梦里寻他千百度—如何理解糖尿病饮食？

闫凤

第四军医大学西京医院临床营养科

梦里寻他千百度—如何理解糖尿病饮食？

闫凤

第四军医大学西京医院临床营养科

闫 凤 致力于将营养更好地与临床学科结合，现为中国临床营养青年群和专家群的志愿者小组成员，为《Hello Nutrition》版主（至2015年1月26日已连续发布371期），参译国外著名营养学教材《Krause's Food, Nutrition and Diet Therapy》，先后获得陕西省营养营养学会年会论文一等奖、第13届中国营养学会临床营养分会年会优秀论文一等奖、西京医院营养科青年教师教学基本技能对抗赛第一名、第一个挑战全英语教学的文职教员、第四届“力邦杯”临床营养技能竞赛一等奖、西京医院教学先进个人、优秀住院总等荣誉。

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。糖尿病不能根治，但能通过饮食、药物和运动等控制，多个大型随机对照研究证实饮食可以显著地减少2型糖尿病的发病率[1]。作为糖尿病综合治疗的基础，饮食治疗是最直接、最有效、最广泛、最丰富、最能个体化的治疗。很多患者把糖尿病饮食认为是一种特殊的饮食，有些人严格限制摄入，有些人严格计算三大营养素比例，这造成依从性很差。下面，我们就这些问题进行讨论。

回顾糖尿病饮食治疗历史

糖尿病的饮食治疗具有悠久的历史，最早可以追溯到17世纪，Thom as W illis当时用严格的饮食控制来治疗糖尿病，John Ro llo在1797年报告了低热量、低碳水化合物饮食治疗肥胖糖尿病患者的成功案例。Ro llo还会给糖尿病患者开具厌食药物使其“饥饿”。19世纪后期，Arnaldo Can tan i以其无碳水化合物饮食治疗糖尿病，为了保证依从性，他将患者进行隔离。这就是最早的饥饿疗法，在胰岛素问世前的那段时间里，这种饥饿疗法确实延缓了很多1型糖尿病孩子的病情恶化。随着对于体重减轻与血糖改善关系的研究，人们发现减少碳水化合物摄入可以较快的减轻体重，19世纪50年代后，还采用过“低碳水化合物和高脂肪饮食”的治疗，虽然部分患者血糖的得到控制，但患者却出现了一系列营养不良的问题。到了80年代后，糖尿病饮食的概念逐渐被健康饮食观念所取代，提倡“在规定的热量范围内，达到营养平衡”的基本原则，进入21世纪，饮食治疗在基本原则的基础上被细化，认为必须努力调节或改善糖尿病患者的饮食结构和总热量。

到底有没有糖尿病饮食？

关于糖尿病饮食，一直学派林立、众说纷纭，对于患者来说更是云里雾里。在营养学的发展历程中很多问题一直存在争论，甚至出现与科学悖谬的观点，虽然这是科学发展过程中的正常现象，但容易在学术界和民众中引起极大的思想混乱。美国学者Sixer和Wh itney就在其书中尖锐地提出“营养学上谁说了算？”的问题[2]。因此，随着营养学的发展进步，出现了循证营养学。对于糖尿病饮食来说，也是存在同样的问题，我们同样可以用循证营养学的方法来对其进行定义和应用。

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首先，已通过现有的、系统评述的最佳证据证明，具有一定共同结构、营养素比例和食物种类等的饮食对于糖尿病的发病、发生有治疗效果。其次，糖尿病饮食也不是一个固定的概念，在实际应用中要合情、合理、合人，根据患者病情、主客观条件、用药等有所不同，甚至同一个患者在不同阶段其饮食也应变化。因此，糖尿病饮食不能也很难有一个精确的定义，而是一类饮食的总称，这类饮食能提供糖尿病患者生理所需均衡营养的治疗性膳食，目的是减轻胰岛负担，使血糖、血脂达到或接近正常值，并防止或延缓并发症的发生与发展；维持健康，使成人能从事各种正常的活动，儿童能正常地生长发育；预防低血糖的发生；维持正常的体重—肥胖者减少能量摄入，可以改善受体对胰岛素的敏感性；消瘦者使体重增加，以增强对各种传染病的抵抗力。对于饮食治疗，应树立正确的观念，将健康饮食作为新的生活方式，快乐地接受，很好地践行，不应视其为负担。

营养素的比例真的那么重要吗？

糖尿病饮食的制定有原则可循，主要原则就是保持合理体重，做到全面均衡营养，控制好血糖、血脂，延缓糖尿病并发症的发生发展。通过循证医学证明，在糖尿病饮食中，营养素的比例很重要，首先确定总能量（表1），然后确定三大营养素的比例，对于正常体重、肾功能正常的糖尿病患者，推荐碳水化合物、脂肪、蛋白质的热能比分别为45%～60%、25%～35%、15%～20%[3]。但这并不是绝对的、不变的。如糖尿病肾病患者，蛋白质的热能比甚至小于15%；血糖高且不稳定、药物控制不佳的患者，碳水化合物热能比会更低。总的来说，就是吃什么、怎么吃和吃多少的问题。

首先，控制总能量，建立合理的饮食结构、将体重控制在理想范围，改善血糖、血脂，保持体力和抵抗力。其次，合理膳食，均衡营养。每日应摄入粮谷类、蔬菜水果类、肉蛋类、乳豆类和油脂类食物。主食粗细搭配、副食荤素搭配，不挑食、不偏食。第三，限制碳水化合物摄入。碳水化合物是能量的主要来源，不能简单的认为是糖类的就都是坏的，要有所区分，除了是否为糖类，还要综合升糖速度、幅度、吸收速率等来判断是否适合糖尿病患者。谷类是多糖，是糖尿病饮食的能量基础，可以限制、减少，不能禁用。要减少或禁忌单糖及双糖食物。第四，限制脂肪摄入，脂质除了影响体重外，还能影响血糖水平和变化。第五，适量选择优质蛋白质。蛋白质可以提供氨基酸，还能提高机体抵抗力。但目前没有确切研究提示糖尿病患者蛋白质的适宜摄入量。第六，增加膳食纤维，可促进肠蠕动，减少便秘，延缓食物消化吸收，有利于血糖的控制，但也不宜过多食用，因其可能造成腹胀、消化不良。第七，减少食盐摄入。第八，餐次合理，定时、定量。这点对糖尿病患者尤为重要。进餐后，血糖会发生波动，合理的餐次能减少或避免血糖过快升高。第九，多饮水，禁烟限酒。第十，多运动、合理运动。运动有助于减轻体重，有利于控制血糖。

怎么以患者为中心制定饮食计划？

以往的糖尿病饮食往往只重视治疗效果，却忽视患者的感受、条件和要求，使得很多患者觉得饮食治疗非常痛苦和麻烦，造成依从性很差，甚至放弃饮食治疗。因此，糖尿病饮食的制定应个体化、阶段化，应由糖尿病医师、营养师与患者共同制定，考虑患者的病情、体重、文化程度、工作情况，食谱应符合患者的口味、饮食习惯、风俗等，要定时、定量，坚持不懈，持续监测，使血糖稳定。如，让妊娠糖尿病患者选择低GI食物的饮食，利于减少频繁的使用胰岛素、减少低体重儿出生[4]，那么在食物选择时，宜多选择低GI的食物。又比如，患者，男性，51岁，会计师，身高1.75米，体重80公斤，药物治疗，血糖控制较好，临床辅助检查未见明显异常，我们则可以按照主要原则对其进行食谱计算和制定，患者超重，根据其工作、年龄等，能量系数定位25kcal/kg・d，碳水化合物、蛋白质、脂肪热能比分别为60%、18%、22%。但如果同样性别、年龄、工作、身高和体重的患者，肾功能处于失代偿期，那么蛋白质的热能比和摄入量根据肾功能等需要减少，另两类营养素也需进行相应变化，餐次也需要根据患者的食欲、治疗方式、用药等决定。所以我们要充分考虑患者的情况来制定食谱。

近些年来，通过减少热量摄入达到减轻体重，进而控制2型糖尿病，尤其是肥胖糖尿病患者的血糖，并延缓并发症的发生发展已经达成共识，但是，如何能够更有效、更持久地进行饮食治疗，是我们面临的挑战。糖尿病饮食不是一个具体的概念，而是一种理念和观念，除了遵守糖尿病营养治疗原则，还必须根据患者的情况来综合判断，进行糖尿病饮食治疗。

1 Ab u issa H1, Be l DS, O'kee fe JH Jr. Stra teg ies to p reven t typ e 2 d iabetes. Cu rr Med Res Op in. 2005, 21(7): 1107-14.

2 Sixe r FS, W h itney EN. 营养学—概念与争论：王希成主译. 北京:清华大学出版社,2004.

3 纪立农. 《中国糖尿病医学营养治疗指南》（2013版）. 北京:人民军医出版社, 2013.

4 V ia n a LV, G ro ss JL, Aze v e d o M J. D ie ta ry in terven tion in patien ts w ith gestational d iabetes m e llitus: a System atic review and m eta-ana lysis o f ran d om ized c lin ica l tria ls on m a te rn a l an d new bo rn ou tcom es. Diabetes Care. 2014, 37(12): 3345-55.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.008