基底节区脑出血小骨窗血肿清除与神经内镜下血肿清除的效果对比*

王双豹 赵伟然 邓一洁 汪丽珍

(邢台市第三医院神经外一科， 河北 邢台 054000)

基底节区脑出血小骨窗血肿清除与神经内镜下血肿清除的效果对比*

王双豹 赵伟然 邓一洁 汪丽珍

(邢台市第三医院神经外一科， 河北 邢台 054000)

目的 比较基底节区脑出血患者分别采用小骨窗血肿清除和内镜下血肿清除两种手术的治疗效果。方法 回顾性分析2010年4月～2012年7月来我院就诊的88例基底节区脑出血患者的临床资料，将研究对象分为小骨窗血肿清除术组和内镜下血肿清除术组各44例，对比两组术后并发症发生情况及临床治疗效果。结果 ①小骨窗血肿清除组患者术后发生颅内感染者占比略低于内镜血肿清除组，而术后发生再出血患者及脑脊液漏患者占比略高于内镜血肿清除组，但两组间差异均不具有显著性(均P>0.05)。②小骨窗血肿清除组患者的残余血肿量与内镜血肿清除组比较明显偏高，而血肿清除率明显较低，两组间差异均具有显著性(均P<0.05)。③两组患者恢复良好的占比差异不具有显著性(P>0.05)。结论 在术后3个月的临床治疗效果方面两组患者差异较小，然而随着医疗技术的发展，内镜下血肿清除手术治疗基底节区脑出血将会作为一种有效的治疗方法在临床广泛应用。

小骨窗血肿清除； 内镜下血肿清除； 脑出血； 高血压

高血压性脑出血(HICH)是临床较为常见的一种疾病，由于该病发病率较高，一旦发病不及时治疗，常常会导致患者残疾或死亡，目前在各类卒中疾病中高血压性脑出血高居首位，对人类的健康造成严重威胁[1]。目前采用神经内镜下血肿清除术对高血压性脑出血患者进行治疗优势较为突出，这种手术方法只具有较小的创伤，能够准确地对病灶进行定位，对术野及病变观察更为清楚，使手术时颅内操作更具有目的性，能够彻底方便地进行止血操作，减小了再次发生出血的可能性[2]。本文回顾分析2010年4月～2012年7月我院收治的88例基底节区脑出血患者的临床资料，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 88例基底节区脑出血患者均具有完整的资料且已行手术治疗，疾病的诊断参照高血压脑出血诊断标准。男女患者分别为70例和18例，年龄34～78岁，平均(56.2±9.3)岁，入院时GCS评分平均(7.4±1.2)分，其中有28例患者在入院时出现单侧瞳孔散大。将所有研究对象按照治疗的方法分为小骨窗血肿清除组及内镜下血肿清除组各44例，患者家属对手术均表示同意。

1.2 研究方法 手术前对所有患者的各项生命体征进行检查，并确定不存在手术禁忌，全部患者均采用静脉复合吸入麻醉，44例采用小骨窗血肿清除手术进行治疗，其余44例患者采用内镜下血肿清除手术进行治疗。手术结束后，所有患者均进入重症监护室监护患者的各项生命体征，包括心率、血压及体温等，并给予相应的治疗措施。治疗结束后对两组患者的一般资料、术后并发症发生情况、术后残余血肿量、血肿清除率及预后情况进行比较。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 小骨窗血肿清除组与内镜血肿清除组患者的性别、年龄及入院时GCS评分等差异不具有统计学意义(P>005)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 两种不同治疗方式患者在3周内的并发症发生情况比较 小骨窗血肿清除组患者术后发生颅内感染的占比略低于内镜血肿清除组，而术后发生再出血及脑脊液漏的患者占比略高于内镜血肿清除组，但组间差异均不具有显著性(均P>0.05)，见表2。

表2 两种不同治疗方式患者在3周内的并发症发生情况比较[n(×10-2)]

Table 2 The complications in 3 weeks

2.3 两组患者术后残余血肿量及血肿清除率比较 术前血肿量在神经内镜血肿清除组及小骨窗血肿清除组患者中比较差异较小，不具有显著性(P>0.05)。小骨窗血肿清除组患者的残余血肿量与内镜血肿清除组比较明显较高，而血肿清除率明显较低，两组间差异均具有显著性(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后残余血肿量及血肿清除率比较

2.4 两组患者的治疗效果及预后比较 两组患者恢复良好的占比差异不具有显著性(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者的治疗效果及预后比较[n(×10-2)]

3 讨论

由于我国逐渐步入老龄化社会，老年人口所占的比例逐年升高，在过去l0年中我国脑出血患者的住院率也有了大幅增加，约为18%。其中高血压脑出血中基底节内囊区是较为常见的出血部位，在所有的高血压脑出血患者中所占的比例高达70%。在神经科工作中对于脑出血的治疗是一项重点工作。而随着时间的变化，脑出血后继发损伤也在发生着改变，我们可以通过各种相应的措施对于该种改变进行人为干预[3]。因此将患者继发损害降低到最低限度是各科室对于脑出血患者后期治疗中的重点工作。笔者收集来我院进行治疗的基底节区脑出血患者并按照治疗的方法将其分为小骨窗血肿清除及神经内镜下血肿清除两组，以期达到对继发损伤能够通过手术干预得到降低的目的。

相关报道表明，在高血压性脑出血(HICH)患者中再出血是手术后较为常见的一种并发症，对于其发生率各个报道高低不一，其中最低为4%，最高为16%。再出血的原因较为常见的有以下几个方面：①患者的血压在首次出血后控制效果不佳，或者患者具有较高的血压并且具有明显的波动。②治疗过程中过于迅速的将患者的血肿排空，这样使出血动脉的血块依托消失导致再出血发生的可能性大大增加。③患者的出凝血时间在术前出现异常。④患者不具有规则的血肿形态和治疗中应用甘露醇不合理。⑤患者在术中没有进行彻底止血，对于包括深部血肿等在内的各部位出血时间进行密切的观察[4]。本研究中共有7例患者发生再出血，其中小骨窗血肿清除组及内镜血肿清除组分别有4例(9.09%)和3例(6.82%)，但两组间差异不具有显著性(P>0.05)，此结果与相关报道一致。

小骨窗血肿清除组及内镜血肿清除组患者均具有较高的血肿清除率，与后者比较，小骨窗血肿清除组患者的血肿清除率明显较低，两组间差异具有显著性(P<0.05)。推测其原因，可能是神经内镜血肿清除组治疗时所提供的视野较好，这样能够很好地暴露患者的深部结构。此外，对于病情也能够进行更好的观察，导致患者的手术效率得到显著提高，患者的血肿清除率与小骨窗血肿清除组比较也有了明显地提升。有报道表明，神经内镜在熟练情况下使用能够取得较高的血肿清除效率，可大于90%，使脑出血患者手术对于存在的血肿达到即时彻底清除的目的，使脑内血肿的多种继发性病理生理损害得到显著地降低[5,6]。但是另一方面，患者具有较高的血肿清除率，也不一定能够收到较好的治疗效果，原因是由于周围海绵层脑组织在清除血肿操作时很容易受到损伤，这样会使患者的病情进一步加重，而且如果一味要取得较高的血肿清除率，将出血动脉处血凝块清除后，这样会大大增加术中大出血的几率，使手术的风险显著增加[7,8]。至今为止，并没有一个明确的标准来规定血肿清除的最佳量。

本研究中共有8例患者发生颅内感染，其中小骨窗血肿清除组及内镜血肿清除组分别为3例(6.82%)和5例(11.36%)，两组间差异不具有显著性(P>0.05)。本研究中共有6例患者发生脑脊液漏，其中小骨窗血肿清除组及内镜血肿清除组分别为4例(9.09%)和2例(4.55%)，两组间差异不具有显著性(P>0.05)。内镜在理论上讲具有较多的镜体腔道，如果不能进行彻底的消毒则会加大术中感染的发生率。此外，内镜术中具有较多的需要连接的部位，需要相对较长的手术操作时间，内镜诱发感染的因素还包括器械反复进出等，也使发生感染的可能性加大[9]。本文中内镜血肿清除组患者治疗中均使用助手把持内镜方式，这就使手术中操作环节得到了显著地降低，同时将庆大霉素等抗生素加入到冲洗液中，以达到预防颅内感染的目的。

本研究中共有9例患者GCS分级为5分，其中小骨窗血肿清除组及内镜血肿清除组分别为4例(9.09%)和5例(11.36%)，两组间差异不具有显著性(P>0.05)。相关调查表明，在脑出血患者中约有45%的患者在出血30天内自然死亡。外科手术从理论上讲能够使患者的死亡率得到减低，但是有的报道结论与此恰好相反，患者的死亡率在采用外科手术治疗后明显地出现升高。现在临床上认为采用内镜下血肿清除治疗基底节区脑出血手术方法最为合理，其将钻孔及小骨窗的优点结合起来，操作更简单，手术速度快，具有较高的安全性，能够收到满意的治疗效果[6]。本文中具有较少的GCS分级5分的患者，但是多种因素均会对患者的预后造成严重影响，包括发病至手术的时间、肺部感染等术后并发症。

与小骨窗血肿清除术比较，在操作过程中内镜下血肿清除术具有较多的环节、需要复杂的器械等，但是术后颅内感染率、再出血率等在两种手术方法的差异不具有显著性。多种因素均会对高血压性脑出血患者造成严重影响，患者的机体状况等均会对其预后造成影响。虽然本研究结果表明两种手术方式在3个月后GCS评分方面的差异不具有显著性，但随着医疗技术的提高，医务人员不断提高的操作熟练程度均会显著降低内镜血肿清除术后的并发症发生率，采用内镜下血肿清除术治疗基底节区脑出血可以更好地达到清除血肿的目的，收到更为满意的效果。

4 结论与展望

本研究结果显示，两种手术方法清除血肿在术后3个月的临床治疗效果比较差别较小。但随着医疗技术的发展，内镜下血肿清除手术治疗基底节区脑出血将会作为一种微创有效的治疗方法在临床广泛应用。

[1] 翟崇敏,刘晓鑫.高血压脑出血的手术治疗[J].基层医学论坛,2011,15(14):422-423.

[2] 聂海岭,李朝武.脑出血神经内镜下血肿清除术后早期康复治疗[J],中国康复理论与实践,2003,9(3):134-135.

[3] 李钦涛.高血压脑出血中小骨窗血肿清除术的应用体会[J].按摩与康复医学,2012,3(11):216-217.

[4] 文旭东.不同手术方式治疗高血压脑出血患者的临床研究[J].当代医学,2010,16(26):43-44.

[5] 张海涛.高血压脑基底节区出血小骨窗血肿清除术64例分析[J].延安大学学报,2005,3(4):32-34.

[6] 苑杨，杨彦，木以提，等，基底节区脑出血小骨窗血肿清除与神经内镜下血肿清除的对照研究(附57例报告)[J].中国卫生产业，2012,9(12)：111-113.

[7] 余鹏,张可帅,祁国英,等.微创血肿清除术与小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的临床比较分析[J].中国现代药物应用,2012,6(8):73.

[8] 张晓峰,零达尚,张建国,等.小骨窗开颅血肿清除术与穿刺外引流术治疗高血压基底节区脑出血的疗效比较[J].中国医药导报,2012,9(16):77-80.

[9] 郭铭,罗小林,朱飚,等.高血压脑出血神经内镜微创手术与开颅血肿清除术的对比分析[J].现代诊断与治疗,2012,23(3):163-164.

Comparative analysis of the effect of small bone window and endoscope on basal ganglia hemorrhage hematoma

WANG Shuangbao，ZHAO Weiran,DENG Yijie,etal

(DepartmentofNeurosurgery,TheThirdHospitalofXingtai,Xingtai054000,Hebei,China)

Objective To explore treatment effect of small bone window and endoscope on basal ganglia hemorrhage hematoma.Methods 88 patients with basal ganglia hemorrhage were divided into small bone window hematoma dissection group and endoscopic hematoma evacuation group. The postoperative complications and clinical outcomes were observed.Results The proportion of postoperative intracranial infection in the small bone window hematoma evacuation were lower than that in the endoscopic hematoma evacuation group. Residual hematoma volume in the endoscopic hematoma evacuation group was higher than that in the endoscopic hematoma evacuation group(P<0.05). There were not significant differences in the proportion of patients with good recovery between the two groups (P>0.05).Conclusion The clinical effect of two groups of patients is not obvious different. However, with the development of medical technology, endoscopic hematoma evacuation surgery for basal ganglia hemorrhage is an effective treatment method.

Small bone window hematoma evacuation; Endoscopic hematoma evacuation; Cerebral hemorrhage; Hypertension

邢台市科技支撑计划项目(2012ZC069)

R 743.34; R 651.1+5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.06.022

2014-08-12； 编辑： 母存培)