空心螺钉内固定联合续骨活血汤治疗股骨颈骨折57例

2015-03-02邓志刚张圣

中国药业 2015年4期

关键词：空心股骨颈股骨头

邓志刚，张圣，刘星

（1．河北省石家庄市第三医院，河北石家庄 050000； 2．河北医科大学第三医院，河北石家庄 050051）

空心螺钉内固定联合续骨活血汤治疗股骨颈骨折57例

邓志刚1，张圣2，刘星1

（1．河北省石家庄市第三医院，河北石家庄 050000； 2．河北医科大学第三医院，河北石家庄 050051）

目的观察空心加压螺钉内固定术联合续骨活血汤治疗股骨颈骨折的临床疗效。方法将110例股骨颈骨折患者随机分为中药组57例和对照组53例，对照组患者行闭合复位3枚空心加压螺钉内固定术，中药组在此基础上术后第2天加服续骨活血汤，每日1剂，连续服用3个月，定期复查。对比两组患者Harris髋关节评分，比较两组骨折延迟愈合和股骨头缺血性坏死的发生率。结果两组术后均无感染、内固定移位或断裂病例发生；术后12个月，两组患者 Harris量表各维度评分均较出院时明显改善（P＜0．05），中药组为（90．4±8．3）分，明显高于对照组的（86．7±7．9）分（u=2．391，P=0．019）；两组术后12个月临床疗效构成未见显著性差异（Z=-1．432，P=0．152），中药组优良率为84．22%，高于对照组的75．47%，但差异无统计学意义（2=1．311，P=0．252）；随访期间，中药组骨折延迟愈合与股骨头坏死发生率为7．02%，低于对照组的15．09%，但差异无统计学意义（2=1．843，P=0．175）。5例延迟愈合病例予自体骨髓红细胞注射并自体植骨术处理后5～9个月愈合，7例股骨头坏死病例均行人工髋关节置换术。结论对股骨颈骨折患者在行空心加压螺钉内固定治疗基础上加服续骨活血汤，能显著改善骨折预后与关节功能，能在一定程度上降低骨折延迟愈合与股骨头缺血性坏死的发生率。

股骨颈骨折；空心加压螺钉内固定；闭合复位；续骨活血汤；股骨头缺血性坏死；骨折延迟愈合

闭合复位加压空心螺钉内固定术治疗新鲜股骨颈骨折较传统持续牵引疗法和人工髋关节置换术在固定效果、术后并发症方面有明显优势，目前已成为股骨颈骨折尤其是青壮年股骨颈骨折的首选治疗手段，但仍存在术后骨折延迟愈合和股骨头缺血性坏死两大难题，发生率达15% ～30%[1]。骨折不愈合或股骨头缺血性坏死需借助二次植骨手术或人工假体置换术序贯治疗，患者痛苦大，康复周期长。中医中药在活血化瘀、接骨续筋方面功效显著[2]。笔者对110例股骨颈骨折患者在闭合复位加压空心螺钉内固定基础上，联合服用续骨活血汤，以促进股骨颈骨折愈合，降低骨不连及股骨头缺血性坏死发生率，效果明显，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取我院2010年1月至2012年6月收治的股骨颈骨折患者110例，均符合中华人民共和国中医药行业标准（ZY／T001．9-94）中股骨颈骨折诊断标准。纳入标准：年龄低于65岁；骨折后入院时间短于24 h；患者全身状况好；髋关节无明显退化。排除标准：合并类风湿性骨关节炎、神经或血管损伤；多发骨折、病理性骨折；严重心、肝、肾功能不全；长期使用糖皮质激素；严重骨质疏松，骨密度测定T值不高于-2．5 SD。110例患者中，男41例，女69例；年龄36～63岁，平均（55．4±5．2）岁；股骨颈骨折39例，基底型骨折31例，头下型40例；Garden分型中Ⅰ型25例，Ⅱ型23例，Ⅲ型39例，Ⅳ型23例；合并糖尿病20例。按随机数字表法将入选患者分为中药组57例和对照组53例。两组患者的性别、年龄、骨折部位与类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较[例（%）]

1．2 手术与治疗方法

手术方法：所有患者入院经积极术前准备，入院48 h内完成手术。患者取仰卧位，持续硬膜外麻醉，外展内旋患肢，在C形臂X线机正侧位摄片证实，骨折解剖复位，复位要尽量达到Garden对线指数要求。复位后，持续患肢牵引，在股骨大粗隆下约1．5～2．0 cm处做长约1 cm切口，经皮与股骨颈轴线平行方向钻入1枚导针，X线透视确认后，平行于第1枚导针呈“品”字形或倒“品”字形依次钻入另外2枚，X线透视导针位置满意后，测量需拧入加压螺钉长度，在套筒保护下，沿导针用空心钻扩大钻孔孔径，选择合适的空心螺钉攻入骨质，螺纹要通过骨折线，使螺钉近端距股骨头软骨下0．5～1 cm，螺钉远端紧贴股骨外侧皮质骨，依次拧入另外2枚螺钉，注意螺钉拧入不宜过紧，以防进针处骨折，确保固定螺钉在股骨颈内，不能穿出股骨头。3枚螺钉拧入后，X线摄片再次确认位置合适后，拔出导针，清创、缝合。术后穿防旋鞋固定1个月，术后2 d，指导患者做股四头肌等长功能训练，术后2周做膝关节功能训练，术后2个月扶双拐不负重行走，术后3个月扶单拐不负重行走。康复期间严格按照此时间段的要求做功能训练，避免过早负重。术后12个月，X线摄片证实骨性愈合后取出空心螺钉。

治疗方法：中药组患者术后24 h，加服续骨活血汤（组方为骨碎补10 g，自然铜10 g，地鳖虫6 g，生地12 g，白芍10 g，赤芍10 g，川续断10 g，乳香10 g，没药10 g，当归尾10 g，落得打10 g，红花6 g，甘草 6 g），每日1剂，水煎2次，分早、晚 2次服用，每次150 mL，4周为1个疗程，连续服药3个疗程。服药期间忌辛辣、油腻饮食，其余功能训练均同对照组。

1．3 观察指标及疗效判定标准

Harris髋关节功能评分：术后12个月进行Harris髋关节功能评分，含关节功能（47分）、疼痛程度（44分）、关节畸形（5分）、关节活动度（4分）4个评价维度，总分 100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差[3]。

骨折延迟愈合与股骨头坏死判定标准：内固定术后12个月X线摄片检查见骨折间隙清晰，骨痂少或无，骨折端有压痛或叩击痛判定为骨延迟愈合[4]。X线摄片显示，下骨小梁模糊，斑片状骨硬化及不规则透亮区，骨硬化及透亮区附近出现“新月征”，晚期大块骨碎裂、塌陷判定为股骨头缺血性坏死[5]。

疗效判定标准[6]：术后12个月判定临床疗效。优为X线摄片示，骨折于解剖位置愈合，屈髋大于90°，患肢无短缩、无疼痛及跛行；良为X线摄片示骨折愈合，股骨颈缩短或轻度畸形，屈髋75°～90°，患肢短缩小于1．5 cm，有间歇性疼痛，无跛行；可为X线摄片示股骨颈缩短并畸形愈合，屈髋45°～74°，患肢短缩大于1．5 cm，疼痛，有跛行。差为X线摄片示骨折线无改善或骨不连，屈髋小于45°，患肢缩短大于3 cm，疼痛明显，不能负重行走，或发生股骨头坏死，有创伤性关节炎。

1．4 统计学处理

采用Epidata 3．1软件建立数据库，SPSS 19．0统计软件进行分析。髋关节评分等定量数据用表示，组间髋关节评分用 u检验，优良率等定性数据用百分比（%）表示，优良率比较用 χ2检验，组间疗效构成比较采用Mann-Whitney U秩和检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2和表3。术后随访期间，两组患者均无感染、内固定移位或断裂现象发生。中药组术后12个月有2例骨折延迟愈合，2例股骨头缺血性坏死，股骨头缺血性坏死患者中1例为头下型、1例为经颈型，且均为老年糖尿病患者；对照组有3例延迟愈合，5例发生股骨头缺血性坏死，其中3例为经颈型，2例为头下型，并有2例为糖尿病患者。优、良、可患者术后12～14个月顺利取出空心螺钉，5例延迟愈合患者给予自体骨髓红细胞注射并自体植骨术处理，二次手术后5～9个月骨性愈合，7例股骨头缺血性坏死患者均行人工髋关节置换术。

表2 两组患者Harris髋关节评分比较（，分）

维度疼痛u值P组别中药组对照组u值P值中药组对照组u值P值中药组对照组u值P值中药组对照组u值P值中药组对照组u值P值出院时27．5±5．3 26．7±4．9 0．820 0．414 3．8±1．1 3．6±1．0 0．995 0．322 4．0±0．9 4．1±0．8 0．614 0．541 3．1±0．7 3．0±0．6 0．802 0．424 39．7±5．2 38．3±5．8 1．335 0．185术后12个月42．7±6．5 39．8±6．1 2．408 0．018 40．8±6．7 38．2±5．5 2．215 0．029 4．7±0．9 4．5±1．0 1．104 0．272 3．8±0．8 3．4±0．8 2．621 0．010 90．4±8．3 86．7±7．9 2．391 0．019 13．683 12．189＜0．01＜0．01关节功能41．142 45．060＜0．01＜0．01畸形4．152 2．274＜0．01 0．025关节活动度4．972 2．912＜0．01＜0．01 Harris评分39．081 35．953＜0．01＜0．01

表3 两组患者术后12个月临床疗效比较[例（%）]

3 讨论

闭合复位空心加压螺钉内固定术中3枚空心螺钉成“品”字分布，构成三维立体固定结构，抗扭转能力大，3枚螺钉与股骨颈轴线平行固定骨折端，符合生物力学原理，抗骨颈剪切力强，承载力大。多项临床试验和生物力学研究表明，采用闭合复位3枚加压空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折较传统内固定器材如三翼钉、斯氏针和双头加压螺钉等方法具有更强的抗剪切、抗扭转及抗拉能力，同时较人工髋关节置换具有痛苦小、并发症少、费用低且效果稳定的优点，目前已成为治疗新鲜股骨颈骨折的首选内固定与治疗方法[7]。股骨颈解剖结构特殊，本身血供较差，虽然固定技术的进步使得股骨颈骨折不愈合的发生率明显降低，但仍可因骨折造成基底动脉环的损害、骨折后关节囊内压增高产生的“填塞效应”或糖尿病、骨质疏松等病理性因素等影响该部位血供，股骨头缺血缺氧持续加重[8]，仍有相当比例的患者术后出现骨不连、骨折延迟愈合或股骨头缺血性坏死，坏死比例可达15% ～40%[9]。

祖国医学在接骨方面疗效独特。中医认为，骨折损伤气血，形成血瘀，瘀积不散，肿痛，血不活则瘀不去，瘀不去则骨不接[10]；肾藏精，精生髓，精足则髓足，髓藏于骨中，骨的生长、发育、修复都有赖于髓滋养，髓足则骨强；肾阳亏虚，则生精养髓不足，无以荣筋；老年人常因脾虚不健，气血生化乏源，无以资助肾中精气而致骨失养，易出现骨质疏松、骨折或骨折后出现骨不连。相关研究证实，“活血行气祛瘀通络疗法”可有效预防股骨颈骨折后髋关节置换者下肢深静脉血栓的发生[11]；补肾活血疗法能提高试验大鼠血液载氧量、改善血液微循环，减少Ca2+流失，促进骨的生长、发育和修复[12]；补肾中药可通过提高骨形态发生蛋白（BMP-2）的基因转录和表达，诱导成骨分化，促进骨痂生长与骨折愈合[13]。章立清等[14-16]自拟活血化瘀、补肝益肾汤剂联合空心钉内固定治疗股骨颈骨折，结果优良率为93．8%，远高于单纯采用空心螺钉内固定的优良率（77．1% ～82．7%）。

续骨活血方中含活血化瘀与补肾药物组方，方中骨碎补、自然铜、续断、地鳖虫养肝益肾、接骨续筋、调血脉、散瘀镇痛，落得打、当归、白芍、赤芍、红花、乳香、没药、生地可补益气血、活血祛瘀、消肿止痛而使营养得以输送，甘草调和诸药，诸药合用，共奏补肾益精、养气活血、强筋壮骨、祛瘀镇痛之效。方中除重用补肾、活血药物外，自然铜等含有丰富钙盐、微量元素，参与蛋白合成酶的代谢等，有利于骨质修复；骨碎补能促进蛋白多糖的合成，促进骨髓基质细胞增殖，增强成骨细胞分泌碱性磷酸酶活性，增强骨矿化与 Ca2+释放，有助于成骨[16]。续断中的总皂苷粗提物改善局部循环，促进血肿吸收与软骨细胞增生[17]。本研究中，中药组术后12个月，Harris评分总分及量表中的疼痛、关节功能、关节活动度3个维度评分均明显高于对照组，中药组优良率也高于对照组，说明中药组骨折预后要优于单纯内固定组。随访期间，中药组骨折延迟愈合与股骨头缺血性坏死率亦低于对照组，说明续骨活血汤一定程度上表现出减少骨不连与股骨头缺血性坏死的发生率。其作用程度，仍需通过大样本的前瞻性研究进行探索。

综上所述，对股骨颈骨折患者在闭合复位加3枚空心加压螺钉内固定治疗基础上加服续骨活血汤，能显著改善骨折预后与关节功能，有助于降低骨折延迟愈合与股骨头缺血性坏死发生率。

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