CT机定位下穿刺引流治疗严重腹腔感染合并腹腔脓肿疗效研究*

张 昕

(中国人民解放军第九十四医院重症医学科，江西 南昌 330002)

腹腔感染由感染性的致病菌进入到腹腔引发的腹膜炎和腹腔脓肿，在重症监护病房内严重腹腔感染已经成为了感染性致死第二大因素，患者表现为急性腹痛、胃肠功能障碍及发热寒颤、心动过速等感染征象，病情进展严重会导致感染性休克、腹腔内大出血和腹腔间室综合征与多器官脏器衰竭，严重威胁患者生命安全［1］。以往临床采取的传统外科手术可以清除坏死的组织，但是创伤较大，治疗的手术费用高，术后容易出现并发症，因此在临床不适宜大范围开展［2］。我院采取CT机定位下穿刺引流治疗严重腹腔感染合并腹腔脓肿取得了满意的治疗效果，现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:本研究随机选取我院2013年1月至2014年3月收治的56例严重腹腔感染合并腹腔脓肿患者。纳入标准:①患者主要临床症状表现为腹痛、腰背疼痛明显;②血常规检查发现白细胞升高等改变、体温升高;③经过B超、CT明确诊断为腹腔脓肿。排除标准:患者临床资料不完整、中途转入或转出的患者。本次研究共纳入56例患者，男性37例，女性19例，年龄 34～71 岁，平均年龄(52.7±11.7)岁，其中急性重症胰腺炎非腹部手术引起感染9例，腹部手术引起腹腔感染47例;其中胆道术后20例、阑尾术后8例、胃癌术后9例、肝脏术后6例、结肠手术术后4例。

1.2 治疗方法:采用单层CT机器进行定位，扫描的电压为 120KV，电流为 80～120mA，层厚 5mm，层距5mm，依据脓肿的部位指导患者取仰卧位或者侧卧位，通过扫描确定病灶的大小、位置与穿刺的途径，在患者体表粘贴好铅定位器，扫描穿刺层面，定位满意后标示好穿刺点，测量穿刺点至靶点的距离，确定进针的角度，常规消毒后铺无菌洞巾，2%利多卡因局麻，用18G抽吸针依据测量好的进针角度进针，当针尖位于靶点后抽出针芯进行抽吸，将脓液抽出，留取部分脓液进行培养，抽吸针放入导丝后进行穿刺层面扫描，确定导丝在脓肿腔的内盘曲置入双腔引流管，尽可能将导管深入到脓腔内部，导管将脓液抽吸干净，进行上下层面扫描，观察引流管位置并调整进行缝合固定，观察60min。依据患者每日的引流状况经导管进行脓液抽吸，抽吸总量不超过800mL，抽吸结束使用加有抗菌药物的生理盐水冲管。治疗的过程中定期应用CT扫描，观察导管位置与脓液情况，调节好引流管。

1.3 观察指标:根据穿刺引流前体温标准将患者分成4组，A 组:穿刺前 0～24h 体温 36.5～37.2℃;B 组:穿刺后 0～24h 体温 37.3～38.0℃;C 组:穿刺后 24～48h体温 38.1～39.0℃;D 组:穿刺后 48～72h 体温 39.1～41.0℃。分别监测患者穿刺后 0～24h体温、24～48h体温、48～72h体温。

根据穿刺前24h内白细胞水平将所有患者分成E组、F组，E组:穿刺前白细胞水平(4～10)×103/uL;F组:穿刺前24h＞10×103/uL;两组患者分别与穿刺前24h、穿刺后0～24h、穿刺后48～72h的白细胞、中性粒细胞水平比较。

1.4 统计方法:数据采用SPSS10.0软件进行统计分析。计量资料以(±s)表示，采用两独立样本t检验、计数资料采用卡方检验，检验水准取α=0.05。

2 结果

2.1 穿刺引流结果:56例严重腹腔感染合并腹腔脓肿患者在CT导引下穿刺引流全部成功，未发生中转手术引流的患者。穿刺置管后经CT扫描证实导引管位于病灶内，能够有效地实施引流。56例穿刺引流患者中49例均为单次置管引流成功，7例经过2次以上置管引流。引流48h以后，患者发热、腹痛、腹胀、腰背痛等临床症状逐步消失或缓解。

56例患者平均住院时间(22.4±12.8)d。细菌培养结果发现:大肠杆菌17例、粪肠球菌群6例、金葡球菌4例、表皮葡萄球菌3例、链球菌14例、铜绿假单胞菌7例、多种细菌复合感染5例。

2.2 对穿刺引流前体温不同分组患者不同时间体温监测:根据穿刺引流前0～24h患者体温进行分组，并对穿刺后0～24h体温、24～48h体温、48～72h体温进行监测，分别与穿刺前及穿刺后不同时间点进行比较，结果:A、B、C、D四组患者在穿刺后3个时间点体温较穿刺前均显著下降，且差异均具有统计学意义(P＜0.05);穿刺后随着时间延长，后一时点较前一时间点体温均下降显著，且差异均具有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 不同时间点各组患者体温监测情况(±s)

表1 不同时间点各组患者体温监测情况(±s)

注:* 与穿刺前 0～24h 比较 P＜0.05，@ 与穿刺后 0～24h 比较 P＜0.05，#与穿刺后 24～48h 比较 P＜0.05

组别 例数最高体温℃穿刺前0～24h 穿刺后0～24h 穿刺后24～48h 穿刺后48～72h A 组 5 36.72±0.41 37.14±0.39* 36.88±0.33*@ 37.01±0.35*#B 组 11 37.64±0.37 37.17±0.22* 37.04±0.25*@ 37.02±0.28*#C 组 28 38.64±0.36 37.72±0.34* 37.51±0.26*@ 37.23±0.28*#D 组 12 39.45±0.29 38.82±0.27* 37.62±0.28*@ 37.38±0.29*#

2.3 穿刺前后不同白细胞水平分组的白细胞及中性粒细胞变化:根据穿刺引流前0～24h患者白细胞进行分组，并对穿刺后0～24h白细胞、中性粒细胞，48～72h白细胞、中心粒细胞进行监测，结果:穿刺后0～24h、穿刺后48～72h的白细胞、中性粒细胞与穿刺前0～24h比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，穿刺后48～72h的白细胞、中性粒细胞与穿刺后0～24h比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 穿刺前后不同白细胞水平分组的白细胞及中性粒细胞变化(±s)

表2 穿刺前后不同白细胞水平分组的白细胞及中性粒细胞变化(±s)

组别 例数 穿刺前0～24h白细胞 中性粒性别穿刺后0～24h白细胞 中性粒性别穿刺后48～72h白细胞 中性粒性别E 组 13 7.84±1.36 5.88±1.10 6.29±1.14 4.74±1.01 5.33±0.86 4.27±0.66 F 组 43 15.24±2.89 13.04±2.76 12.08±2.14 10.14±1.88 9.87±1.76 8.75±1.76

3 讨论

腹腔感染患者随着疾病的进展而合并腹腔脓肿，在患者腹腔的某一个间隙或者部位形成了局部的积脓，多数腹腔脓肿继发在腹部手术、腹部创伤后的腹膜炎患者，或者由于内源性细菌导致的消化道炎症、穿孔以及外科手术造成的胃肠道侵入腹膜腔引发［3，4］。临床表现为突发寒颤、高热、乏力、恶心呕吐及上腹部疼痛等脓毒症表现，传统的手术方法采取切开引流后手术创伤较大，增加了患者的经济负担，且部分合并有心、肺、肝、肾等脏器功能不全的患者不适宜手术治疗。严重腹腔感染的患者在治疗上如何做好病灶引流是关键，传统的手术治疗过程中还可能造成病灶增大发生溃破、出血，在压迫以及穿透临近的器官会加重感染，在治疗上更加困难，部分患者还可能出现无法耐受再次进行开腹手术治疗，既增加了患者的治疗费用，同时也提高了风险，因此临床上迫切的需要一种创伤较小、安全性高、疗效肯定的治疗方案。

介入治疗方法最早起源自上世纪70年代，最早依靠B超进行引导定位穿刺，在1981年由Gerzof等学者首次使用CT引导进行经皮肝脓肿的穿刺置管引流，疗效得到了肯定。目前临床上采用的介入引导治疗方法主要有B超和CT两种方法，以往超声引导放置引流管治疗脓肿最为常用，但是对于位置相对较深和周围的脏器、血管关系较为紧密的局限性脓肿患者超声定位准确程度就会受到一定的限制，而且超声对于置入引流管的位置多数显示不佳，因此不利于将引流管调整到最佳的位置［5，6］。CT定位引流的方式则是近年来兴起的方法，该方法具有以下优势:首先通过CT引导引流在局麻下即可进行，患者痛苦很少，创伤较小，减少了患者由于二次手术给患者带来的身体负担与经济压力，因此对伴有腹腔感染合并腹腔脓肿的老年患者带来了希望;其次本方法治疗效果可靠，在腹腔脓肿形成之后患者脓毒血症全身的表现主要是脓液的积聚，伴有局部张力升高，因此患者痛苦十分明显，而在CT引导下穿刺引流患者临床症状和体征可以快速的缓解［7］。第三该方法治疗的安全性更高，定位更加的准确，穿刺的路线更为清晰，进针的角度与深度能够预先进行设定，因此穿刺的成功率高，而在CT的引导下术者可以随时调整穿刺的角度与方向，确保引流管位置合适，抽吸引流更为充分，这是超声不具备的优势。但是虽然CT引导穿刺引流技术已经很成熟，但是仍会出现一定的并发症，因此为了避免介入穿刺损伤腹内的脏器特别是防止肠管受到损伤，因此对于部分腹部感染病变和肠管无法有效区分时，特别是进食的患者可在穿刺前给予患者复方泛影葡胺水溶液口服，区分复杂的腹腔感染与肠腔的积液，减少肠管不必要的受损。本研究显示，56例患者在CT引导穿刺引流均成功，平均住院时间(22.4±12.8)d。细菌培养主要以大肠杆菌、粪肠球菌群、链球菌为主。本研究依据穿刺前患者体温进行分组，在穿刺后的72h内各组患者不同节点的体温均出现明显降低，说明CT引导下穿刺引流的方法可以有效地改善患者临床症状，降低患者体温。同时再根据穿刺前患者的白细胞计数情况进行分组，在穿刺后的72h内各组患者的白细胞计数与中性粒细胞计数均降低，说明CT引导穿刺引流的方法可以降低患者炎症反应程度。

［1］ 徐晓飞，许旭东，王洁，等.介入性超声在治疗腹部器官和腹腔感染性病灶中的应用［J］.中华医院感染学杂志，2013，23(5):1023～1024.

［2］ 徐亚熙，阮洪军，胡智明，等.急性重症胰腺炎患者腹腔内压的测定及其临床意义［J］.中华全科医学，2014，12(03):493～494.

［3］ 岳茂兴，尹进南，黄优华，等.重症急性胰腺炎在CT引导下穿刺置管引流术32例治疗体会［J］.中华急诊医学杂志，2010，1(5):546～547.

［4］ 张庆，钱林学.术前超声检查在腹腔镜胆囊切除术中的临床价值［J］.临床和实验医学杂志，2014，13(04):266～267.

［5］ 孟宪平，朱建新，顾娅婷，等.CT引导下应用直接穿刺型猪尾巴导管组引流腹腔脓肿［J］.实用临床医药杂志，2013，17(9):67～69.

［6］ 姚利琴，冯文明，陆文明，等.超声引导经皮穿刺置管引流治疗肝脓肿41例临床分析［J］.肝胆胰外科杂志，2011，23(4):319～320.

［7］ 王志晓.超声引导下经导管引流治疗腹腔脓肿49例临床观察［J］.海南医学，2012，23(15):82～83.