经皮椎间孔镜后路椎板间与侧后方椎间孔入路治疗腰5/骶1椎间盘突出症对比研究*

罗毅 丁晓川 侯伟光 刘煊文 张强

(1.成都中医药大学临床医学院，四川 成都 610072； 2.成都363医院， 四川 成都 610041)

经皮椎间孔镜后路椎板间与侧后方椎间孔入路治疗腰5/骶1椎间盘突出症对比研究*

罗毅1,2丁晓川2侯伟光2刘煊文2张强2

(1.成都中医药大学临床医学院，四川 成都 610072； 2.成都363医院， 四川 成都 610041)

目的 比较经皮椎间孔镜下后路椎板间入路及侧后方椎间孔入路治疗腰5/骶1椎间盘突出症的疗效，并评估其临床应用价值。方法 将24例腰5/骶1椎间盘突出症患者随机分为后路椎板间入路12例及侧后方椎间孔入路12例，并进行0.5～2年的临床随访，以评价不同入路方式的治疗效果与临床价值。结果 24例患者平均随访时间12个月。经椎板间组较经椎间孔组患者手术时间短，术中出血量少，C臂照射次数少，差异均有统计学意义(均P<0.05)。术后1个月和末次随访,两组患者VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。Macnab评分：经椎板间组术后1个月优良率为83.3%，末次随访优良率为91.7%，经椎间孔组术后1个月优良率为91.7%，末次随访优良率为91.7%，两组间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。结论 经皮椎间孔镜下后路椎板间入路是一种安全、有效、微创的治疗方案。后路椎板间入路较侧后方椎间孔入路更加简单,且可减少手术时间及透视次数，具有临床推广应用价值。

椎间孔镜； 椎板间入路； 椎间孔入路

近年来经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症在临床上得到广泛应用，仅仅扩展而不是切开肌肉，不需要切除椎板及小关节突，减少了对后路结构的破坏，不需要牵拉神经根及硬膜囊，减轻了神经损伤的风险。因腰5/骶1解剖学的髂脊高、椎间孔小、横突肥大，致其治疗困难。1997年Ebraheim[1]指出了经后路椎板间入路的安全性，国内外学者开始经椎板间入路的尝试，取得了良好效果。我院2009年1月～2010年1月应用经皮椎间孔镜治疗腰5/骶1椎间盘突出症患者24例，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将24例腰5/骶1椎间盘突出症患者以入路方式不同分为实验组和对照组各12例，实验组采用经皮椎间孔镜下后路椎板间入路治疗，对照组采用经皮椎间孔镜下椎间孔入路治疗。纳入标准：①诊断明确。②定位体征与CT、MRI影像学表现相符。③症状严重，经正规保守治疗无效，或症状反复发作，严重影响患者生活质量。排除标准：①妊娠或哺乳期妇女或碘过敏体质者。②合并有心、肝、脑、肾及造血系统等严重造血性疾病。③精神疾患不能配合者。24例患者均获得6～24个月随访，平均随访时间为12个月。所有获随访患者的一般情况，差异无显著性(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 手术方法 患者取俯卧位，采用利多卡因局部浸润麻醉。后路椎板间入路手术方法：皮肤穿刺点位于患侧腰5/骶1棘突间旁开1厘米，穿刺针在C臂X光机透视下确认节段，使穿刺针位于腰5/骶1椎板间外上，并逐层穿刺，观察患者下肢疼痛情况，以免出现神经损伤，经穿刺针注射亚甲蓝、碘醇混合液行造影和染色，行诱发实验观察诱发疼痛是否和术前一致，并观察正侧位髓核造影情况。沿穿刺针插入导丝留置于盘内，退出穿刺针，切开皮肤6～7 mm，沿导丝逐级进入扩张套管，直至最后插入直径7.5mm的工作套管，先进行冲洗，清除视野中的絮状软组织，观察视野中突出的间盘组织，切除蓝染的病变髓核组织，再用可屈双极电极在直视下行残存髓核组织消融，观察神经根张力，检查患肢直腿抬高试验改善情况，以判定手术疗效。椎间孔入路手术方法：术前根据X线、CT及MRI穿刺路经设计测量出穿刺点的“皮肤窗”，并确定穿刺的角度和方向。22号穿刺针透视下瞄准同侧上关节突尖部外侧向椎间盘内穿刺，透视针尖位于棘突联线正中央，侧位位于椎间隙中后1/3，行髓核造影和染色，逐级进入扩张套管，直至最后插入直径7.5mm的工作套管，透视确定工作套管位置，使得正位不越过棘突中线，侧位位于椎体间隙中后1/3。清除病变髓核组织，直至清晰的看到后纵韧带和神经根周围脂肪组织，必要时逐渐将工作套管向椎间孔深处推进或向椎间孔外侧退出，用微型髓核钳取出游离脱出的髓核组织，随后以可屈双极电极在直视下行髓核组织消融，直至椎间孔内外镜下无明显蓝染的髓核组织为止。观察神经根张力，检查患肢直腿抬高试验改善情况，以判定手术疗效。

1.3 手术前后处理 术前半小时使用抗生素1剂，常规脱水及激素静滴3天，术后当天行直腿抬高试验及腰背肌功能锻炼。术后第2天带腰围下地行走。3周后恢复日常工作、生活。

1.4 疗效评价标准 记录手术时间、术中出血量、C臂照射次数及手术相关并发症。患者术后疼痛评估采用视觉模拟评分法(VAS)[2]：采用10cm的直线，左侧起点表示“无痛”(0),右侧终点表示“最剧烈的疼痛”(10)，病人根据自己所感受的程度，在直线相应部位作记号，从“无痛”端到记号端的距离即为痛觉的评分分数。临床随访采用Macnab标准[3]评价临床疗效：优：无痛、无活动受限；良：偶尔有腰或腿痛、不影响工作和生活；可：功能有所改善，但有间歇性疼痛，不得不改变工作和生活；差：疼痛和功能无任何改善。

2 结果

2.1 24例患者均获得随访，平均随访时间12个月。实验组手术时间、术中出血量及C臂照射次数与对照组比较，差异有统计学意义(均P<0.05)，提示实验组患者手术时间短，术中出血量少，C臂照射次数少，见表2。实验组和对照组均一期愈合，无神经根损伤、椎间隙感染等并发症。

2.2 两组患者VAS评分结果比较 实验组和对照组术后1个月、末次随访VAS评分与术前比较，差异均有显著性(均P<0.05)。实验组术前、术后3个月及末次随访时VAS评分与对照组比较，差异亦有显著性(P>0.05)，见表3。

表2 两组患者临床指标比较

注：两组相比，P<0.05

表3 两组患者VAS评分结果比较

注：两组相比，P<0.05

2.3 两组患者Macnab评分比较 实验组与对照组术后1个月及末次随访结果比较，差异无显著性(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者临床疗效比较[n(×10-2)]

3 讨论

传统的后路开放手术取后正中切口，不仅手术切口大，还需要对肌肉、韧带进行剥离，并对椎板和小关节突进行切除，需要对神经、硬膜囊进行牵拉，即使手术成功，还可能引起脊柱的不稳和瘢痕粘连等再次出现腰痛或坐骨神经痛。1975年，Hjikata首先在透视下经皮穿刺行腰椎间盘摘除术(PLD)取得成功[4]。1989年，Kambin随后在内窥镜的直视下经后外侧穿刺行椎间盘摘除获得了成功，迈出了里程碑意义的一步[5]。此术式不需要切除椎板及关节突，不需要牵拉神经和硬膜囊，仅需局部麻醉，并且不影响脊柱后柱的稳定性[6]。临床证明，经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症取得了良好的临床疗效。

但是腰5/骶1椎间盘由于多个解剖结构特殊性影响了经椎间孔入路的手术进行。包括高髂脊，小关节突增生，横突肥大，腰5/骶1横突间隙在所有横突间隙中最为狭窄[7]。虽然出现了很多技术来克服以上解剖的特殊性，但是经椎间孔入路仍非常困难。Ebraheim[1]发现腰5/骶1椎板间隙是腰椎椎板间隙中最宽的，平均为31mm(21～40 mm);腰5/骶1椎管段硬膜囊内仅有骶从神经，这使得腰5/骶1椎管占有的潜在间隙相对其他的椎管段大；骶1神经根较腰5/骶1椎间盘有平均22度的出射角(18～26度)，使得从骶1神经根腋下进入得到可能，并且对于后外侧突出型的椎间盘，突出的椎间盘可使得出射角增大，从骶1神经根腋下进入更加容易。也有学者认为骶1神经根较其他神经根更加垂直，通过神经根肩部的穿刺更加容易[8]。这些使得椎间孔镜通过椎板间入路治疗椎间盘突出症得到可能。通过椎板间入路不需要切开黄韧带，作为缓冲、润滑效果的硬膜外脂得到保留，经术后MRI观察较少形成局部瘢痕。张西峰[8]、Hsien-Te Chen等[9]国内外学者报道的经椎板间入路均取得了良好的临床效果。Hsien-Te Chen等认为椎板间入路治疗椎间盘突出症的优点是：①视野良好。②创伤小，住院时间短。③出血少。④翻修手术容易。⑤不需要进行术后康复。⑥病员满意度高。本研究取得了良好手术效果的原因是：①手术选择局部麻醉，术中术者能与患者进行沟通，当刺激神经根时，诱发患者疼痛，以便获得患者即刻反馈，以减少神经损伤。②因腰5椎板向后及向下成角，故腰5/骶1的穿刺角向头偏5～10度。③通过椎板间入路不需要切开黄韧带，硬膜外脂得到了保留，能减少术后瘢痕的形成。

4 结论

经皮椎间孔镜下后路椎板间入路是一种安全、有效、微创的治疗方案。后路椎板间入路较侧后方椎间孔入路更加简单,可减少手术时间及透视次数，具有临床应用价值。但本组患者样本量小，观察时间较短，尚需进行中远期的大样本研究与观察随访。

[1]Ebraheim NA, Miller RM, Xu R,etal. The location of the intervertebral lumbar disc on the posterior aspect of the spine[J]. Surg Neuro，1997，48(4):232-236.

[2]曾因明，罗爱伦.麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2007：166.

[3]Lehmann TR, Brand TW. German:A low back rating scale[J].spine,1983,8(2):309.

[4]Hjikata S.Percutaneous nucleotomy:a new concept techinique and 12 years experience[J].Clin Ortho，1989，238(6):24-43.

[5]Kambin P,O'Brein E,Zhou L,etal.Arthroscopic microdiscectomy and slective fragementectomy[J]. Clin Ortho，1989,347(8):150-167.

[6]Yeung AT，Tsou PM. Posterolateral endoscopic excision for lu-mbar disc herniation:surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutive cases[J].Spine，2002，27(7):722-731.

[7]Hoogland T,Van De Brekel-dijkstra K,schubert M,etal.Endoscopic transforaminal discetomy for recurrent lumbar disc herniation:a prospective,cohort evaluation of 262 consecutive cases[J].spine,2008,33(9):973-978.

[8]张西峰，王岩，肖嵩华，等．内窥镜下不同人路治疗L5/Sl椎间盘突出症[J]．中华骨科杂志，2010，30(4)：341-345.

[9]Hsien TC, Chun HT, Shao CC,etal. Endoscopic discectomy of L5-S1 disc herniation via an interlaminar approach: Prospective controlled study under local and general anesthesia[J]. Surg Neurol Int，2011，328(2):93.

Clinical effects of discectomy with transforaminal endoscope cthrough interlaminar approach and transforaminal approach for L5/S1 lumbar disc herniation

LUO Yi1,2，DING Xiaochuan2，HOU Weiguang2，etal

(1.MedicalCollegeofChengduUniversityofChineseMedicine，Chengdu610072,China;2.DepartmentofOrthopedics, 363Hospital,Chengdu610041,China)

Objective To explore the clinical effects of discectomy with transforaminal endoscope through interlaminar approach and transforaminal approach for L5/S1 lumbar disc herniation. Methods 22 patients with L5/s1 lumbar disc herniation were divided into groupe of the interlaminar approach and the transforaminal approach with a follow-up of 1-2 years. Results 22 cases were followed up with an average of 12 months. Compare to the transforaminal approach groupe, the interlaminar approach grpupe had shorter operative time、less blood loss and shotrer X-ray irradiation times(P<0.05)；the two groups in 1 month postoperative and latest follow-up, the lumbar functional rating score, VAS score had no significant differences compared with pre-operation(P>0.05)；In interlaminar approach group, the excellent rate was 83.3% in 1 month post-operation and 91.7% in latest follow-up. In control group, the excellent rate was 91.7% in 1 month transforaminal approach and 91.7% in latest follow-up，there was no significant differences between the two groupes(P>0.05).Conclusion The discectomy with transforaminal endoscope through interlaminar approach for lumbar disc herniation is a safe,effective and minimally invasive therpy. Compare to the transforaminal approach,the interlaminar approach is more simple，and can decrease operative time and X-ray irradiation times.

Transforaminal endoscope； Interlaminar approach； Transforaminal approach

四川省科技厅支撑课题(05SG022-008)

侯伟光,E-mail:hassenhou@163.com

R 681.5+3

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.06.020

2014-09-05;

2015-03-27； 编辑： 母存培)