右旋美托咪定与丙泊酚降低ICU老年术后谵妄发生的比较分析

唐伟红　李敬东　天津市蓟县人民医院ICU　301900

右旋美托咪定与丙泊酚降低ICU老年术后谵妄发生的比较分析

唐伟红李敬东天津市蓟县人民医院ICU301900

摘要目的：探讨右旋美托咪定与丙泊酚降低ICU老年术后谵妄发生的比较分析。方法：根据入选标准，选择105例老年全麻术后入ICU的患者，随机分为两组，A组54例为右旋美托咪定组，B组51例为丙泊酚组。A组手术结束前30min，用注射泵静脉10min内给予右旋美托咪定负荷量0.5~1μg/kg，继以0.2~0.7μg/(kg·h)调整持续泵注；B组术后以TCI丙泊酚靶控浓度1~1.5μg/ml持续输注，递增浓度0.3μg/ml；两组均以达到目标镇静为标准，输注时间至术后24h；两组均给予PCIA术后镇痛，舒芬太尼1.5μg/ml配置100ml，持续泵注2ml/h。观察指标：入ICU后至术后24h，以CAM-ICU法评定诊断患者谵妄状态，并记录患者发生低血压(低于基础压30%)、心率缓慢(<50次/min)、呼吸抑制等不良反应次数。结果：与以往文献相比,两组均能有效降低谵妄发生率，A组术后谵妄发生率更低于B组(P<0.05)；在发生低血压、心率缓慢方面, A组与B组无明显差异(P>0.05)；B组出现呼吸抑制次数明显高于A组(P<0.05)。结论：右旋美托咪定与丙泊酚均能有效降低ICU老年术后谵妄发生率，但右旋美托咪定效果要优于丙泊酚，且更为安全有效。

关键词右旋美托咪定丙泊酚术后谵妄ICU老年

ICU谵妄[1]，最早被称为ICU综合征或ICU精神病，是由于ICU患者经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍，多发于老年患者，文献报道可高达80%。ICU谵妄危害性在于增加死亡率，增加机械通气患者脱机困难和脱机失败的比例，延长住院时间，增加认知障碍的发生率，老年患者痴呆的发生率显著高于未发生谵妄者。一般采用咪达唑仑或丙泊酚泵注镇静，降低老年患者术后谵妄发生率。2012年3月，我院ICU开始使用右旋美托咪定，并与丙泊酚作了比较分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本次研究已报院医学伦理委员会通过，并取得患者同意。根据入选标准，选取年龄65~91岁的老年全麻手术后患者105例，预计入ICU需带气管插管呼吸支持24h，体重46~87kg，其中男61例，女44例，根据随机数字量表，随机分为两组，A组54例为右旋美托咪定组，B组51例为丙泊酚组。入选标准：老年患者，全麻术后，评估需机械通气呼吸支持至少24h，ASAⅠ~Ⅲ级。排除标准：(1)低血容量；(2)使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物；(3)房室传导阻滞及重度心功能不全者；(4)未控制的高血压患者[长期异常高压，如收缩压>180mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压>105mmHg时谨慎使用]；(5)严重肝肾功能不全者。

1.2方法A组手术结束前30min，用注射泵静脉10min内给予右旋美托咪定负荷量0.5~1μg/kg，继以0.2~0.7μg/(kg·h)调整持续泵注；B组术后以TCI丙泊酚靶控浓度1~1.5μg/ml持续输注，递增浓度0.3μg/ml；两组均以达到目标镇静Ramsay3~4级为标准，输注时间至术后24h停药；两组均给予PCIA术后镇痛，舒芬太尼1.5μg/ml配置100ml，持续泵注2ml/h。

1.3观察指标入ICU后至术后24h，以CAM-ICU法(ICU意识状态评估法)评定诊断患者谵妄状态，并记录患者发生低血压(低于基础压30%)、心率缓慢(<50次/min)、呼吸抑制(SpO2<90%)等不良反应次数，同时给予对应处理。

1.4统计学处理采用SPSS11.5统计软包处理，计数资料采用卡方检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

A组术后谵妄发生率低于B组(P<0.05)。在发生低血压、心率缓慢方面, A组与B组无明显差异(P>0.05)；B组出现呼吸抑制次数明显高于A组(P<0.05)。见表1。

表1　A组、B组术后谵妄发生率及不良反应比较〔n(%)〕

注：#P<0.05，*P>0.05。

3讨论

理想的ICU镇静药应无呼吸抑制，具有镇痛作用，镇静的同时保持定向力和可唤醒、抗焦虑、血液动力学平稳、起效快、可滴定、清除半衰期短、无药物之间的相互作用、反复使用无药物蓄积、给药方便等特点。右美托咪定[2]是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用；同时具有一定的镇痛、利尿和抗焦虑作用，对呼吸无抑制，还具有对心、肾和脑等器官功能保护作用。右美托咪定分布半衰期(t1/2α)6min，消除半衰期(t1/2β)约2h，持续输注半衰期(t1/2CS)随输注时间增加显著延长。若持续输注10min，t1/2CS为4min；若持续输注8h，t1/2CS为250min。其镇静作用机制推测作用起始于蓝斑核，产生细胞膜超极化，降低蓝斑神经元的去极化速度。脑内α2AR最密集的区域在脑干的蓝斑核，蓝斑核是大脑内负责调节觉醒与睡眠的关键部位，又是下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，其在伤害性神经递质的调控中起重要作用。右美托咪定作用于脑干蓝斑核内的α2AR而产生镇静、催眠、抗焦虑作用，引发并维持自然非动眼睡眠(NREM)。美国FDA于1999年，允许在ICU应用右美托咪定，但限于24h。

众所周知，ICU谵妄危害性在于增加死亡率，增加机械通气患者脱机困难和脱机失败的比例，延长住院时间，增加认知障碍的发生率，老年患者痴呆的发生率显著高于未发生谵妄者。据权威文献报道，老年人ICU术后谵妄发生率高达70%~80%[3]。在本次临床观察中，笔者根据右旋美托咪定应用指南推荐剂量，与丙泊酚作了比较，发现虽然与文献所报道的谵妄发生率相比，右旋美托咪定与丙泊酚均能明显降低谵妄发生率，但表1中，A组谵妄发生率还要优于B组(P<0.05)，且患者依从性好，能主动配合医护人员医疗活动。右旋美托咪定的心血管作用是阻断交感活性，降低循环中儿茶酚胺的含量，降低外周神经节神经递质的传递，产生低血压及心率减慢，但在本文中，右旋美托咪定在这两方面与传统丙泊酚比较并无明显差异(P>0.05)，说明右旋美托咪定安全性更好。而在发生呼吸抑制上，A组明显低于B组(P<0.05)，体现出右旋美托咪定更大的优势。

本文结果显示，右旋美托咪定与丙泊酚均能有效降低ICU老年术后谵妄发生率，但右旋美托咪定效果要优于丙泊酚，且更为安全有效。

参考文献

[1]彭锦，方伟强，余雪涛，等. 右美托咪定在重症监护病房镇静中的临床应用〔J〕.中国急救医学，2011,31(3):197-199.

[2]汤展宏，陈显峰.右美托咪定在ICU的应用〔J〕.临床外科学杂志，2014,22(6)：389-391.

[3]Jakob SM,Ruokonen E,Grounds RM,etal.Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation:two randomized controlled trials〔J〕.JAMA,2012,307(11)：1151-1160.

(编辑紫苏)

收稿日期2014-11-17

中图分类号：R97

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)13-1747-02