下颌骨髁状突骨折术后患者的康复功能训练※

2015-02-24王玉龙,张媛媛,范宇等

河北中医 2015年12期

关键词：康复骨折

王玉龙张媛媛范宇王庆海李娜1

(河北省沧州中西医结合医院口腔颌面外科，河北沧州061000)

【关键词】下颌骨髁状突；骨折;康复

※项目来源：2014年沧州市科学技术研究与发展指导计划(编号：141302150)

1河北省沧州市传染病医院肝病五科，河北沧州061001

下颌骨髁状突骨折临床上主要症状为咬合关系紊乱、局部疼痛及运动功能障碍，如处理不当易出现关节疾病、颞下颌关节强直等并发症。2011-01—2014-01，我们采用术后康复训练治疗下颌骨髁状突术后患者40例，并与颌间牵引治疗40例对照观察，结果如下。

1资料与方法

1.1一般资料全部80例(均为单侧)均为河北省沧州中西医结合医院口腔颌面外科住院的下颌骨髁状突骨折患者，随机分为2组。治疗组40例，男25例，女15例；年龄18~56岁，平均(34.4±2.9)岁；高位骨折(髁头骨折)10例，中位骨折(髁状突颈部骨折)14例，低位骨折(髁颈下骨折)13例，矢状骨折(骨折线贯穿髁头与髁颈下)3例。对照组40例，男27例，女13例；年龄18~56岁，平均(33.5±3.4)岁；高位骨折9例，中位骨折15例，低位骨折12例，矢状骨折4例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准所有患者均常规拍摄曲面断层片及冠状位螺旋CT扫描并进行三维重建确诊。

1.3治疗方法

1.3.1基础治疗主要为根据患者的骨折情况及特点等进行手术方案的制定，并由资深医师进行相应的手术治疗，采用翼外肌—髁状突解剖复位及微型钛板坚强内固定的手术治疗方法，并于术后给予必要的止血、抗感染、引流等方面的治疗，术后常规应用抗生素预防感染5 d，进流质饮食2周。术后第6 d，治疗组采用康复训练治疗，对照组采用颌间牵引治疗。

1.3.2治疗组术后第6 d开始张闭口功能训练及局部中频中药导入+微波照射。功能训练：在颌间牵引引导下进行系统渐进性功能训练。有颌间牵引者，在弹性牵引阶段做下颌小范围的前伸、侧方运动及开闭运动练习。使用钳式开口器进行张闭口功能运动，促进咀嚼肌群和下颌的运动，用力张口至下颌关节轻度疼痛为度，同时后牙做上下左右小范围运动。注意逐渐加大颌面肌生理训练强度，以恢复咀嚼肌群肌力和髁状突活动度。每日3次，每次3~5 min，可逐渐延长训练时间。中频中药导入治疗：采用ZM-C-Ⅱ型中频脉冲治疗仪(廊坊市天月医疗器械有限公司)，药物组成：透骨草10 g，桃仁10 g，红花6 g，赤芍药10 g，桂枝6 g，细辛3 g，当归10 g。药物研末，用温水调至糊剂状，用纱布包裹置于治疗仪电极部位，将电极贴敷于患侧颞颌关节部位，调节治疗仪电极热度为3、治疗时间为25 min、治疗强度为13，每日2次。微波照射：采用ZW-1001F多功能微波治疗机(天津市中亚医疗仪器科技开发有限公司)照射伤口区，每次15 min，每日2次。康复过程中应注意训练动作缓慢柔和，关节活动范围逐渐增大；无论主动开口锻炼还是被动锻炼，均应谨慎，防止再次骨折发生。共治疗4周。

1.3.3对照组予颌间牵引治疗。在上、下颌牙列上分别安置有挂钩的牙弓夹板，根据咬合需要复位的方向，在上、下颌牙弓夹板的挂钩上行橡皮圈牵引，使其恢复到正常的咬合关系。共治疗4周。

1.4观察指标

1.4.1治疗总优良率治疗总优良率的评估涉及患者治疗过程中所有指标的综合评估，其中以骨折、咬合等恢复良好，辅助检查骨折线、开口型、开口度等均恢复良好为优秀；骨折断端、咬合关系等基本恢复，辅助检查骨折线、开口型、开口度等均恢复尚可，但未达到较佳，仍存在一定的上下磨牙间隙为良好；骨折断端、咬合关系及辅助检查等均未达到上述标准为较差[1]。

1.4.2功能评价指标分别于治疗前、治疗4周后测量开口度：测量上下颌中线之间的垂直距离，在测量开口度的同时，测量上下颌中线之间的水平距离。

2结果

2.12组优良率比较治疗组40例，优秀12例，良好24例，较差4例，优良率90%；对照组40例，优秀8例，良好22例，较差10例，优良率75%。2组优良率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.22组治疗前后开口度比较治疗组40例，治疗前(17.9±2.0) mm，治疗后(36.9±1.9) mm；对照组40例，治疗前(18.5±1.7) mm，治疗后(22.7±2.1) mm。2组治疗后开口度均明显增加，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)；治疗组治疗后开口度明显大于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.01)。

3讨论

下颌骨髁状突是构成颞下颌关节的重要组成部分，因其特殊的解剖组织结构及特殊的颌生理功能，常是下颌骨骨折的好发部位。常因下颌骨颏部受到突然、猛烈的外力，尤其在张口状况下受伤发生骨折，且多发生于髁状突颈部。髁突骨折后，折断的髁突通常位于关节囊内，由于附着于髁突颈部的翼外肌牵拉，向前、内侧不同程度的移位。髁突移位除咀嚼肌的牵拉外，还与下颌支部位的生理挤压及外力作用的方向有关系。髁突移位后，关节窝内间隙空缺，下颌支失去了髁突的结构支撑，在受到咬肌、颞肌等咀嚼肌群牵拉向后、向上移位，下颌支较健侧变短，造成颞下颌关节生物力学负重加重，进而导致颞下颌关节生理解剖结构错乱和颌功能紊乱。

近年来，髁状突骨折的治疗逐渐向解剖复位、坚固内固定的方向发展[2]。髁状突骨折行翼外肌—髁状突解剖复位，翼外肌与髁突、关节窝、关节盘、关节囊、关节韧带组成了一个动、静平衡的统一复合体[3]。髁状突骨折行翼外肌—髁状突解剖复位固定时，辅助我科自行研制的安全稳定型髁状突骨折复位钳(已获国家实用新型专利证书，专利号：ZL 2014 2 0074613.5)固位，针对颌面部骨折微创手术入路和髁状突的生理结构特征，复位钳在现有普通帕巾钳基础上弯制而成，确保了使用的安全稳定性，避免手术过程中在定位处对骨折造成二次损伤，最大程度地降低了骨折断端劈裂的风险，取得了较好的临床疗效，已成为我科髁突骨折手术应用中重要的辅助器械。

内固定技术治疗髁状突骨折，是恢复牙颌系统解剖结构的重要保障，但张闭口功能障碍的恢复离不开康复功能训练治疗，常规功能锻炼易导致张口受限、关节强直[4]。康复功能训练不仅可改善颞下颌关节局部组织血液循环，促进外伤骨折、手术治疗创伤所致的血肿或软组织水肿的消退，且增进了骨折断端部位的愈合，以早期恢复其开闭口的正常生理活动功能。早期功能训练是髁状突骨折术后功能得以最大程度恢复的保证[5]，主要是早期、循序、系统地进行小范围的开闭、前伸和侧方运动颌功能练习，其活动范围可随时调整并逐渐加大，活动速度以均匀、缓慢及平稳为主，易被患者接受。在中期行颌面肌生理功能训练、中频中药导入、微波治疗及主被动开口功能训练等系统训练，主动和抗阻力被动功能训练可减少瘢痕组织的形成及早期软化颞颌关节部位纤维瘢痕组织[6]，促进颌面部咀嚼肌群功能继续康复。此外，术后辅助配合微波治疗等理疗方法，促进了髁状突骨折断端的血液循环和骨折部位钙化组织的形成[7]，保证了患者骨折断端形态和功能的恢复。治疗组病例经过4周的系统规范康复功能训练后，张口度基本恢复正常；以后的持续治疗主要是维持张口度、开口型及咬合关系的稳定，促进咀嚼肌力和咀嚼功能提高的锻炼等。中频治疗结合定向透药可促进血液循环，恢复麻痹筋肌的收缩、松弛，镇静兴奋的神经来解除痛症[8]。中药方中透骨草祛风除湿，舒筋活血止痛；桃仁与红花合用活血化瘀；赤芍药活血祛瘀，清热消肿；桂枝与细辛合用温通经脉，祛风散寒；当归补血活血，通经活络。微波治疗可穿透入颞颌关节部位，起到促进机体血液循环、增强新陈代谢和改善局

部营养的生物学作用，在伤口愈合中有缓解疼痛和促进水肿液吸收的作用[9]。

髁状突骨折术后进行早期、循序、系统的康复功能训练，可有效恢复颌生理功能，减少或避免张口受限、咬合关系紊乱及颞颌关节强直等并发症的发生。因此，髁状突骨折术后进行早期有效的康复功能训练可最大限度的恢复颌功能。

参考文献

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