6小时乳酸清除率与儿童脓毒性休克预后关系

李 敏 金丹群 徐达良

6小时乳酸清除率与儿童脓毒性休克预后关系

李 敏 金丹群 徐达良

目的 评价6 h乳酸清除率与儿童脓毒性休克的关系。 方法 选取2009年11月至2013年7月安徽省立儿童医院儿童重症监护室脓毒性休克患儿 45 例，所有患儿入院后均按照2006年中华医学会儿科学分会急救学组制定的脓毒性休克诊疗方案进行早期目标化治疗，分别测定每例患儿复苏前及复苏后6 h乳酸值，并计算6 h乳酸清除率。按照预后将患儿分为存活组(n=21)和死亡组(n=24)，评价6 h乳酸清除率与预后的关系。 结果 存活组复苏前及复苏后6 h乳酸值明显低于死亡组(4.25 mmol/Lvs6.87 mmol/L，P<0.05)。存活组复苏后6 h乳酸清除率高于死亡组(21.12 mmoi/L)vs(-22.56 mmol/L)(P<0.05)。 结论 脓毒性休克时动态监测血乳酸变化有助于对病情的评估，而6 h血乳酸清除率是评估脓毒性休克患儿疗效及预后的快捷、有效指标。

乳酸清除率；脓毒性休克，儿童；预后

脓毒性休克是脓毒症并心血管功能障碍，是全世界范围内儿童死亡的主要原因之一，严重威胁患儿生命[1]。早期有效治疗和目标性指导治疗是降低其病死率的主要手段。选择合理的指标评价患儿的循环状态对于指导治疗和判断预后具有重要意义[2]。有研究发现，脓毒性休克早期乳酸清除率不仅能反映严重感染早期的代谢紊乱和患儿对治疗的反应，而且可能与预后直接相关[3]。本研究采用早期目标靶向指导治疗，对脓毒性休克患儿进行液体复苏，以探讨6 h乳酸清除率对脓毒性休克患儿预后的评估作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年11月至2013年7月安徽省立儿童医院儿童重症监护室脓毒性休克患儿 45 例，全部患儿符合脓毒性休克诊断标准[4]。其中男患儿29例，女患儿16 例，年龄 5 d～11岁。消化道疾病29例，肺炎10例，皮肤软组织感染3例，中枢神经系统感染3例。

1.2 方法 所有患儿入院后均按照2006年中华儿科学分会急救学组制定的脓毒性休克诊疗方案治疗[5]。每例患儿均于容量复苏前后6 h动脉采血2 mL于生化试管，5 min内用日立7600生化分析仪测定乳酸值。乳酸清除率=(复苏前乳酸浓度-复苏后乳酸浓度)/复苏前乳酸浓度×100%。根据预后将患儿分为存活组及死亡组，比较两组容量复苏后6 h乳酸清除率的差异。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，数据正态分布采用t检验，不符合正态分布采用Wilcoxon秩和检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血乳酸水平与预后的关系 本研究中45例脓毒性休克患儿入院时乳酸浓度均大于2.0 mmol/L，存活21例，死亡24例，存活率46.667%。存活组容量复苏前血乳酸浓度显著低于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 脓毒性休克患儿复苏后6 h血乳酸水平与预后的关系 存活组复苏后6 h乳酸值低于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3 脓毒性休克患儿乳酸清除率水平与预后的关系 存活组乳酸清除率水平高于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 脓毒性休克患儿复苏前后乳酸浓度及乳酸清除率的比较

3 讨论

脓毒性休克患者可出现全身组织缺氧、内皮细胞活化、炎症介质释放及凝血功能异常，最终导致多脏器功能障碍甚至死亡[6]，是严重威胁患儿的危重症之一，具有较高的病死率。乳酸是糖无氧酵解的中间代谢产物，其主要在肝、肾中代谢清除，某些生理情况下乳酸产生增多，但不会在血液中堆积。病理情况下乳酸产生增多而利用减少，血液乳酸浓度就会增加，在脓毒性休克时组织低灌注和细胞缺氧所引起的无氧糖酵解增加是乳酸增高的主要原因。另外感染所介导的一些炎症介质对丙酮酸脱氢酶系活性的影响也起重要作用。有研究显示乳酸是氧输送和组织灌注不足的早期敏感生化指标，也是作为死亡的预兆指标，可独立于血压而发挥作用[7]。

正常动脉血乳酸浓度为1.0～1.5 mmol/L，超过2.0 mmol/L为高乳酸血症，而超过4 mmol/L为乳酸酸中毒。人体清除乳酸的主要脏器是肝脏，其次是肾脏。影响乳酸浓度的因素较多，如脓毒性休克患儿组织低灌注及肝肾功能不全时乳酸清除减少，且一些非缺氧状态中的高乳酸血症已经得到实验和临床研究的证实，所以仅用一次高乳酸浓度代表组织低灌注其敏感性和特异性受到相应的限制。因此，动态监测动脉血乳酸浓度的变化及清除率比单一的乳酸浓度更有价值[8]。有人将脓毒性休克初期抢救6 h后乳酸下降的百分比定义为乳酸清除率，临界值为10%[3]。有研究显示乳酸清除率大于或等于10%其死亡率较清除率小于10%的患者死亡率低[9]。对于脓毒性休克的液体复苏阶段，在完成EGDT的前提下进一步以早期乳酸清除率目标指导治疗，并根据血乳酸水平变化来判断治疗措施否得当，以便及时调整治疗力度。血乳酸正常化可以作为脓毒性休克诱发的组织低灌注的治疗目标[10]。

本研究发现，脓毒性休克患儿存活组入院时、复苏后6 h及6 h后乳酸清除率与与死亡组均有一定的差异。存活组患儿入院时乳酸浓度和抢救6 h后乳酸浓度均明显低于死亡组，而乳酸清除率明显高于死亡组。脓毒性休克患儿在给予最初液体复苏以等渗晶体液或白蛋白开始，以20 mL/kg的晶体液(等量白蛋白)不少于5～10 min内快速输注，并可给予40～60 mL/kg或更多的液体，使患儿毛细血管再充盈时间≤2 s；达到年龄相关的正常血压、脉搏正常、中心与外周动脉搏动无差别、四肢末梢温暖、尿量>1 mL/(kg·h)、意识正常。当进行以上治疗并达到相关指标后乳酸清除越快预后越佳。因此，对于脓毒性休克患儿早期干预，积极增加乳酸清除率有利于患儿预后的改善。若6小时乳酸清除率不降反升可能提示预后不佳，患儿往往有较高的死亡率。但因乳酸浓度受到肝肾功能的影响，新生儿肝肾功能可能发育不完善，故该方法能否改善新生儿脓毒性休克的预后仍需进一步研究证实。

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(2014-10-11 收稿 2014-12-05 修回)

Prognosis of children with septic shock assessed by 6-hour lactate clearance rate

LiMin,JinDanqun,XuDaliang

DepartmentofIntensiveMedicine,AnhuiProvincialChildren′sHospital,Hefei230001,China

Objective To evaluate the relationship between 6-hour lactate clearance rate and prognosis of children with septic shock.MethodsFrom Nov 2009 to Jul 2013, a total of 45 children with septic shock admitted in our hospital PICU were enrolled in the study. All the children were given early goal-directed therapy based on the diagnostic criteria and treatment for septic shock, established by the first-aid group of Society of Pediatrics of Chinese Medical Association in 2006. The blood lactate concentrations of all cases before resuscitation and at 6 hours after resuscitation were tested, and then the 6-hour lactate clearance rate after resuscitation was calculated. All the children were divided into survival group (n=21) and non-survival group (n=24) according to their prognosis, and the relationship between lactate clearance rate and prognosis of children was assessed.ResultsThe lactate concentrations before resuscitation and at 6 hours after resuscitation in the survival group were significantly lower than those in the non-survival group (4.25 mmol/L vs 6.87 mmol/L,P<0.05). Conversely, the 6-hour lactate clearance rate in the survival group were significantly higher than that in the non-survival group (21.12 mmol/L vs -22.56 mmol/L,P<0.05).ConclusionIt is definitely helpful to dynamically monitor the blood lactate concentration of children with septic shock for disease severity evaluation. The 6-hour lactate clearance rate could be used as a simple, practical, and effective indicator to assess the treatment efficacy and prognosis of patients.

Lactate clearance rate; Septic shock, Children; Prognosis

安徽省卫生厅课题项目(项目编号：13FR019)

230001 合肥 安徽省儿童医院重症医学科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.02.005