腹腔镜辅助下直肠外翻拖出式手术治疗直肠癌的临床效果研究

唐迎泉 董功航

（深圳宝安区沙井人民医院 广东深圳 518104）

在直肠癌手术治疗中保肛率因双吻合器的应用而得到了明显改善，但还是有其不足之处。以内镜手术切除超低位直肠癌时，不但难度大且容易出现残留问题［1］。本文主要对直肠癌治疗中腹腔镜辅助下直肠外翻拖出式手术方法的使用效果进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2013年1月至2015年8月间在本院就诊的直肠癌患者78例进行分析，所有患者经病理学确诊，均可采取腹腔镜直肠癌根治手术进行治疗。随机分为对照组和治疗组各39例。治疗组年龄 39～71岁，平均（53.43± 4.56）岁；女 14例，男 25例；浸润深度，T14例，T215例，T320例；肿瘤分化程度，低4例，中14例，高 21例。对照组年龄 38～72岁，平均（53.67± 4.24）岁；女 15例，男 24例；浸润深度，T13例，T213例，T323例；肿瘤分化程度，低2例，中15例，高22例。两组患者的一般资料比较无统计学意义差异，P ＞0.05，有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者均采取全麻，患者头低脚高，取改良截石位，在脐部上方穿刺建气腹，维持1.6kpaCO2气腹。将腹腔镜置入，将两个操作孔分别置于左右下腹。以术前分析和术中观察为依据，并结合腹腔镜对肿瘤方位进行确定。对肠系膜下动静脉以超声刀进行解剖，结扎根部，将肠系膜下动静脉切除。彻底分离直肠和系膜组织，在侧韧带处理中锐性分离盆壁，需对自主神经丛做保留。

给予治疗组腹腔镜辅助下直肠外翻拖出式手术。完全游离直肠与系膜，对肛尾韧带和骶前筋膜进行离断［2］。将乙状结肠切断，操作需与肿瘤近端间隔10cm。将肛门扩张，把带肿瘤的直肠、乙状结肠外翻拖出。将齿状线、肿瘤露出，将远端直肠切除关闭，位置在肿瘤远端2cm，将直肠和肿瘤、乙状结肠切除，对外露直肠远端进行清洗，清洗用稀释碘伏。冷冻并检查有无残留，回纳直肠。进行超低位吻合手术，取小切口，位置为下腹部居中，将吻合器抵钉座置入。将引流管于骶前置入，引出于腹腔镜戳口。

给予对照组腹腔镜辅助下直肠前切除术。完全游离直肠与系膜，将直肠闭合切断，位置在离肿瘤远端3cm处，小切口，位置为下腹部居中，拖直肠到腹外，将乙状结肠切断，需与肿瘤近端至少间隔10cm，将吻合器抵钉座置入，其他与治疗组方法相同。

观察两组的手术情况，术后6个月随访，观察患者恢复情况，做组间术中出血量、手术时间、住院时长、复发率、死亡率的对比。

1.3 统计学方法 借助SPSS18.0软件分析处理研究中的数据与资料，以进行计量资料的表示，计量资料与计数资料的检验分别以t和χ2进行，P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组的手术情况对比 治疗组术中出血量、手术时间、住院时间均低于对照组（P ＜0.05），见表 1。2.2 两组的恢复情况对比 两组的死亡率均为0.00%，差异无统计学意义。治疗组的复发率较低，但两组对比，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表 2。

表1 两组的手术情况对比（）

表1 两组的手术情况对比（）

组别 术中出血量(mL)手术时间(min)住院时间(d)治疗组(n=39)111.42±7.51150.06±4.15 8.15±0.84对照组(n=39)196.63±7.79180.69±4.9514.34±0.92t 18.90 12.19 12.24P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组的恢复情况对比［n／%］

表3 两组肠道平均菌群情况比较（）

表3 两组肠道平均菌群情况比较（）

组别 双歧杆菌 乳酸杆菌 大肠杆菌 粪肠球菌对照组( =39） 5.24±0.43 4.92±0.37 6.58±0.74 9.82±0.62观察组( =39） 0.51±0.29 3.36±0.24 4.78±0.48 2.36±0.184.28 1.23 1.46 4.38P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05n n t

表4 两组肠道平均菌群情况比较（）

表4 两组肠道平均菌群情况比较（）

组别 屎肠球菌 拟杆菌 梭杆菌 梭菌对照组( =39） 6.94±0.36 9.68±0.47 9.85±0.74 7.02±0.42观察组( =39） 1.41±0.21 6.29±0.32 6.39±0.58 5.26±0.28t 4.36 1.36 1.35 1.38P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05n n

2.3 手术治疗后肠道平均菌群比较 经PCR定量分析，观察组结肠癌患者肠道粪便中双歧杆菌、乳酸杆菌、大肠杆菌、粪肠球菌、屎肠球菌、拟杆菌、梭杆菌和梭菌数量较对照组明显减少，P＜0.05，差异有统计学意义，见表3、表4。

3 讨 论

在直肠癌治疗中腹腔镜手术方法的使用不断增多，因这一手术方式造成的创伤较小，能够促使患者尽快康复，且不会对免疫功能造成较大的影响［3］。而腹腔镜的放大作用使操作者能够彻底、清楚的直视肿大淋巴结并进行清扫，并且因挤压肿瘤较轻，有效的避免了医源性癌细胞扩散的发生。外翻直肠并拖出再进行后续的操作，有助于减少种植性转移问题的出现，充分的完成肿瘤切缘，从理论上看，这一方法满足了无瘤原则的要求，有一定的安全性和可行性［4］。但在这一术式中有不同的无瘤技术要求，要求医务人员坚持无瘤原则，严格实施每一步操作，具备超强的无瘤理念。

随着微创技术的发展进步及其优点的展现，直肠肿瘤患者采用腹腔镜手术的案例越来越多，国内外对于这一方面的研究也日益增加，形成了胃肠肿瘤外科手术的一个新的研究发展领域，大量的实验证明，腹腔镜结直肠癌手术符合肿瘤根治的原则［5］。传统的开腹手术在腹腔镜下使用内镜闭合器切断远端直肠，会由于患者盆腔狭窄及超低位切除时，存在操作困难的问题［6］。而采用腹腔镜下肠系膜游离，经肛外翻拖出式手术，更轻松完成了直肠切除闭合及超低位吻合手术。克服了上述盆腔狭窄导致的手术操作难的问题，并且在可直视的情况下操作，又保证了肿瘤的切缘的情况下切断直肠而切缘无肿瘤，提高了肿瘤切除的效率［7］。

需以开腹手术探查原则为前提对组织和病变进行探查与游离，注意避免对肿瘤造成直接的挤压，切除应在布条结扎肿瘤肠管上下端后进行［8］。在外翻拖出时，为避免出现癌细胞脱落种植，不能用力推挤或过度牵拉，手术中若器械直接接触过肿瘤则禁止接触机体。需充分的将肿瘤切除，保持超过2～3cm的肿瘤远切缘，避免因切除不彻底引起复发［9］。直肠外翻拖出术式的禁忌为肿瘤下缘距肛缘大于7cm、肿瘤直径超过6cm、病变侵及子宫或膀胱患者［10］。在本研究中，以不同的手术方法治疗直肠癌，结果显示，治疗组的手术情况较好，因此，在直肠癌治疗中腹腔镜辅助下直肠外翻拖出式手术方法安全可行，适合普及使用［11］。

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