然后向远侧延长，总长约15 ～20 cm。逐层切开，仔细分离全厚的皮瓣，于腓肠肌近端中线小心分离并保护小隐静脉，尤其是保护腓肠内侧皮神经;由于大隐静脉沿小腿内侧上行，且隐神经与其伴行，手术远端切口尽量避免损伤隐神经及大隐静脉;将腓肠肌内侧头牵拉向外侧，即可充分暴露内侧关节囊，此时腘窝的神经血管束在不被暴露的情况下也被同时拉向外侧。合并胫骨平台后外侧髁骨折，钝性剥离腘肌及比目鱼肌并向外侧牵拉即可暴露;切断腓肠肌内侧头，可更好暴露后外侧髁;将比目鱼肌起点部分剥离，可暴露后髁及整个胫骨近端后侧面，为内固定钢板留有足够操作空间。切开关节囊，牵开半月板后脚，对塌陷的骨折撬拨复位，如有骨质缺损，充分植骨(多用同种异体骨，减少损伤)。合并后交叉韧带止点撕脱骨折的用空心钉或缝线固定于钢板。本组患者中有4 例合并内侧柱或者外侧柱骨折，采用前内或者前外侧联合入路。前外侧柱骨折患者取“漂浮”体位。

图1 改良后侧入路Fig 1 Modified posterior approach

1.3 术后处理及康复锻炼

术后予镇痛、抗生素预防感染等治疗。术后第2 天主动收缩股四头肌，足趾、踝关节屈伸活动锻炼，并结合药物预防患肢深静脉血栓形成。抬高患肢减轻肿胀，预防骨筋膜室综合征的出现。患肢用长腿支具固定制动3 ～4 d，如果合并韧带损伤者，固定4 ～6 周。对于骨折固定稳定及无韧带损伤患者，术后第2 天，可耐受疼痛情况下行直腿抬高锻炼，骨折固定不稳定者早期活动可引起关节面高度丢失。遵循早锻炼、晚负重原则，术后第4 天开始，患肢疼痛明显减轻，在医师帮助下行膝关节屈伸功能锻炼。对于简单骨折、固定稳定牢靠且术后恢复顺利者，2 ～4周后患膝可正常屈伸活动，10 周内不负重功能锻炼。期间需要定期复查X 线，本组患者3 个月后均可以负重锻炼。

术后第1 天行膝关节正侧位X 线检查，采用DeCoster 提出的评价方法对术后即刻复位X 线情况进行评价。术后患者每月门诊复查1 次，行膝关节X 线检查至术后12 个月，详细记录每次复查骨折愈合情况、膝关节功能以及胫骨平台的后倾角(PSA)及内翻角(TPA)。采用美国特种医院(the hospital for special surgery，HSS)膝关节评分标准(优:≥80分;良:70 ～80 分;可:60 ～69 分)对术后12 个月患膝功能进行分析。

1.4 统计学方法

测量的PSA、TPA 以及其他相关数据值用均数±标准差表示，用SPSS 16.0 软件进行统计学分析及处理，采用方差分析检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

本组患者术后恢复满意，术前及术后对比，骨折复位良好，内固定位置佳(图2、3)。术后即刻复位情况X 线分析显示:优17 例，良4 例。本组患者均获得长时间随访，随访时间12 ～22(平均16.2)个月。根据门诊记录，简单骨折负重时间较早，在6 ～8 周避免屈膝的情况下开始部分负重，复杂骨折10 ～12 周左右开始部分负重锻炼，根据骨折愈合情况逐渐增加负重重量，愈合后可逐渐完全负重锻炼;骨折完全愈合时间12 ～15(平均13)周，且所有病例中无骨延迟愈合、不愈合、内固定失效、平台高度再丢失，无膝关节内、外翻畸形等并发症。术后12个月膝关节的屈伸度平均为5° ～130°。本组患者术后12 个月膝关节(HSS)评分为:65 ～94 分，平均87.2 分，优良率为90.5%。见表1。

第12 个月的胫骨平台的后倾角(PSA)及内翻角(TPA)与术后即刻测量的PSA 及TPA 进行比较，差异无显著性意义(P ＞0.05)。见表2，图4。

图2 术前胫骨平台的三维重建图像Fig 2 3D reconstructed CT images of tibial plateau pre-operation

图3 术后膝关节正侧位Fig 3 The X-ray film of knee in AP and lateral view post-operation

3 讨 论

3.1 受伤机制及特点

胫骨平台后髁骨折，临床上并不多见，Froseh等［3］报道后内、外侧髁骨折发生率约均占所有胫骨平台骨折的7%左右。通常是膝关节在半屈曲位时遭受垂直或内外翻应力，平台后方遭到股骨髁撞击所致，对后髁产生轴向向下的剪切力，引起后侧髁冠状位的劈裂或塌陷［4］。高处坠落伤的患者，落地时足先着地，沿胫骨向上的冲撞力以及重力的加速度向下的传导力在膝关节处汇合，膝关节屈膝缓冲作用力，在屈膝状态下平台后侧为主要的受力部位，与股骨髁发生剧烈的高能量碰撞，产生巨大剪切力，导致骨折。胫骨平台为松质骨，损伤一般比较严重，当垂直暴力较大时，股骨远端后下移行，导致膝关节后脱位，前交叉韧带损伤。各方面条件允许的情况下，对于胫骨平台骨折患者术前常规行磁共振检查，明确韧带、血管等软组织损伤情况。

表1 术后12 个月膝关节功能评分Tab 1 The functional scores of knees at 12 months post-operation

表2 术后即刻与术后12 个月的PSA 及TPA 比较Tab 2 Analysis of PSA and TPA immediately and 12 months after operation (°)

图4 术后12 个月膝关节正侧位Fig 4 The X-ray film of knee in AP and lateral view at 12 months post-operation

3.2 骨折分型

为了指导临床骨科医师对胫骨平台的治疗，专家学者提出了多种胫骨平台分型系统，如Schatzker分型、AO 分型以及较少用到的Moore 和Hohl 分型。Schatzker 分型及AO 分型系统应用最广泛，都是根据普通平片提出来的，但它们对胫骨平台后髁骨折没有具体描叙和分型。随着螺旋CT 技术的发展，罗从风教授提出了“三柱分型”理论，将胫骨平台分为内、外和后侧柱，而又将后侧柱细分为后内和后外侧柱［1］。笔者认为，三柱系统结合Schatzker 分型，可以有效指导临床骨科医师工作，制定详细的手术方案，提高手术效率及最终效果。

3.3 手术入路

胫骨平台后侧骨折手术要求较高，不仅要恢复关节面，还要行坚强内固定，使其足以承受足够大的剪切力，术后可以早期功能锻炼。前内侧和前外侧入路在治疗胫骨平台骨折中最为常用，尤其是在Schatzker Ⅰ～Ⅵ型骨折中最适合，但在后髁骨折治疗中并无优势。胫骨平台后髁骨折线靠后，常规的前侧入路也能显露后髁，但其在暴露同时可能引起较大的副损伤。经前内侧手术入路暴露后内侧骨块，需要较大范围的剥离，可能引起内侧副韧带的损伤，尤其是伴皮肤条件较差者，增加了皮瓣坏死概率;影响骨折块的血供，破坏了骨折周围的生物微环境，有可能导致骨折延迟愈合等并发症。经前外侧入路对后外髁暴露过程中，需要面对腓骨头的阻挡以及损伤腓总神经的可能，手术操作空间小，复位的困难大，增加损伤腓总神经的手术风险。因此笔者认为，除了简单的后侧劈裂骨折，前内侧、外侧入路在暴露过程中存在很多缺陷，并不适用于后髁骨折的治疗。

经膝关节后内、后外侧入路是由Carlson 等学者首创，其最大优点是可以直视骨折并复位，并在后侧直接固定。后内侧入路比较简单，于半腱肌与腓肠肌内侧头之间进入，暴露过程中不容易伤及腘窝处的神经、血管，但是否需要切断腓肠肌内侧头，专家仍存在不同的见解。后外侧入路相对复杂困难，需要熟悉的解剖知识。Chang 等［5］详细的报道了后外侧入路的关键解剖要点，即腘动脉分叉处，也是此入路的显露下限，显露过多可能损伤腘动脉胫前分支;故此手术入路需要暴露并保护腓总神经，腓骨头可能影响手术视野，阻挡内固定物的植入，必要时需要截腓骨头，但这样手术创伤增大。

本组患者均采用后侧倒“L”入路，如果无需腘窝神经、血管探查修复，暴露过程中可以不用暴露分离腘窝神经血管，可以直接将腓肠肌内侧头与神经血管束在软组织的保护下一起拉向外侧，降低了对神经、血管损伤的可能性;手术切口不用跨过腘窝横纹，避免了因手术切口瘢痕的挛缩导致的膝关节屈伸活动受限;根据需要可以向远端延长手术切口，软组织张力降低，可以充分暴露骨折端，便于对骨折复位及固定。笔者认为改良后侧入路优势显著:(1)手术入路中需要分离的解剖结构少，医源性神经、血管损伤可能性降低;(2)相比前内侧入路，避免了对内侧副韧带的损伤，减少了对骨折周围生物微环境的破坏;不用面对腓骨的阻挡及腓总神经损伤的可能;一个切口，即可同时使后内、外侧骨折暴露充分;(3)通过后侧入路植入锁定钢板，操作简单，符合胫骨平台后髁力学特点，稳定性好，提供充分的支撑;(4)改良后侧入路适合用于复合伤患者，复位骨折的同时还可以对后交叉韧带进行修复。

3.4 内固定选择

由于胫骨平台存在向后倾角的角度，且双膝在屈曲状态下后侧平台承受较大的剪切力，故后侧骨折的坚强固定要求较高。Zeng 等［6］对胫骨平台劈裂骨折的四种内固定方式进行了研究，他指出在平台后侧用支撑钢板提供的支撑力最大，完全可以抵抗平台后髁向后下滑行的趋势，复位后平台高度再丢失最小。后内侧钢板固定符合后侧平台的生物力学，与腓骨对外侧髁提供支撑的作用相似［7］。目前临床上尚无标准后侧内固定物，可以用“T”型、“L”型钢板及重塑钢板折弯矫形后固定胫骨平台后侧髁骨块，能提供足够的强度，临床上应用的桡骨远端“T”型锁定钢板比较薄，容易塑性，可较好的贴服［8］。随访至骨折愈合，PSA、TPA 与术后即刻相比，差异无统计学意义，本内固定方法可以满足此类骨折固定的生物力学要求。

综上所述，改良后侧入路治疗胫骨平台后髁骨折操作简单，骨折暴露充分，固定坚强可靠，手术时间短，并发症少，临床效果满意。

［1］ Luo CF，Sun H，Zhang B，et al. Three -columnfixa tionfor complex tibial plateau fractures［J］. J Orthop Trauma，2010，24(11):683 -692.

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［3］ Froseh KH，Baiearek P，Walde T，et al. A new posterolateral appreach without fibula mteotomy for the treatment of tihial plateau fractures［J］. J Orthop Trauma，2010，24(8):515 -520.

［4］ 仲飙，张弛，孙辉，等.后外侧联合后内侧入路治疗胫骨平台后柱骨折的临床研究［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27(10):899 -901.

［5］ Chang SM，Zheng HP，Li HF，et a1. Treatment of isolated posterior coronal fracture of the lateral tibial plateau through posterolateral approach for direct exposure and buttress plate fixation［J］. Arch Orthop Trauma Surg，2009，129(7):955 -962.

［6］ Zeng ZM，Luo CF，Putnis S，et al. Biomechanical analysis of posteromedial tibial plateau split fracture fixation［J］.Knee，2011，18(1):51 -54.

［7］ Browner B，Jupiter JB，Levine AM，et al. Skeletal Trauma［M］.3rd ed.Saunders，2003:133 -146.

［8］ Piątkowski K，Kwiatkowski K，Piekarczyk P，et al. Comparative Analysis of Clinical Outcomes of Tibial Plateau Fractures and Computed Tomography Examinations［J］.Ortop Traumatol Rehabil，2015，17(2):135 -145.