心电图在急性肺动脉栓塞和急性非ST段抬高型心肌梗死鉴别诊断中应用

周　娟

(西安市第八医院 心电图室,陕西 西安710061)

心电图在急性肺动脉栓塞和急性非ST段抬高型心肌梗死鉴别诊断中应用

周娟

(西安市第八医院 心电图室,陕西 西安710061)

(ChinJLabDiagn,2015,19:0389)

急性肺动脉栓塞(APE)是临床上相对多发的心血管急症之一[1]，是由内源性或外源性血栓栓子堵塞于肺动脉及其分支导致肺循环障碍而引起的一系列临床与病理生理综合征。APE发病较急，致死率较高，其临床症状主要为胸痛、呼吸困难及晕厥等[2]。单纯根据临床症状与急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)特异性易出现误诊或漏诊，必须要借助实验室检查和心电图检查进行鉴别诊断[3]。心电图检查具有简便、迅速的优势，对急性心血管疾病尤为适用，为此，对我院收治的APE、NSTEMI患者的临床资料进行对照分析，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1资料来源

选择2008年—2013年我院收治APE患者45例为APE组,男30例，女15例，年龄49-72岁，平均(63.15±6.45)岁，其中低风险19例，中风险16例，高风险10例，所有患者均经MSCT增强扫描确诊；NSTEMI患者85例为NSTEMI组，男54例，女31例，年龄50-73岁，平均(64.26±6.78)岁，诊断符合中华医学会心血管分会编制的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[4]标准，经冠脉造影确诊至少有1支或1支以上冠状动脉狭窄>75%，ECG动态演变符合NSTEMI，CK、CK-MB含量超过正常上限值2倍。两组患者均入院6 h内行标准12导联心电图检查，并排除重度COPD、扩张型心肌病、重度肺动脉高压、Ⅲ级以上心力衰竭等内科慢性疾病。两组患者性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2心电图检查

选择十二导联ECG，按照导联放置规范安置导联，根据心电向量投影原理，心脏ST心电图导联定位记录如下： V1-V3为前间壁；V1-V4为前壁；V1-V5、I、aVL为广泛前壁；I、aVL、V4-V 6为左侧壁；V7、V9为后壁；Ⅱ，Ⅲ，aVF为下壁；V3R、V5R为右心室；Ⅱ，Ⅲ，aVF、V4-V6为下侧壁。评价标准[5]：Ⅰ、Ⅱ标准导联、aVF导联和V4-V6导联QRS波群向上，aVR 导联QRS波群向下，为正常窦性心率；ST段下移>0.05 mV 为ST段下移，T波波峰向下为倒置；V1导联QRS波群时间≥0.12 s，呈rsR’型或M型为右束支传导阻滞(RBBB)；Ⅰ导联S波深度>0.15 mV，Ⅲ导联T波倒置且Q波深度>0.15 mV为SⅠQⅡTⅢ症。

1.3观察指标

(1)两组患者临床资料；(2)两组患者ECG异常情况；(3)ECG异常表现Logistic回归分析情况；(4)ECG异常程度对APE低、中、高风险的预测情况。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组患者临床资料比较

APE组有冠心病史者为35.56%，胸痛发生率为51.11%，低于NSTEMI组的76.47%和89.41%，而呼吸困难发生率为95.56%，高于NSTEMI组的83.53%，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者性别、年龄及晕厥发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组患者临床资料比较

2.2两组患者心电图异常情况比较

APE组患者V1-V3导联ST段压低、V1-V3导联T波倒置发生率为51.11%和46.67%，高于NSTEMI组的20.00%和23.53%，差异有统计学意义(P<0.05)；NSTEMI组患者V4-V6导联T波倒置并ST段压低发生率为30.59%，明显高于APE组的15.56%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　两组患者心电图异常情况发生率比较[n(%)]

2.3ECG异常表现Logistic回归分析

Logistic回归分析证实，V1-V3导联ST段压低及其T波倒置是APE的重要预测因子；V4-V6导联T波倒置并ST段压低是APE 和NSTEMI的重要预测因子，见表3。

2.4ECG异常程度对APE低、中、高风险的预测情况

APE低、中、高风险患者间比较，SⅠQⅡTⅢ症差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3　ECG异常表现Logistic回归分析

表4　ECG异常程度对APE低、中、高风险的预测情况 (n)

3讨论

APE是临床常见的危急症之一，具有较高的致死率，预后多不良，早期诊断、采取积极的溶栓和对症治疗是提高存活率的关键[6]，其临床症状以剧烈胸痛、呼吸困难、晕厥、发热和咯血最为常见，与急性心肌梗死(AMI)极为相似，单凭临床症状难以与AMI鉴别。STEMI患者能够通过ECG的ST-T改变来区别两种疾病，但是NSTEMI不出现ST段抬高，ECG表现与APE较为相似，临床诊断存在一定的困难，需要通过观察其他ECG表现而发现鉴别诊断的依据[7]。

国外研究报道[8-10]，APE的心电图变化主要有以下特征：RBBB、电轴右偏、顺钟向转位以及SⅠQⅡTⅢ症等，这些特征在APE中具有一定的发生率，对与其他心脏疾病的鉴别具有一定的帮助，但NSTEMI患者ECG也可表现为RBBB和SⅠQⅡTⅢ症。本研究证实，APE和NSTEMI患者RBBB、SⅠQⅡTⅢ症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。周林海等[11]研究认为，标准导联与胸导联ST段压低与T波倒置是APE患者最常见的心电图表现，与NSTEMI所发生导联范围差异有统计学意义(P<0.05)。本研究发现，APE患者V1-V3导联ST段压低、V1-V3导联T波倒置发生率高于NSTEMI患者，NSTEMI患者V4-V6导联T波倒置并ST段压低发生率明显高于APE患者，且差异有统计学意义(P<0.05)，同时，Logistic回归分析证实，V1-V3导联ST段压低及其T波倒置是APE的重要预测因子；V4-V6导联T波倒置并ST段压低是APE 和NSTEMI的重要预测因子，充分说明APE与NSTEMI的ST-T异常表现在所发生的导联有区别，是鉴别两者的关键指标。

对ECG异常程度预测APE风险的研究发现，只有SⅠQⅡTⅢ症在APE高、中、低不同程度风险分层中差异具有统计学意义(P<0.05)，其余指标在分层间差异无统计学意义(P>0.05)。同时值得指出的是，SⅠQⅡTⅢ症发生率较低，仅为20%，说明ECG尚不足以用来预测APE的风险。

综上所述，APE是临床上诊断较为困难的一种疾病，可以通过分析ECG的ST-T异常表现情况与NSTEMI进行鉴别。但需要指出的是，ECG并非诊断APE的金标准，仍有35%左右的患者心电图缺乏特异性[12]，需要我们在临床工作中借助实验室检查及影像学检查进行综合分析后做出诊断。

参考文献：

[1]李凤,李来传,史有奎,等.C-反应蛋白、D-二聚体及肌钙蛋白在诊断急性心血管病中的应用[J].辽宁医学院学报,2013,34(6):23.

[2]熊君,黄鹤,陈喜兰,等.急性肺栓塞后肺梗死的多因素分析及CTA表现[J].武汉大学学报：医学版,2013,34(3):429.

[3]李守凯,张爱萍,段玉柱,等.非ST段抬高型心肌梗死与ST段抬高型心肌梗死的临床特征[J].中国老年学杂志,2012,32(21):4783.

[4]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南(摘登)[J].新医学,2006,37(1):46.

[5]Pasha SM,Klok FA,Snoep JD,et al.Safety of excludiug at:ute pulmonary embolism based on an unlikely clinical Probability by the Wells rule and normal D-dimer concentration:A recta analysis[J].Thromb Res,2010,125(2):123.

[6]Kabrhel C,Courtney M,Carlos A.Camargo el al.Factors Associated With Positive D-dimer Results in Patients Evaluated for Puhnonary Embolism[J].Acade Emerg Med,2010,17(5):589.

[7]Taira T,Taira RR,Carmen M,et al.Risk of venous thromboembolism in palienls with borderline quantitative D-climer levels[J].Am J Emerg Med,2010,28(4):450.

[8]Pieralli F,Olivotto l,Vanni S,et al.Usefulness of bedside testing for brain nitriuretic peptide to identify right ventricular dysfunction and outcome in normotensive patients with acute pulmonary embolism [J].Am J Cardiol,2006,97(13):1386.

[9]Konstantin Nikolaou,Sven Thieme,Wieland Sommer,et al.Diagnosing Pulmonary Embolism New Computed Tomography Applications[J].J Thorac Imaging,2010,25(2):151.

[10]Farrell C,Jones M,Girvin F,et al.Unsuspected pulmonary embolism identified using multidetector computed tomography in hospital outpatients[J].Clin Radiol,2010,65(1):1.

[11]周林海,梁碧荣,张怀勤,等.心电图对急性肺动脉栓塞和急性非ST段抬高型心肌梗死鉴别诊断的价值[J].第二军医大学学报,2012,33(1):58.

[12]Alonso Martinez JL,Sanchez FJ,Echezarreta MA.Delay and misdiagnosis in submassive and non-massive acute pulmonary embolism[J].Enr J Intern Med,2010,21(4):278.

摘要：目的探讨心电图在急性肺动脉栓塞(APE)与急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)鉴别诊断中应用价值。 方法 选择2008年—2013年我院收治的APE患者45例为APE组，NSTEMI患者85例为NSTEMI组，于入院6 h内行标准12导联心电图检查，分析比较两组患者心电图变化的差异。结果(1)APE组V1-V3导联ST段压低、V1-V3导联T波倒置发生率为51.11%、46.67%，高于NSTEMI组的20.00%、23.53%，差异有统计学意义(P<0.05)，NSTEMI组V4-V6导联T波倒置并ST段压低发生率为30.59%，显著高于APE组的15.56%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。(2) Logistic回归分析证实，V1-V3导联ST段压低及其T波倒置是APE的重要预测因子；V4-V6导联T波倒置并ST段压低是APE 和NSTEMI的重要预测因子。(3)APE低、中、高风险患者间比较，SⅠQⅡTⅢ症差异有统计学意义(P<0.05)。结论 V1-V3导联ST段压低与Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1-V3导联T波倒置需高度怀疑APE的可能，而V4-V6导联T波倒置、V4-V6导联T波倒置并ST段压低发生NSTEMI的可能性较高。

关键词：心电图；急性肺动脉栓塞；急性非ST段抬高型心肌梗死；鉴别诊断

Application of electrocardiogram in diagnosis of acute pulmonary embolism and non ST segment elevation acute myocardial infarctionZHOUJuan.(Electrocardiographicroom,theEighthHospitalofXi'an,Xi’an710061,China)

Abstract:ObjectiveTo study the application of electrocardiogram in diagnosis of acute pulmonary embolism (APE) and non ST segment elevation acute myocardial infarction (NSTEMI).MethodsClinical data of 130 cases of patients with APE and NSTEMI from 2008 to 2013 in our hospital were retrospective analyzed,including 45 cases of APE patients,85 cases of NSTEMI patients,analyzed and comparerd the difference of electrocardiogram between two groups.Results①The incidence rate of V1-V3 lead ST segment depression and V1-V3 T wave inversion in APE group were 51.11%,46.67%,higher than 20%,23.53% of the NSTEMI group,there was significant difference between two groups(P<0.05),the occurrence rate of V4-V6 T wave inversion combined with ST segment depression in NSTEMI group was 30.59%,significantly higher than 15.56% in the APE group,there was significant difference between two groups (P<0.05); ②The Logistic regression analysis confirmed that the V1-V3 lead ST segment depression,T wave inversion and V4-V6 lead T wave inversion combined with ST segment low pressure was an important predictor of APE,NSTEMI;③The difference of SⅠQⅡTⅢsyndrome among the low,medium,high risk of APE was statistically significant (P<0.05).ConclusionV1-V3 lead ST segment depression and II,III,aVF as well as V1-V3 lead T wave inversion should be highly suspected of APE,while the V4-V6 lead T wave inversion and V4-V6 lead T wave inversion combined with ST segment depression are higher possibility of NSTEMI.

Key words:electrocardiogram;acute pulmonary embolism;acute non ST segment elevation myocardial infarction;differential diagnosis

收稿日期：(2014-02-20)

作者简介：周娟(1978-)，女，本科学历，主治医师，从事传染性疾病对心脏的损害及其心电图表现方面的研究。

文献标识码：A

中图分类号：R540.4+1

文章编号：1007-4287(2015)03-0389-04