近日节律对老年人麻醉药用量的影响



近日节律对老年人麻醉药用量的影响

黄彭,何其通,何岍妍,冯艳华*,麻海春

(吉林大学白求恩第一医院 麻醉科,吉林 长春130021)

生物节律中对人体影响最大的是近日节律,对我们的循环系统、免疫系统、凝血系统以及胃肠道和肾脏的功能都有着显著的影响[1]。近日节律对依托咪酯的镇静作用有影响,患者夜间麻醉诱导时所需依托咪酯较日间少[2]。丙泊酚、瑞芬太尼作为临床常用的镇静剂和阿片类镇痛药是否受近日节律的影响,目前临床报道较少。本研究探讨近日节律对丙泊酚的镇静效应和瑞芬太尼镇痛效应的影响。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年7月-2014年3月应用丙泊酚瑞芬太尼全凭静脉麻醉手术的老年患者200例,纳入标准：ASA I或Ⅱ级,年龄60-75岁。 BMI 18．5-24．9 kg/mz,无神经、精神类疾病及精神类药物使用史,无酗酒和吸毒史,近期无轮班或跨时区旅行,且无睡眠障碍。根据手术时间分为日间组(08：00至14:00)、夜间组(19：01至03：00)各100例

1.2麻醉方法患者入室,监测NIBP,SPO2,ECG,HR。用75%酒精脱去患者前额和双侧眉弓处皮肤的油脂,粘贴电极,测试每个电极电阻≤6 kΩ、电极间电阻差<3．5 kΩ,开始Nareotrend监测。面罩吸氧5 l/min,麻醉诱导依次静注芬太尼3 μg/kg ,顺式阿曲库铵0.15 mg/kg,咪达唑仑0.05 mg/kg ,依托咪酯0.3 mg/kg.行气管内插管,控制呼吸。诱导完成后采用丙泊酚、瑞芬太尼恒速全凭静脉维持麻醉,丙泊酚、瑞芬分别按照5 mg/kg/h 、1 μg/kg/h的起始速度输注。术中根据NTI的数值以及血压心率调节丙泊酚、瑞芬太尼的泵注速度。即当NTI数值大于46时以30 mg/h的量梯度逐步增加丙泊酚的速度,当NTI的数值低于37时则逐步降低丙泊酚的速度,根据血流动力学变化调节瑞芬太尼的速度,即当HR或者血压较基础值升高30%时,将瑞芬太尼的速度增加60 μg/h,若降低30%,将瑞芬太尼靶速度调低60 μg/h。术中HR<50次/分时,静注阿托品0．3 mg。术中肌松监测仪采用四个成串自动刺激模式进行监测(刺激间隔12秒),按照0.8 mg/kg的剂量追加顺式阿曲库。手术结束时,停止输注丙泊酚、瑞芬太尼。

1.3观察指标观察患者入室、诱导完成、手术开始和手术结束时的血压、心率、NTI,和术中使用丙泊酚、瑞芬太尼和肌松剂顺式阿曲库铵的总量。

2结果

2.1两组患者手术时间性别、年龄、体重等一般资料差异无统计学意义见表1。

表1　两组患者一般资料的比较(n=100)

组间比较均为P>0.05

2.2与日间组相比,夜间组术中丙泊酚、瑞芬太尼用量都明显减少,P<0.05差异有统计学意义见表2。

丙泊酚mg瑞芬mg顺式阿曲库铵mg日间组720±346.791.38±0.3418±3.91夜间组670±270.43*1.15±0.50*16±4.77*

与日间组相比*P<0.05

2.3两组患者MAP、HR、NTI的比较见表3。

表3　 两组患者MAP、HR、NTI的比较

两组间比较均为P>0.05

3讨论

目前,临床使用的麻醉深度监测指标主要有BIS、听觉诱发电位(AEP),NTI 以及熵(entropy)等[3]。,通过对原始脑电信号的计算获得NTS 和NTI 2 个指标,从A 级到F 级依次表示觉醒至深度麻醉、其中,A级表示清醒状态,B 级、C 级表示镇静、催眠状态,D 级、E 级表示麻醉状态,上述每个级别均对应从100 到0 中的特定数值,可定量反映脑电的连续性变化从而反映出麻醉深度的变化[3]。本次研究应用narcotrend监测麻醉深度所得到的结果更客观真实。

本研究结果表明,夜间组丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵用量明显少于日间组。可能原因为：(1)人体内褪黑素水平日间和夜间存在差异,夜间褪黑素水平明显高于日间[4]。褪黑激素是由大脑松果体分泌的一种具有生物活性的化学物质,可以通过增加脑内γ-氨基丁酸的含量而产生中枢抑制效应。(2) 丙泊酚注射后主要在肝脏进行代谢,因近日节律可影响肝血流量和肝药酶的活性导致丙泊酚镇静效应的不同[5-7]。(3)氨基丁酸是一种重要的抑制性神经递质,在异丙酚的麻醉作用中发挥了重要作用,其活性也具有昼夜差异；(4)中枢神经系统对丙泊酚等麻醉药物的敏感程度也与近日节律有关。(5)由于神经肌肉功能和神经肌肉接头处相应受体的表达情况都受近日节律的影响,故可影响到此类药物的肌肉松弛作用。此外,近日节律对褪黑素的影响也能影响到胆碱能系统的功能肌松剂的肌肉松弛作用。阿曲库铵在人体内代谢消除是通过Hofman降解和胆碱酯酶的水解，都会受人体温度的影响,而近日节律可以 影响人体核温,昼夜相差大约0．8℃,正午最高,清晨最低[8],顺式阿曲库铵静脉注射后主要分布在血浆、胆汁、尿液及其他组织中代谢。血压和肝、肾血流量均具有近日节律性,影响肌肉组织的灌注量,导致顺式阿曲库铵在神经肌肉接头处浓度发生昼夜差异。因此会对阿曲库铵的消肌松作用产生影响。综上所述,近日节律可对麻醉药的药效产生影响,表现为夜间药效强于日间。

参考文献：

[1]Panda S,Hogenesch JB,Kay SA．Circadian rhythms from flies to human[J]．Nature,2002,417(6886)：329.

[2]孔娟 ,黄科昌,王倩,等. 近日节律对靶控输注依托咪酯镇静效应的影响[J]. 临床麻醉学杂志,2014,30(01)：46.

[3]Amigoni A,Mozzo E,Brugnaro L,et al .Assessing sedation in a pediatric intensive care unit using Comfort Behavioural Scale and bispectral index:these tools are different[J].Minerva Anestesiol,2012,78(3):322.

[4]曾海波,马俊,袁世荧,等. 日间与夜间靶控输注异丙酚镇静效果的比较 [J].中华麻醉学杂志,2012,1(32):57.

[5]Furukawa T,Manabe S,Watanabe T. Sex difference in thedaily rhythm of hepatic P450 monooxygenase activities in rats is regulated by growthhormone[J]. Release,1999,161(3)：219.

[6]Martin C,Dutertre-Catella H,Radionoff M.Effect of age and photoperiodic conditions on metabolism and oxidative stress related markers at different circadian stages in rat[J]. liver and kidney,2003,73(3)：327.

[7]Kanterewicz BI,Rosenstein RE,Golombek DA,et al. Daily variations in GABA receptor function in Syrian hamster cerebral cortex[J]. Neurosci Lett,1995,200(3)：211.

[8]Heier T,Caldwell JE．Impact of hypothermia on the response to neuromuscular blocking drugs[J]．Anesthesiology,2006,104(5)：1070.

(收稿日期：2014-06-13)

文章编号：1007-4287(2015)07-1137-02

*通讯作者